金一幫，陳 璐，潘江華，童曉春，胡逸人，徐智鋒，李幼林

(溫州市人民醫(yī)院普通外科，浙江 溫州，325000)

微波消融自上世紀(jì)90年代Seki首次報(bào)道用于治療肝癌并取得成功以來(lái)[1]，逐漸被證明具有療效確切、損傷小、安全性高、康復(fù)快、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛接受。肝損傷是微波消融治療過(guò)程中必然伴隨的，術(shù)后肝功能不全作為其常見(jiàn)并發(fā)癥，已逐漸引起重視。本研究回顧分析本院近4年接受腹腔鏡超聲引導(dǎo)微波消融治療的146例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，探討影響術(shù)后肝功能不全的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2019年12月因確診原發(fā)性肝癌在本院行腹腔鏡超聲引導(dǎo)下微波消融治療的146例患者的臨床資料，其中男112例，女34例，平均(61±11)歲；其中首診95例，肝癌切除術(shù)后或微波消融術(shù)后復(fù)發(fā)51例，共276個(gè)病灶。均依據(jù)病史、甲胎蛋白、影像學(xué)檢查及病理報(bào)告等證實(shí)為原發(fā)性肝癌或治療后復(fù)發(fā)，其中病理確診28例，臨床診斷118例；均無(wú)大血管浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移；術(shù)前肝功能分級(jí)Child-Pugh A級(jí)126例，Child-Pugh B級(jí)20例；腫瘤直徑0.5～5 cm，病灶數(shù)量均≤4枚。

1.2 儀器及方法 采用彩色多普勒超聲設(shè)備，術(shù)中腹腔鏡超聲，末端可屈曲。MTC-3C型微波凝固治療儀，微波頻率(2 450±50)Hz，功率0～100 W。治療方法：患者取仰臥位，采用全身麻醉，建立人工氣腹。腹腔鏡直視下用腹腔鏡超聲再次掃描肝臟，根據(jù)腫瘤位置、大小、數(shù)量等確定腹腔鏡微波消融治療方案。超聲刀游離肝臟，通過(guò)超聲探頭引導(dǎo)，腹壁插入微波消融針，針芯超過(guò)腫瘤中心，功率設(shè)置在80～100 W，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置4～10 min的消融時(shí)間進(jìn)行微波消融治療，并在腹腔鏡直視下察看是否發(fā)生異常。通過(guò)術(shù)中B超動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，治療過(guò)程中消融處回聲逐漸增強(qiáng)并覆蓋腫瘤，保證消融范圍達(dá)到腫瘤周邊1.0 cm的肝臟組織，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后將針退出適當(dāng)位置并進(jìn)行再次消融，直至腫瘤完全消融，拔出針尖前對(duì)針道進(jìn)行適當(dāng)消融，以預(yù)防針道種植及出血。治療后1周內(nèi)行腹部MRI平掃及增強(qiáng)檢查，判斷腫瘤滅活情況[2]，必要時(shí)再次行微波消融治療，以確保病灶完全滅活。

1.3 觀察指標(biāo) 包括患者一般情況：性別、年齡、乙肝病史、復(fù)發(fā)、肝硬化情況；術(shù)前情況：白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、甲胎蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、吲哚菁綠15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15)、肝功能Child-Pugh分級(jí)等；手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、消融病灶數(shù)、腫瘤位置(存在腫瘤位置毗鄰肝內(nèi)較大血管或膽管距離≤1 cm為相對(duì)危險(xiǎn)位置，否則為相對(duì)安全位置)、腫瘤最大直徑等。

1.4 術(shù)后肝功能不全的判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水情況及有無(wú)肝性腦病進(jìn)行肝功能分級(jí)，與術(shù)前相比出現(xiàn)Child-Pugh分級(jí)降低者為肝功能不全組，否則為肝功能代償良好組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況及轉(zhuǎn)歸 患者接受治療后均順利出院，146例肝癌患者經(jīng)治療后，110例術(shù)后肝功能恢復(fù)良好，36例于術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)肝功能分級(jí)降低，經(jīng)積極治療后，30例肝功能恢復(fù)良好，6例肝功能難以恢復(fù)至術(shù)前水平，未出現(xiàn)與治療直接相關(guān)的肝功能衰竭病例。

2.2 兩組間各觀察指標(biāo)的比較 兩組患者性別、年齡、乙肝病史、復(fù)發(fā)情況、術(shù)前白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、甲胎蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值、肝功能分級(jí)及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤最大直徑等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肝硬化、術(shù)前總膽紅素、白蛋白、ICGR15及腫瘤位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響治療后發(fā)生肝功能不全的單因素分析

2.3 影響肝功能不全的多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，總膽紅素>17.1 μmol/L、白蛋白<35 g/L、ICGR15≥10%、腫瘤位置危險(xiǎn)是肝癌行腹腔鏡超聲引導(dǎo)微波消融治療后肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 影響治療后發(fā)生肝功能不全的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

原發(fā)性肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因肝癌死亡的人數(shù)已達(dá)30萬(wàn)人[3-4]。隨著近年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，原發(fā)性肝癌的非手術(shù)治療取得較好療效，其中微波消融在治療肝癌方面療效確切，已逐漸成為治療肝癌成熟可靠的新手段，其原理是利用微波的熱量效應(yīng)，將天線植入到腫瘤內(nèi)部并產(chǎn)生 60～100℃高溫，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆的蛋白質(zhì)凝固、變性及壞死，壞死后的腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步導(dǎo)致周?chē)芩ㄈ?，并抑制腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，從而達(dá)到治療目的[5]，與傳統(tǒng)肝切除術(shù)相比，具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)；在療效方面，尤其直徑≤3 cm的肝癌具有較高的完全消融率、較低的腫瘤局部進(jìn)展率，通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪觀察，其療效可與外科手術(shù)相媲美[6]。針對(duì)一些無(wú)法手術(shù)根治的中晚期肝癌，選用微波消融行根治性或姑息性治療均取得一定療效。由于原發(fā)性肝癌的特點(diǎn)，臨床上確診的病例往往存在不同程度的肝功能不全甚至肝功能衰竭，這使得部分無(wú)法耐受手術(shù)切除的病例從而選擇微波消融等非手術(shù)方式治療。與手術(shù)切除相比，微波消融治療肝癌會(huì)對(duì)包括腫瘤及其周邊1 cm的正常肝組織進(jìn)行徹底消融滅活，能最大程度地保留肝組織，因而對(duì)肝功能影響更小[6]。本研究中雖未出現(xiàn)因肝功能衰竭死亡的病例，但術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率達(dá)24.7%(36/146)。因此，進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估對(duì)于降低術(shù)后肝功能不全發(fā)生率、提高療效具有重要意義。

肝臟儲(chǔ)備功能可反映肝臟對(duì)于機(jī)體內(nèi)外環(huán)境紊亂(如手術(shù)等)的耐受程度，被認(rèn)為是影響術(shù)后肝功能恢復(fù)的主要因素，其評(píng)估方法多樣，并不存在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。用于評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的血生化指標(biāo)較多，通過(guò)檢測(cè)靜脈血中肝臟合成的蛋白、酶、膽紅素等水平獲得，可一定程度上反映肝細(xì)胞的損害程度及肝臟儲(chǔ)備功能；吲哚菁綠排泄試驗(yàn)是利用其只經(jīng)肝臟排泄的特點(diǎn)，通過(guò)定時(shí)檢測(cè)體內(nèi)的吲哚菁綠濃度評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的定量試驗(yàn)[7]。研究表明，其能比較準(zhǔn)確地反應(yīng)肝臟實(shí)際儲(chǔ)備功能，可一定程度上預(yù)測(cè)外科手術(shù)后肝功能不全的發(fā)生[8]，已被列為常用的術(shù)前檢驗(yàn)項(xiàng)目。此外，是否存在乙肝、肝硬化等情況也可能對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能有一定影響。通過(guò)單因素分析顯示，肝臟儲(chǔ)備功能的相關(guān)指標(biāo)中，肝硬化是微波消融治療后出現(xiàn)肝功能不全的危險(xiǎn)因素，總膽紅素>17.1 μmol/L(OR=0.362)、白蛋白<35 g/L(OR=0.326)、ICGR15≥10%(OR=7.213)等是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。提示總膽紅素、白蛋白、ICGR15等在一定程度上反應(yīng)了肝臟儲(chǔ)備功能的真實(shí)狀態(tài)，結(jié)合其進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于提高術(shù)后發(fā)生肝功能不全預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

除肝臟儲(chǔ)備功能外，手術(shù)創(chuàng)傷也是術(shù)后肝功能恢復(fù)的重要因素。微波消融治療肝癌的整個(gè)操作過(guò)程伴隨著肝細(xì)胞及肝內(nèi)血管、膽管的直接破壞，同時(shí)伴隨熱能傳導(dǎo)，這是導(dǎo)致患者術(shù)后肝功能損害的直接原因，且具有一定的毒副作用，對(duì)術(shù)后肝臟代謝亦有一定程度的影響。本研究結(jié)果顯示，微波消融在治療腫瘤直徑≤5 cm的肝癌中，腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等因素與治療后出現(xiàn)肝功能不全無(wú)相關(guān)性，而存在危險(xiǎn)位置腫瘤(OR=2.871)是微波消融治療后出現(xiàn)肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；提示微波消融本身對(duì)肝功能的直接影響相對(duì)有限，是較為安全的治療手段[9]，而一些相對(duì)危險(xiǎn)位置的肝癌經(jīng)微波消融治療后出現(xiàn)術(shù)后肝功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)更大。原因可能是鄰近消融區(qū)域的肝內(nèi)血管、膽管的副損傷更容易導(dǎo)致局部范圍的淤血、缺血、淤膽等情況，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)結(jié)合腫瘤病灶部位進(jìn)行評(píng)判，鄰近大血管、膽管的腫瘤需考慮相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。為減少此種情況發(fā)生，筆者體會(huì)：(1)消融范圍是以消融針頭為中心的橢圓形區(qū)域，為保持消融范圍的可控性，應(yīng)調(diào)整進(jìn)針?lè)较虿⒈M量保持針尖指向肝內(nèi)血管或膽管，術(shù)中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整進(jìn)針深度；(2)消融的作用范圍與消融功率、時(shí)間關(guān)系密切，因血管、膽管對(duì)高溫的耐受不同，消融功率、時(shí)間應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行必要調(diào)整；(3)消融治療本身可重復(fù)性強(qiáng)，可分次進(jìn)行治療，提高了安全性，亦可與其他治療方式如肝動(dòng)脈化療栓塞等聯(lián)合應(yīng)用，治療效果更佳[10]。

綜上所述，術(shù)前總膽紅素高、低蛋白血癥、ICGR15升高及存在危險(xiǎn)位置腫瘤是原發(fā)性肝癌行腹腔鏡超聲引導(dǎo)微波消融治療后肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上重點(diǎn)結(jié)合以上指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于提高預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生肝功能不全的準(zhǔn)確性，這對(duì)臨床上采取積極干預(yù)措施、改善預(yù)后均具有較好的指導(dǎo)意義。