郭 麗，黃嘉欣

(廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院綜合內(nèi)科，廣州 510160)

糖尿病為老年人常見的慢性疾病，據(jù)調(diào)查[1]，60歲以上的老年人患糖尿病的概率在20%以上。糖尿病作為全身代謝性疾病，可以造成血管、神經(jīng)、消化等各個系統(tǒng)的并發(fā)癥。在消化系統(tǒng)方面，便秘是老年糖尿病患者較為常見的胃腸道癥狀之一，主要表現(xiàn)為排便減少、大便干燥、排便困難，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，與糖尿病自主神經(jīng)病變，腸道運動功能異常，運動減慢，排空延遲，進(jìn)食后不能刺激神經(jīng)體液系統(tǒng)，信號傳遞異常，不能誘發(fā)胃-結(jié)腸反射，從而導(dǎo)致便秘。長期便秘不僅可引起腹痛、腹脹、痔瘡、肛裂等不適，還可影響血管、神經(jīng)、心、腦、腎臟等其他系統(tǒng)疾病，如誘發(fā)血壓升高、心力衰竭等。同時，便秘癥狀亦對老年人的生活質(zhì)量存在著較大的影響，可能會帶來社交障礙、焦慮抑郁的情緒等等。王秋梅等[2]的研究表明，老年人的便秘與其衰弱存在緊密的聯(lián)系，因此解決老年人的便秘癥狀有非常重要的臨床意義。

但是，當(dāng)前老年患者及醫(yī)護(hù)人員，對于便秘的認(rèn)識均存在相當(dāng)?shù)牟蛔悖Ｊ褂幂祯惖却碳ば詾a藥，如大黃、番瀉葉等，從而導(dǎo)致結(jié)腸黑變病。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面，主要使用各種瀉藥、促進(jìn)胃腸動力藥，僅能緩解癥狀，但不能保證長期療效。我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥，在治療慢性病方面，有著明顯優(yōu)勢，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以辨證論治為本，不僅能緩解患者便秘之癥狀，亦能調(diào)整患者體質(zhì)偏頗，起到“標(biāo)本兼治”之功?；诖耍狙芯刻接懽詳M消渴通便顆粒治療老年糖尿病便秘患者的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年1—10月廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的老年糖尿病便秘患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組30例。治療組男16例，女14例；年齡65～83歲，平均(75.50±5.10)歲；糖尿病病程(14.70±4.93)年；糖化血紅蛋白(6.96±0.25)%。對照組男17例，女13例；年齡65～84歲，平均(75.45±5.15)歲；糖尿病病程(17.47±8.38)年；糖化血紅蛋白(6.92±2.45)%。2組患者的年齡、性別及糖尿病病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：1)有糖尿病癥狀，任何時間靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol·L-1；2)空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0 mmol·L-1；3)在口服葡萄糖耐量試驗服75 g葡萄糖后，2 h靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol·L-1。以上3項標(biāo)準(zhǔn)中，只要有1項達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)并在隨后的1 d再選擇上述3項中的任何一項重復(fù)檢查也符合標(biāo)準(zhǔn)者，即可確診。

便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：排除任何藥物、器質(zhì)性因素及其他原因?qū)е碌谋忝厍曳弦韵?個條件即可確診。1)必須包括下列2項及以上者:①至少25%的排便感到費力；②至少25%的排便為干球糞或硬糞;③至少25%的排便有不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感;⑤至少25%的排便需手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持);⑥每周排便少于3次。2)不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。3)不符合腸易激綜合征(IBS)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60～<85歲；③治療開始前1周內(nèi)未服用任何藥物輔助排便者；④患者依從性好，研究過程中能服從安排者；⑤自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不能按時服藥，不能配合研究過程者；②對本研究中相關(guān)的所有藥物不耐受或者過敏者；③伴有嚴(yán)重疾病(如惡性腫瘤、心肌梗塞、中風(fēng)、重癥感染、嚴(yán)重精神病等)；④X線、CT、B超、胃腸鏡等檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重消化道器質(zhì)性病變者；⑤糞便潛血試驗陽性者；⑥2周內(nèi)服用通便或者促進(jìn)胃腸動力藥物者。3)脫落、終止標(biāo)準(zhǔn)：①用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)者；②未能服從本研究安排者或者中途退出研究者；③中途因病情必須服用可能影響排便的藥物者。

1.4 治療方法

2組均給予糖尿病常規(guī)治療，包括糖尿病飲食控制、運動療法、規(guī)范使用降糖藥和(或)胰島素治療。同時進(jìn)行健康宣教，在飲食中增加纖維素和水分的攝入，每日攝入膳食纖維25～35 g，每日飲水1.5～2.0 L；指導(dǎo)患者養(yǎng)成清晨、餐后2 h嘗試排便的習(xí)慣，并在排便中排除外界因素的干擾。

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予枸櫞酸莫沙必利片(亞寶藥業(yè))口服，每次5 mg，每日3次。治療1個月為1個療程。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予自擬消渴通便顆粒(廣東一方制藥有限公司研制的中藥配方顆粒)口服，每日1劑，分2次口服。藥物組成：生地10 g、玄參10 g、麥冬10 g、枳實10 g、白術(shù)30 g、太子參15 g、檳榔10 g、大腹皮10 g、厚樸10 g、桃仁10 g。治療1個月為1個療程。

1.5 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

比較2組臨床療效、便秘癥狀評分、生存質(zhì)量評分、首次排便時間。1)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：痊愈為臨床癥狀消失，排便恢復(fù)正常；顯效為便秘改善，排便間隔接近正常，或便干而排便間隔72 h內(nèi)；有效為排便間隔時間縮短1 d，或便干改善；無效為癥狀無改善甚至加重。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)便秘癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：主要包括排便困難、糞便性狀、排便時間、下墜不盡感、腹脹、排便頻率6個條目，每個條目按程度計0～4分，分值越高，便秘程度越高。3)生存質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)[8]：采用便秘患者生存質(zhì)量量表(PAC-QOL)進(jìn)行評價,包括軀體不適、社會心理不適、擔(dān)心和焦慮、滿意度4個條目，每個條目按程度計0～4分，分值越高，生存質(zhì)量越差。4)首次排便時間：記錄從接受治療后到第1次排便的時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 便秘癥狀評分比較

2組治療前排便困難、糞便性狀、排便時間、下墜不盡感、排便頻率、腹脹評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后便秘癥狀上述各條目評分均較治療前顯著降低，且觀察組降低較對照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后便秘癥狀評分比較 分

2.2 生存質(zhì)量評分比較

2組治療前軀體不適、社會心理不適、擔(dān)心和焦慮、滿意度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后生存質(zhì)量上述各條目評分均較治療前顯著降低，且觀察組降低較對照組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后生存質(zhì)量評分比較 分

2.3 首次排便時間比較

觀察組治療后首次排便時間為(1.8±0.7)d，對照組為(2.2±0.8)d，觀察組較對照組顯著縮短(P<0.05)。

2.4 臨床療效比較

觀察組治療總有效率為100.0%，對照組為86.7%，觀察組較對照組顯著增加(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例

3 討論

隨著老齡化社會的到來，老年人醫(yī)療在臨床服務(wù)中占有越來越高的比例，老年人基礎(chǔ)疾病多，糖尿病的患病率高達(dá)20%以上，糖尿病的并發(fā)癥眾多，在消化系統(tǒng)方面，便秘為最常見的癥狀之一。在我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，便秘是指大便秘結(jié)不通，排便時間延長或欲大便，而艱澀不暢的一種病證。

在我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)當(dāng)中，對于便秘的辨證，以虛實為綱，分熱積、寒積、氣滯、血虛、陰虛、陽虛。老年人隨著年齡的增大，臟腑功能逐漸衰退，陰、陽、氣、血均不足，總屬虛秘，而消渴病多為“氣陰虧虛”，后期“夾痰夾瘀”，因而臨床老年糖尿病患者，以“氣陰兩虛、氣滯腸燥、夾痰夾瘀”為主要證型。依據(jù)此特點，筆者自擬消渴通便方，并采用中藥顆粒劑型，治療老年糖尿病患者便秘。此方以“增液湯”為基礎(chǔ)方，玄參性味苦、寒、咸，如肺、胃、腎經(jīng)，性涼而多液，善于滋陰，兼有補性；生地性味甘、苦、寒，歸心、肝、腎經(jīng)，質(zhì)潤多汁，養(yǎng)陰生津，有通便之效；麥冬性味甘、微苦、微寒，歸脾、胃、心經(jīng)，益胃生津，兼能潤腸。玄參、生地、麥冬三藥搭配，即為增液湯，三藥搭配以養(yǎng)陰生津、增水行舟，而有通便之功效。老年患者常氣血陰陽均不足，除陰虛外，常有氣虛而推動無力，脾虛而升降、運化失常，因此本方在“增液湯”基礎(chǔ)上，加減使用。其中黃芪，性味甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，為補益脾氣之良藥；白術(shù)性味苦、甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，炒用有補氣健脾，燥濕利水之功，近年來臨床觀察到重用生白術(shù)有運脾潤燥通便之功效，用量宜大。黃芪、生白術(shù)二藥聯(lián)用，則補脾益氣，清氣上升，濁氣下降，脾氣健運，大腸傳導(dǎo)有常，而起通便之功。方中選用枳實，其性味苦、辛、微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，能破氣消積、化痰除痞，其行氣之力較猛烈，能開導(dǎo)堅結(jié)；厚樸性味苦、辛、溫，入脾、胃、肺、大腸經(jīng)，擅長疏利氣機(jī)，為行氣消滿除脹之要藥，而治療腹脹、積食之證，配伍后可通便導(dǎo)滯。方中枳實、厚樸相須為用，蕩滌腸道之宿便。但枳實、厚樸二藥，作用較強(qiáng)，亦稱破氣，應(yīng)用不當(dāng)，易損傷元氣，而本方中，與白術(shù)、黃芪二藥配伍，“補瀉走守，相互制約，相互為用”，能夠共同起到健脾益氣、消導(dǎo)通便之功效。桃仁性味苦、甘、平，入心、肝、肺、大腸經(jīng)，老年消渴患者，常夾痰、夾瘀，而桃仁性潤多脂，不僅活血祛瘀，又能潤腸腸燥，通腑氣，治療津虧腸燥之便秘，因而尤其適宜老年消渴患者。數(shù)藥聯(lián)用，可攻補兼施，祛邪而不傷證正氣，能益氣養(yǎng)陰、通便導(dǎo)滯，兼可活血祛瘀。

消渴通便方中的諸種藥物，均有調(diào)節(jié)胃腸動力、通便之功效。其中黃芪一藥，能夠促進(jìn)胃的排空功能、推進(jìn)小腸運動，有通便之用[9]，并可雙向調(diào)節(jié)血糖，增強(qiáng)免疫；生白術(shù)中含有蒼術(shù)酮，具有促進(jìn)胃腸排空的藥物作用；枳實當(dāng)中，含有豐富的堿類、酮類、堿類等化合物，調(diào)控胃動素釋放及乙酰膽堿酯酶活性，而顯著增強(qiáng)胃腸動力，加速胃腸的排空。同時，枳實與生白術(shù)配伍使用，可以調(diào)節(jié)水通道蛋白，而促進(jìn)胃腸動力，達(dá)到通便之療[10-15]。巢蕾等[16]研究發(fā)現(xiàn)，厚樸當(dāng)中含有可以調(diào)控M膽堿受體、5羥色胺受體，從而能夠加速胃排空，增強(qiáng)腸蠕動而通便。桃仁中則含有大量纖維素、脂肪油、B族維生素等成分，脂肪油可以潤腸，纖維素可以促進(jìn)腸道蠕動，而B族維生素則能促進(jìn)消化液的分泌，因此桃仁可用于通便治療[17]。

傳統(tǒng)的中藥，一般采用明火煎煮的方式，對于煎煮的器皿、煮藥的時間、火候的調(diào)控等，均有一定的要求。而老年人存在衰弱、記憶力減退、行動能力障礙、自理較差等諸多問題，因此很難能配合傳統(tǒng)中藥的治療方式，將傳統(tǒng)中藥治療拒之門外。但是，隨著現(xiàn)代生活模式，廣大患者的需要，對于中藥的提取工藝、制作工藝的不斷進(jìn)步，中藥配方顆粒應(yīng)運而生，它是經(jīng)過水提、分離、濃縮、干燥、制粒等多道工序，制作成使用方便、劑量準(zhǔn)確、能夠保證質(zhì)量的配方顆粒。目前中藥配方顆粒也已逐漸在臨床中廣泛開展使用。本研究針對老年人的生理、病理特點，選用配方顆粒劑型，以期減輕老年患者服藥負(fù)擔(dān)，給老年人帶來更多、更好的治療選擇。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后便秘癥狀、生存質(zhì)量各條目評分均較對照組顯著降低(P<0.05)，首次排便時間較對照組顯著縮短(P<0.05)，治療總有效率較對照組顯著增加(P<0.05)。表明自擬消渴通便顆粒組方精當(dāng)，治療老年糖尿病便秘患者，具有良好的效果。但因本研究樣本數(shù)仍偏少，所以后期需加大樣本量并追蹤其后期效果。