姚麗娟

摘 要：隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像的相關(guān)檢查在臨床醫(yī)學(xué)及健康管理領(lǐng)域中的重要性日漸提升。由此，承載醫(yī)學(xué)影像信息的技術(shù)及載體也成為業(yè)界研究的重要課題。近年來，隨著計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和移動智能終端的重大進步，云膠片作為一種嶄新的技術(shù)手段受到業(yè)界的廣泛關(guān)注。文章基于數(shù)字影像（云膠片）的誕生背景，闡述其相關(guān)概念內(nèi)容，介紹其主要構(gòu)成。針對目前醫(yī)院使用的干式膠片現(xiàn)狀，及新型冠狀病毒肺炎疫情期間數(shù)字影像（云膠片）的應(yīng)用，結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)院的實際情況分析可能存在的一些問題，對數(shù)字影像（云膠片）在醫(yī)院管理中的發(fā)展前景及應(yīng)用進行探討。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)+;數(shù)字影像（云膠片）;醫(yī)院管理;醫(yī)學(xué)影像;云計算

中圖分類號：R445? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-5922（2021）09-0165-05

Application and Discussion of Digital Imaging （Cloud Film） Technology in Medical Systems

Yao Lijuan

（Childrens Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine， HangZhou 310051， China）

Abstract：With the rapid development of medical imaging technology， the importance of medical imaging examination in the field of clinical medicine and health management is increasing day by day. Therefore， the technology and carrier of medical image information have also become an important research topic in this field. In recent years， with the significant progress of computer technology， network technology and mobile intelligent terminal， cloud film as a new technical means has received widespread attention in the industry. Based on the background of the birth of digital imaging （cloud film）， this paper expounds its related concepts and introduces its main components. In view of the current situation of dry film used in hospitals， and the application of digital images （cloud film） during the new coronavirus pneumonia epidemic， and in combination with the actual situation of hospitals at the present stage， it analyzes some possible problems， and discusses the development prospect and application of digital imaging （cloud film） in hospital management.

Key words：Internet +; digital image （cloud film）; hospital management; medical imaging; cloud computing.nology

0 引言

雖然近年來，隨著PACS（Picture Archiving and Communication Systems，醫(yī)學(xué)影像存儲與通訊系統(tǒng)）的快速發(fā)展，解決了醫(yī)院內(nèi)無膠片存儲與傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)問題[1]，但是，傳統(tǒng)院內(nèi)PACS系統(tǒng)，或后續(xù)的區(qū)域PACS系統(tǒng)，只對影像工作流程進行論證，雖然也具有影像獲取、存儲和瀏覽診斷的內(nèi)容，但偏重于院內(nèi)或衛(wèi)生局區(qū)域內(nèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作環(huán)境，不會全面涉及各種可能的跨網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)流動鏈路和風(fēng)險，也不會有數(shù)據(jù)通過病人或家屬分享、轉(zhuǎn)發(fā)給其他醫(yī)療機構(gòu)和專家時的安全性、隱私性和有效性策略和論證，這是一個全新的研究領(lǐng)域。由此，作為新型醫(yī)療器械的數(shù)字影像（云膠片）應(yīng)運而生。

2020年年初新型冠狀病毒肺炎肆虐神州大地，全國各省、市、自治區(qū)均將新冠肺炎疫情防控應(yīng)急響應(yīng)級別升級為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。為此，各醫(yī)院啟用“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，在線問診、在線開單續(xù)方、在線預(yù)約檢查、在線用藥咨詢等，不僅解決了普通患者的后顧之憂，更加強了疫情期間各醫(yī)療機構(gòu)間的彼此聯(lián)系，促進了患者與醫(yī)生、醫(yī)生與醫(yī)生的交流互動。

而在排查新冠肺炎的各種篩查手段中，尤其以CT 檢查更為精準(zhǔn)，因為診斷試劑盒用的鼻咽拭子采樣效果往往因人而異，因采樣部位病毒數(shù)量而異，從而導(dǎo)致檢測結(jié)果偶有偏差。由于新冠肺炎的傳染性極強，門診與檢查科室之間，門診各科室之間，各個診療機構(gòu)之間都需要盡量減少不必要的接觸，同院間的CT檢查結(jié)果尚可由PACS系統(tǒng)進行查閱，而跨院的診療就只能依賴“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)進行遠程會診，但是建立遠程會診的醫(yī)院寥寥可數(shù)，由此，數(shù)字影像（云膠片）建立的重要性顯而易見。

1 現(xiàn)今醫(yī)院使用干式膠片的應(yīng)用現(xiàn)狀

早期的醫(yī)學(xué)影像都以膠片的形式儲存。病人在醫(yī)院做完影像檢查后，醫(yī)院需要沖曬兩套膠片，一套用于醫(yī)院存檔，另一套則交給病人保存。RIS/PACS系統(tǒng)的建立解決了醫(yī)院放射科內(nèi)信息化辦公的問題，且完全取消了醫(yī)院用于存檔的“第一套膠片”。無膠片醫(yī)院的推廣大大節(jié)省了膠片、顯影劑、膠片打印機的成本和影像檔案存儲空間。一個大型醫(yī)院每年因此節(jié)省的費用高達上千萬元[2]。同時，影像資料可以在影像診斷科室和臨床科室間快速傳輸和共享，大大提高了工作效率。

但是，病人手里保存的“第二套”膠片，即實物干式膠片仍是現(xiàn)今大部分醫(yī)院使用的轉(zhuǎn)診和會診時的重要參考依據(jù)。而這些膠片的打印及管理勢必會產(chǎn)生一系列的問題。

1.1 資源占用嚴(yán)重

醫(yī)院需付出大量的人力物力進行干式膠片的驗收、管理、打印、核對、分發(fā)等一系列繁瑣的手工處理工作。以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院為例，干式膠片的年采購量為42萬張左右，年采購次數(shù)為50次左右，僅負責(zé)采購、存儲、發(fā)貨的后勤人員，就有3～4人。而各使用科室更是需要配置更多的人力。以放射科為例，申領(lǐng)人員，膠片存儲管理人員，膠片分發(fā)核對人員，膠片設(shè)備管理人員……所有涉及到的人員都需要人工操作，大大耗費了科室的時間成本和人力成本。并且，保存未使用的膠片、已使用但患者未領(lǐng)取的膠片、因各種原因報廢的膠片等，除了需要人工去處理以外，還需要大量的空間成本去應(yīng)對，大量可以作為醫(yī)療區(qū)域的空間被占用。在這個寸土寸金的社會，這些被過度占用的資源，大大限制了科室業(yè)務(wù)的拓展以及醫(yī)院的發(fā)展。

1.2 干式膠片易損易遺失

由于影像學(xué)檢查的不斷發(fā)展，患者來醫(yī)院做X光、CT、MRI等影像學(xué)檢查時，通常需打印1～3張膠片，而MRI檢查有時需要多達十多張膠片。這些膠片的攜帶、保存給患者帶來了極大的不便，尤其對于一些國家級綜合性醫(yī)院，患者來自全國各地，在實際就診過程中攜帶大量的膠片極為不便，且來回路途中極易遺失。

1.3 轉(zhuǎn)診不便

患者在進行轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診時，外院專家一般需要借助原始影像資料進行參考診斷。因為以CT檢查為例，自從CT設(shè)備升級到十六排及以上后，病人每次CT檢查的影像少則二三百幅，多則二三千幅，實物膠片早已不可能承載足夠全面和有用的影像信息[3]，這給轉(zhuǎn)診患者帶來了極大的不便。

1.4 流程不便捷

患者需長時間的等待，部分檢查甚至需隔日再次返回醫(yī)院來獲取檢測報告及實物膠片，這對于外地患者來說尤為不便。

1.5 資源浪費及環(huán)保問題

部分患者（尤其是急診患者）鑒于病情進展太快，等不及提取報告，大多選擇放棄獲取膠片，這使得膠片的資源浪費和保管成本增加。且患者往往在就診流程結(jié)束后將膠片隨意丟棄，產(chǎn)生大量不可回收的垃圾，造成環(huán)境污染和資源浪費。

2 數(shù)字影像（云膠片）

2.1 數(shù)字影像（云膠片）的介紹

數(shù)字影像（云膠片）是什么？云膠片即儲存在電子網(wǎng)絡(luò)云端的電子膠片，可以用智能終端方便瀏覽和下載海量、無污染，還包含了各類影像檢查報告和全部DICOM（Digital Imaging and Communications in Medicine）影像的服務(wù)，所呈現(xiàn)的信息是完整的，可以作窗寬、窗位的調(diào)整和測量，也可以滿足三維重建和其他各種分析應(yīng)用的需求[4]。作為一種新的醫(yī)學(xué)影像材料，云膠片利用移動互聯(lián)網(wǎng)和云儲存的云服務(wù)器，能夠儲存患者的醫(yī)學(xué)影像資料，醫(yī)生或者患者隨時可以通過移動端，對醫(yī)學(xué)影像資料進行查閱，管理及補充。每位患者在醫(yī)師診斷審核后，都會擁有一個唯一的身份識別二維碼和電子鏈接信息，掃描二維碼或者點開電子信息都可以獲取影像報告[5]。而數(shù)字影像是在云膠片的基礎(chǔ)上，脫離了膠片的范疇，將各種醫(yī)療設(shè)備所采集到的所有有用的DICOM數(shù)據(jù)（如：DR、CT、MR、US、XA等）上傳到云端，保證了醫(yī)院內(nèi)PACS系統(tǒng)與云端系統(tǒng)的一致性，可以說是云膠片的補充和發(fā)展。

數(shù)字影像（云膠片）系統(tǒng)構(gòu)成主要由數(shù)據(jù)接收系統(tǒng)、數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)、用戶調(diào)閱系統(tǒng)、云平臺、 終端訪問、 網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、 網(wǎng)絡(luò)存儲、 影像設(shè)備、局域網(wǎng)系統(tǒng)、 防火墻等主要部分，如圖2所示。

數(shù)據(jù)接收模塊是在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)置影像數(shù)據(jù)采集及云同步網(wǎng)關(guān)，通過它們將數(shù)據(jù)上傳至數(shù)據(jù)接收系統(tǒng)，數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)將接收到的數(shù)據(jù)存儲到平臺存儲系統(tǒng)中，完成影像數(shù)據(jù)的歸檔存儲;同時，影像數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)同步網(wǎng)關(guān)還可以提供數(shù)據(jù)回傳功能。

數(shù)據(jù)管理模塊（如圖3所示）將接收到的DICOM影像數(shù)據(jù)或打印膠片任務(wù)歸檔入數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)信息化管理，支持多條件組合查詢并預(yù)覽數(shù)據(jù)，支持詳細的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，輔助用戶管理，提供數(shù)據(jù)的查詢、統(tǒng)計和監(jiān)控等功能。

數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)是在現(xiàn)有院內(nèi)或區(qū)域PACS存儲的基礎(chǔ)上，加入“可信云”服務(wù)。采用主流云存儲技術(shù)將報告和DICOM影像存放到云端，保障其數(shù)據(jù)可靠、安全合規(guī)、數(shù)據(jù)分層、數(shù)據(jù)自動恢復(fù)、數(shù)據(jù)自動冗余等特性。

用戶調(diào)閱系統(tǒng)是在患者和醫(yī)務(wù)人員可通過多種形式（Android/iOS app，微信公眾號，IE、Edge、Chrome等瀏覽器）的接口查看患者的歷史檢查信息及對應(yīng)的健康檔案。為保護患者隱私，患者可以設(shè)置本次或某次影像檢查是否對醫(yī)護人員開放;唯有相關(guān)醫(yī)護人員可以進行額外的影像處理功能。數(shù)字影像（云膠片）的訂閱如圖4所示。

2.2 數(shù)字影像（云膠片）的工作流程

膠片的產(chǎn)生和獲取涉及到檢查前、 檢查中、檢查后三個階段， 過程中涉及到檢查的標(biāo)識、 消息傳輸與通知、 影像內(nèi)容及診斷報告等一系列信息，如圖5所示。

2.3 數(shù)字影像（云膠片）的實施技術(shù)

醫(yī)院原有PACS/RIS通過DICOMC-Store發(fā)送圖像，為了提供云影像訪問效率，醫(yī)院原有PACS/RIS系統(tǒng)把近一個月檢查的圖像發(fā)送給云影像，云影像系統(tǒng)只保留近1個月內(nèi)的檢查圖像。DICOMC-Move獲取圖像，對于1個月之外的圖像，云影像通過發(fā)送DICOMC-Move請求至醫(yī)院原有的PACS/RIS，醫(yī)院原有的PACS/RIS的DICOM服務(wù)程序根據(jù)云影像請求的返回DICOM圖像。

3 數(shù)字影像（云膠片）在醫(yī)院管理中的發(fā)展前景 及優(yōu)勢

現(xiàn)今，世界各國都在大力發(fā)展遠程醫(yī)療和區(qū)域醫(yī)療協(xié)作。例如美國的區(qū)域衛(wèi)生信息組織（Regional Health Information Organization，RHIO）[6-7]，歐洲的健康信息網(wǎng)絡(luò)戰(zhàn)略計劃（Strategic Health Informatics Network in Europe，SHINE）[8]，荷蘭的國家轉(zhuǎn)接點（National Switching Point）、丹麥的紅色系統(tǒng)（Red System）[9-10]等。據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會（American Hospital Association，AHA）調(diào)查，區(qū)域醫(yī)療協(xié)作是醫(yī)院發(fā)展的大趨勢，美國早在2007年已有約1/3的社區(qū)醫(yī)院加入了區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。

而在我國，2015年國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于積極推進”互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》，要求充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的高效、便捷優(yōu)勢，提高資源利用效率，降低服務(wù)消費成本。從而，國家分級診療、遠程診斷、數(shù)字化建設(shè)上升到了政策需求，建立以數(shù)字影像（云膠片）為基礎(chǔ)的影像存儲和遠程診斷，已成為大型醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的必然趨勢。而就在同年的7月，明天國際在嘉興南湖邊發(fā)起了震驚業(yè)界的“中國無膠片化運動”，這也觸發(fā)了全新互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療無膠片化服務(wù)體驗和模式，開啟了云醫(yī)學(xué)影像服務(wù)的新時代。

對比常規(guī)膠片所帶來的一系列問題，數(shù)字影像（云膠片）更符合當(dāng)代臨床應(yīng)用的需求，可以更好地服務(wù)于醫(yī)療過程，更好地調(diào)節(jié)醫(yī)院管理中的資源分配問題。它的系統(tǒng)應(yīng)用不僅可以對膠片的打印進行全程監(jiān)控、記錄和管理，而且支持自助取片，全程電子化、移動化，減少醫(yī)院人工成本，優(yōu)化工作流程，主要具備以下優(yōu)勢。

3.1 成本節(jié)約性

對患者而言，使用數(shù)字影像（云膠片）可節(jié)約大量與膠片相關(guān)的費用。以一名患者進行一部位的檢查使用一張膠片計算，普通門診患者人均需要3張膠片（住院患者根據(jù)病情差異較大，但只多不少），膠片屬于丙類目錄，醫(yī)保報銷比例為0%，共需自負費用60元人民幣左右。而采用數(shù)字影像（云膠片）后，一次檢查僅需20元人民幣。

對醫(yī)院而言，采用數(shù)字影像（云膠片）可有效降低科室耗材占比。在寧波全網(wǎng)云醫(yī)療科技股份有限公司的技術(shù)支持下，2016年已經(jīng)實現(xiàn)無膠片化的仙居縣人民醫(yī)院，僅根據(jù)放射科統(tǒng)計：實施前每個月的膠片打印量為1.5～1.7萬張，實施后一個月只需要1000～2000張，只有原來的10%。若以保留10%實物膠片為例進行計算，僅放射科一個科室，浙江省兒童醫(yī)院每年可節(jié)省醫(yī)用耗材成本約55.3萬元。

數(shù)字影像（云膠片）的引入在節(jié)省醫(yī)療費用方面無疑是功勛卓著的。

3.2 轉(zhuǎn)診、會診便捷性

對患者來說，不必向首診醫(yī)院特意討要影像檢查資料，可即時將自己的數(shù)字影像（云膠片）訪問鏈接分享給外院或轉(zhuǎn)診方醫(yī)生，便捷獲取所有的原始DICOM影像和診斷報告等信息，可為外院或轉(zhuǎn)診醫(yī)生提供更加科學(xué)、準(zhǔn)確的依據(jù)。

對于醫(yī)院來說，特別是由不同廠商承接各分院 PACS/RIS系統(tǒng)的醫(yī)院（比如上海瑞金醫(yī)院本部和北院），彼此信息未打通，原本為支持病人跨機構(gòu)的影像調(diào)閱和報告書寫，只能采用分別在另外機構(gòu)架設(shè)PACS/RlS客戶端的方式。而運用數(shù)字影像（云膠片）技術(shù)后，放射醫(yī)生不需要再在不同工作站之間切換，手工查找病人記錄;臨床科室醫(yī)生也可實現(xiàn)院外影像的調(diào)閱及報告瀏覽。

3.3 流程便捷性

數(shù)字影像（云膠片）系統(tǒng)對外可以提供小程序，患者可以通過手機或身份證號碼便捷查詢電子健康檔案，同時支持集成至醫(yī)院公眾號，患者可通過醫(yī)院公眾號實現(xiàn)一站式服務(wù)，無須額外打印膠片和診斷報告。

3.4 醫(yī)療器械特性

“云膠片”系統(tǒng)不涉及影像后處理，但是涉及電子膠片和影像的DICOM 瀏覽和診斷，經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局分類鑒定，作為第二類醫(yī)療器械監(jiān)管，分類編碼為6821。這意味著云膠片產(chǎn)品的安全性、有效性已通過嚴(yán)苛的專業(yè)論證。

而作為“云膠片”的發(fā)展和延伸，數(shù)字影像可以根據(jù)問診醫(yī)生的需要，醫(yī)生可以自行對云端的影像數(shù)據(jù)進行本地化的影像后處理。使問診醫(yī)生更加容易進行診斷，大大縮短了門診問診、患者候診、相關(guān)科室影像后處理的時間。符合國家衛(wèi)生健康委員會“最多跑一次”、“以患者為中心”的要求。

4 結(jié)語

隨著云計算技術(shù)以及應(yīng)用模式的飛速發(fā)展，為構(gòu)建低成本、高可用、高性能、易擴展的醫(yī)院管理影像服務(wù)平臺提供了一條有效的途徑。采用先進的互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，將醫(yī)學(xué)影像報告與膠片一同交付給患者，這種新穎的技術(shù)給患者帶來了極大的獲得感，且此過程縮短了患者就醫(yī)時間，改善了患者就醫(yī)感受;而在轉(zhuǎn)診或會診過程中，又可通過智能終端對云膠片進行軟閱讀，初步滿足了臨床的醫(yī)學(xué)診斷需求。

然而，數(shù)字影像（云膠片）目前也存在著一些問題。首先，從“云”服務(wù)提供商的角度講，如何保證自己提供的“云”服務(wù)“可信”，保證自己“云”端的數(shù)據(jù)和院內(nèi)PACS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)一致，保證“云”存儲的安全、有效、完整，保證多平臺的接入前端效果一致，如何收取費用等問題，都亟待解決。從醫(yī)院的角度考慮，如何監(jiān)督、管理數(shù)據(jù)的實時性、一致性，如何對其意外情況進行質(zhì)控，是否保障可備份系統(tǒng)數(shù)據(jù)等問題都十分重要。數(shù)字影像（云膠片）存在的價值和診斷意義就在于其便捷、共享，如果數(shù)字影像（云膠片）上的信息和醫(yī)院原始采集的信息不一致，就嚴(yán)重違背了數(shù)字影像（云膠片）的初衷。其次，在保證原影像信息無損傳輸、無損云存儲、無損傳輸給患者的情況下，影像的觀看條件也是一個問題。通常情況下，醫(yī)生會使用醫(yī)用專業(yè)顯示器進行診斷影像信息的瀏覽與診斷，而數(shù)字影像（云膠片）的使用場景大多是患者的移動設(shè)備（手機、平板電腦等），受顯示設(shè)備性能（核心主頻、顯示部分大小及分辨率、信號接收帶寬等因素）影響，面對復(fù)雜疾病的影像信息，如何保證醫(yī)生診斷的準(zhǔn)確性等。

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