胡春燕，曹改杰

(鶴壁市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鶴壁 458030)

顱腦損傷是直接或間接暴力作用于頭部引起的顱腦組織損傷，因大腦內(nèi)神經(jīng)元豐富，容易引發(fā)吞咽障礙，出現(xiàn)進食困難、嗆咳等，嚴重影響預(yù)后[1]。如何改善顱腦損傷患者吞咽功能成為當(dāng)前研究熱點。臨床除予以康復(fù)訓(xùn)練外，多借助神經(jīng)肌肉電刺激的低頻脈沖電流，作用于外周神經(jīng)，誘發(fā)癱瘓肌肉收縮，進而重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，改善吞咽障礙。而該疾病發(fā)生受多種因素影響，僅借助電流刺激，無法有效改善炎癥水平，進而致吞咽功能改善緩慢[2]。中醫(yī)認為其為“舌暗”“喉痹”范疇，本病為本虛標(biāo)實之證，顱腦損傷后竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，致經(jīng)絡(luò)失用，而引發(fā)吞咽障礙，故治療應(yīng)以醒腦開竅、利竅通絡(luò)為主。醒腦開竅針法采用針灸針針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝等穴位，以促進相應(yīng)部位神經(jīng)沖動釋放，其用于顱腦損傷伴吞咽障礙患者的臨床價值值得探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2019年12月鶴壁市人民醫(yī)院收治的顱腦損傷伴吞咽障礙患者106例，按照簡單隨機化法分為對照組和觀察組，每組53例。對照組男30例，女23例；年齡40～60歲，平均(53.36±2.20)歲；病程1～3個月，平均(2.02±0.58)個月；顱腦損傷病因：腦梗死25例，腦出血13例，其他15例。觀察組男28例，女25例；年齡40～65歲，平均(54.01±2.26)歲；病程1～4個月，平均(2.10±0.65)個月；顱腦損傷病因：腦梗死24例，腦出血15例，其他14例。2組患者的性別、年齡及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準

納入標(biāo)準：1)符合《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復(fù)專家共識》中[3]關(guān)于顱腦損傷診斷標(biāo)準，經(jīng)頭顱CT確診且合并吞咽障礙；2)顱腦損傷處于恢復(fù)期且生命體征平穩(wěn)；3)年齡40～65歲。排除標(biāo)準：1)合并顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；2)顱內(nèi)金屬植入物；3)嚴重認知功能障礙；4)脫落病例。

1.3 治療方法

2組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練、口部運動、咀嚼肌和吞咽反射訓(xùn)練等，30 min·次-1，連續(xù)治療8周。對照組給予神經(jīng)肌肉電刺激：采用經(jīng)皮電刺激治療儀(型號：KD-2A)在甲狀軟骨部皮膚表面分別放置電極片，設(shè)置波幅：5～25 mA,20 min·次-1，2次·d-1，連續(xù)治療8周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針法：取無菌針灸針(0.3 mm×40 mm)針刺水溝，沿鼻中隔方向斜刺進針10 mm后行雀啄瀉法1 min；然后取內(nèi)關(guān)穴、廉泉穴、三陰交穴分別進針20、40、20 mm；最后取完骨、風(fēng)池、翳風(fēng)穴向喉結(jié)方向進針70 mm，得氣后留針30 min。1次·d-1，連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組治療前后吞咽功能、表面肌電圖(sEMG)、炎性因子水平及神經(jīng)功能的變化情況。1)吞咽功能：采用吞咽功能評估量表(GUSS，總分19分，分值越高吞咽功能越好)和洼田飲水試驗(WST，總分5分，分值越低吞咽功能好)進行評價。2)表面肌電圖：使用Flex comp系統(tǒng)采集圖像檢查采用吞咽過程及sEMG波幅情況。3)炎性因子：抽取靜脈血2 mL，使用全自動生化儀(型號：邁瑞2800)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測量C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和白細胞介素-6(IL-6)水平。4)神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS，總分42分，分值越低神經(jīng)功能越好)進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能

2組治療后GUSS評分較治療前顯著升高，WST評分較治療前顯著降低，且觀察組變化程度較對照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

2.2 表面肌電圖與吞咽時間

2組治療后sEMG最大波幅值較治療前顯著升高，吞咽時間較治療前顯著降低，且觀察組變化程度較對照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表1 2組治療前后吞咽功能比較 分

表2 2組治療前后表面肌電圖與吞咽時間比較

2.3 炎癥因子

2組治療后hs-CRP水平、IL-6水平均較治療前顯著降低，且觀察組降低程度較對照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.4 神經(jīng)功能

2組治療后NIHSS評分較治療前顯著降低，且觀察組降低程度較對照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表4 2組治療前后NIHSS評分比較分

3 討論

吞咽障礙是由于大腦神經(jīng)傳導(dǎo)障礙進而引起支配舌、咽、喉等部位運動功能障礙，其作為顱腦損傷的常見并發(fā)癥，引起的吞咽嗆咳、進食困難等癥狀嚴重影響患者生活質(zhì)量[4]。臨床針對該疾病主要予以吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，以增加吞咽肌群協(xié)調(diào)性，與此同時通過電流刺激外周神經(jīng)，確保外周神經(jīng)去極化，激活失活的神經(jīng)突觸，興奮大腦高級神經(jīng)突觸，恢復(fù)正常吞咽反射弧，以改善吞咽功能[5]。但吞咽功能由多種神經(jīng)參與，僅通過神經(jīng)肌電刺激改善緩慢[6]。中醫(yī)認為該疾病病位在舌、咽及腦，系肝陽、痰濁、瘀血等蒙蔽清竅所致，故醒腦開竅、利竅通絡(luò)為治療關(guān)鍵。

醒腦開竅針法內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、患側(cè)三陰交以及水溝為主穴，其中針刺內(nèi)關(guān)可達養(yǎng)心安神，疏通氣血之功效；針刺水溝開竅啟閉，三陰交補腦益髓；廉泉位于舌體根部，針刺該穴位可開竅除痰、調(diào)節(jié)陰陽；風(fēng)池、完骨為足少陽膽經(jīng)，針刺可達清熱祛風(fēng)、豁痰利咽之效；翳風(fēng)為足少陽經(jīng)交會穴，針刺可達散風(fēng)瀉熱之功；諸穴共奏滋養(yǎng)腦髓，利竅通絡(luò)之功。同時針刺能通過效應(yīng)感受器將興奮刺激信號傳導(dǎo)，激活休眠狀態(tài)下神經(jīng)元突觸，重建反射弧且能增加大腦血流量，促進吞咽相關(guān)肌群血流循環(huán)。另外，與神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合啟動支配吞咽功能的損傷的神經(jīng)細胞信號通路傳導(dǎo)，促進正常神經(jīng)支配作用恢復(fù)，以改善吞咽功能。

GUSS和WST量表為評價吞咽功能量表，sEMG最大波幅值和吞咽時間為吞咽過程中肌電情況，均可用于評價患者吞咽功能。本研究中，觀察組治療后GUSS評分較對照組高，WST評分較對照組低；sEMG最大波幅值較對照組高，吞咽時間較對照組短(P<0.001)，表明醒腦開竅針法可改善顱腦損傷伴吞咽障礙患者吞咽功能。水溝為督脈，督脈入絡(luò)腦，總督全身之陽，而腦為“真氣之所聚”，針刺該穴位可開竅啟閉；三陰交為經(jīng)脈氣相交匯處，針刺該穴位可補腦益髓；廉泉位于舌體根部，針刺該穴位可刺激舌肌運動，興奮激活損傷舌咽、舌下神經(jīng)，將刺激信號向大腦皮層傳入，以修復(fù)損傷腦干束[7]，恢復(fù)對舌、咽、喉的調(diào)節(jié)功能，同時與神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合協(xié)調(diào)刺激局部神經(jīng)-肌肉組織，改善吞咽功能。

hs-CRP、IL-6為參與顱腦損傷的重要炎癥細胞因子，其對顱腦損傷伴吞咽障礙發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本研究中，觀察組治療后hs-CRP、IL-6均較對照組低(P<0.001)，表明醒腦開竅針法可改善顱腦損傷伴吞咽障礙患者炎癥水平。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)腧穴，針刺該穴位能通過經(jīng)絡(luò)的調(diào)整作用，改善腦部血流循環(huán)，同時與完骨穴配伍能強化調(diào)節(jié)對椎-基底動脈血運，促進腦組織電生理活動，增強細胞抗氧化功能，減輕炎癥水平。

NIHSS為評價神經(jīng)功能恢復(fù)情況的重要指標(biāo)。本研究中，觀察組治療后NIHSS評分較對照組低(P<0.001)，表明醒腦開竅針法可促進顱腦損傷伴吞咽障礙患者神經(jīng)功能恢復(fù)。針刺內(nèi)關(guān)可抑制神經(jīng)元凋亡，重塑缺血區(qū)神經(jīng)元，以調(diào)節(jié)腦血管功能，提高腦區(qū)血氧供應(yīng)，改善血流循環(huán)；針刺水溝能促進病灶周圍側(cè)支循環(huán)建立，對腦血管機能及能量代謝進行有效調(diào)節(jié)，進而利于保護腦循環(huán)功能，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。同時針刺能對受損腦組織進行正向調(diào)控，誘導(dǎo)神經(jīng)細胞增殖和分化，以改善神經(jīng)功能。