黃 潔，周 蜜

(九江市第三人民醫(yī)院檢驗科，江西 九江 332000)

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)是分枝桿菌屬內(nèi)除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(MTB)與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，現(xiàn)已知的可以導(dǎo)致人類疾病的NTM達(dá)120多種，人類主要以鳥-胞內(nèi)分枝桿菌(MAC)、胞內(nèi)分枝桿菌(MIN)、戈登分枝桿菌(MGO)、龜分枝桿菌膿腫亞腫(MAB)感染為主，這些病原體通過呼吸道、黏膜等途徑感染人類，引起以肺部感染為主的非結(jié)核分枝桿菌病[1]。NTM對于免疫力低下的人群普遍易感，因此是AIDS機(jī)會感染的常見感染疾病之一，AIDS合并NTM感染的患者臨床表現(xiàn)多為反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、淋巴結(jié)腫大，由于NTM與MTB在臨床上表現(xiàn)相似，難以辨別，隨著分子生物學(xué)芯片技術(shù)的快速發(fā)展，基因芯片技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法，可以快速準(zhǔn)確地對疑似非分枝桿菌感染的患者進(jìn)行菌種鑒定及耐藥分析，為臨床的診斷及合理用藥提供指導(dǎo)意見[2]。本研究回顧性分析57例確診為AIDS合并分枝桿菌感染患者的臨床資料，探討AIDS合并NTM感染患者的臨床特征、菌株分布及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市第三人民醫(yī)院2017—2020年確診為AIDS合并分枝桿菌感染的住院患者57例，診斷符合《艾滋病診療指南第三版(2015版)》[3]和《非結(jié)核分枝桿菌診斷與治療的專家共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男47例，女10例，平均年齡(48.72±15.52)歲；AIDS合并NTM 22例(NTM組),AIDS合并MTB 35例(MTB組)。NTM組，男16例，女6例，年齡(38.82±15.38)歲；MTB組男28例，女7例，年齡(43.63±11.19)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

1.2 檢測方法

57例患者均在本院進(jìn)行HIV-AB(ELISA)初篩，后送入九江市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確診實驗。所有患者的痰、胸腹水、灌洗液等均進(jìn)行基因芯片菌種鑒定及耐藥檢測，菌型鑒定及耐藥檢測按照結(jié)核病診斷實驗室檢測規(guī)程[4]進(jìn)行。采用ETC811 PCR擴(kuò)增儀、電水浴箱、分子雜交儀，應(yīng)用PCR-反向點雜交檢測NTM并進(jìn)行菌種鑒定，分枝桿菌菌種鑒定基因檢測試劑為亞能生物技術(shù)有限公司原裝試劑。

1.3 觀察項目

分析AIDS合并NTM患者的臨床特征，比較2組血CD4+T淋巴細(xì)胞、血紅蛋白(HGB)水平和對一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIDS合并NTM的臨床特征

22例AIDS合并NTM感染患者菌種類型均通過基因芯片菌種鑒定法獲得，以男性患者為主，共16例，占72.7%，AIDS以性傳播為主占66.51%。22例病例共鑒定5種NTM，分別是胞內(nèi)分枝桿菌10例占50%，戈登分枝桿菌6例占27.2%，蟾蜍分枝桿菌3例占13.6%，龜分枝桿菌膿腫亞種2例占9.1%，膿腫分枝桿菌1例占4.5%。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、多處淺表淋巴結(jié)腫大等。感染部位：肺部14例，胸膜3例，腸道2例，淋巴結(jié)2例，骨關(guān)節(jié)1例，其中12例患者有多個部位受累。影像學(xué)表現(xiàn)：4例NTM患者肺部無明顯癥狀；13例患者肺部為播散型結(jié)節(jié)影及索條影，無空洞性病變，無胸腔積液；5例患者肺部出現(xiàn)粟粒性病變與MTB肺病影像特征相似，難以鑒別診斷。

2.2 2組血CD4+T淋巴細(xì)胞、HGB比較

2組患者血CD4+T淋巴細(xì)胞、HGB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組血CD4+T淋巴細(xì)胞、HGB比較

2.3 2組菌株對4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥率比較

NTM組的耐藥率由高至低分別是鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇，MTB組的耐藥率由高至低分別是利福平、鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇。與MTB組相比,NTM組對一線抗結(jié)核藥物的耐藥率明顯升高,除乙胺丁醇外,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組菌株對4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥率比較

3 討論

近年來,我國NTM感染患者數(shù)量呈逐年上升趨勢,這可能與肺結(jié)核高流行情況和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及NTM的感染率增加有關(guān)。由于免疫功能低下的患者是NTM的易感人群，約1/3的AIDS患者容易繼發(fā)NTM感染，尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低于50個·μL-1的患者較為常見[5]。NTM合并AIDS和MTB合并AIDS患者的臨床癥狀缺乏一定的特異性。常規(guī)抗酸染色和結(jié)核斑點實驗不易區(qū)分NTM和MTB。雖然傳統(tǒng)培養(yǎng)方法可以鑒別但是耗時長，容易導(dǎo)致患者錯過最佳治療時間?；蛐酒夹g(shù)作為新型的菌種鑒定方法，能夠快速、精準(zhǔn)對分枝桿菌的菌種進(jìn)行鑒定及耐藥基因分析，因此可以對AIDS合并NTM患者做出早期診斷，為AIDS患者啟動抗病毒治療爭取最佳治療時間[6]。

NTM包括150多種分枝桿菌,AIDS患者感染概率最高的是細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體,其次為快速生長的偶然分枝桿菌和烏龜結(jié)核桿菌肺病；NTM的肺部感染是AIDS患者最常見的臨床表現(xiàn)類型，并且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[7]。本研究22例AIDS合并NTM感染患者中，以胞內(nèi)分枝桿菌感染為主，臨床表現(xiàn)以肺部感染NTM為主，與王芳等[8]報道北京地區(qū)的AIDS合并NTM感染的菌種分布情況相似。鄧曉軍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，AIDS患者中NTM感染與CD4+有明顯的相關(guān)性，NTM在AIDS患者中的檢出率隨著CD4+水平下降而明顯上升，NTM陽性的感染者CD4+水平明顯低于總篩查人群的平均水平。由于NTM病的臨床表現(xiàn)和影像特征與MTB相似，在AIDS患者中,如果CD4+持續(xù)下降,結(jié)核癥狀相似但抗結(jié)核藥物治療無效,可以考慮合并NTM感染的AIDS。本研究通過對比分析AIDS合并NTM感染和AIDS合并MTB感染,發(fā)現(xiàn)CD4+水平差異不顯著,可能是由于AIDS合并NTM感染患者已開始進(jìn)行抗病毒治療或納入研究的患者較少不足以形成統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究中，與MTB組相比,NTM組對一線抗結(jié)核藥物的耐藥率明顯升高,除乙胺丁醇外,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與柳州地區(qū)[10]和廣州地區(qū)[11]AIDS合并MTB耐藥分析的結(jié)果一致，說明標(biāo)準(zhǔn)化的一線抗結(jié)核治療方案對AIDS合并MTB/NTM的雙重感染至關(guān)重要。因此,AIDS合并NTM的患者在藥物選擇上有一定難度，這可能與既往使用抗結(jié)核藥物治療產(chǎn)生多重耐結(jié)核藥的主要危險因素有關(guān)[12]。