舒 攀，張 莉，侯云秋，馮 娟

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是由于下肢血液成分改變、血管壁損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變等引起下肢深靜脈管腔部分或完全堵塞，從而出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、紅斑、淺靜脈曲張等癥狀的一種疾病，其血栓脫落時(shí)可引發(fā)肺栓塞從而危及生命[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)一般通過無創(chuàng)或有創(chuàng)方式實(shí)施機(jī)械通氣逆轉(zhuǎn)患者急性呼吸衰竭，此類患者因低氧血癥、長期臥床、機(jī)械通氣等多種因素易導(dǎo)致DVT[2]。目前，西醫(yī)針對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者預(yù)防DVT主要采用機(jī)械和藥物預(yù)防措施。機(jī)械預(yù)防措施應(yīng)用較為廣泛，如梯度加壓彈力襪，其能改善下肢靜脈回流，降低靜脈瓣、下肢靜脈壓力[3]。藥物預(yù)防措施多采用低分子肝素鈣注射液和華法林，其具有抑制血小板聚集的功效[4]。中醫(yī)學(xué)中無DVT病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將本病歸于“血證”“股腫”等范疇。中醫(yī)藥預(yù)防、治療DVT具有一定效果，且患者依從性高。目前，中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防、治療DVT已經(jīng)成為新的研究熱點(diǎn)[5]。本研究觀察逐瘀通脈消栓方聯(lián)合穴位按摩預(yù)防AECODP機(jī)械通氣患者DVT的效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年7月至2020年7月我院收治的70例AECOPD機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組：35例，男16例，女 19例；年齡55～75歲，平均(66.82±7.19)歲。觀察組：35例，男18例，女17例；年齡55～74歲，平均(67.08±5.32)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性?；颊呋蚱浼覍倬炇鹬橥鈺Ｑ芯拷?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過超聲多普勒、靜脈造影等影像學(xué)檢測未發(fā)生DVT；D-二聚體升高。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于急性加重期予機(jī)械通氣的患者；未合并其他重要臟器嚴(yán)重病變者；患者生命體征平穩(wěn)，能配合治療；無用藥禁忌證及藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或已確診DVT和肺栓塞者；有抗凝藥物禁忌證者；既往長期服用抗凝藥物、激素類藥物者；年齡小于55歲者；對(duì)本研究所用藥物過敏患者；近1年內(nèi)或正在參加其他臨床試驗(yàn)者；合并有嚴(yán)重腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行嚴(yán)格重癥監(jiān)護(hù)，給予低鹽低脂飲食等常規(guī)護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組：給予梯度加壓彈力襪；給予低分子肝素鈣注射液(國藥準(zhǔn)字H20020470，規(guī)格0.6 ml)0.3 ml/次，1次/d，皮下注射,該藥至少應(yīng)用5 d以上，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)到2.5時(shí)停用；給予華法林鈉片(國藥準(zhǔn)字H31022141，規(guī)格5 mg)口服，3～4 mg/次,1次/d，年老體弱及糖尿病患者劑量減半，3 d后可采用維持劑量2.5～5 mg/次，1次/d。穴位按摩：拇指關(guān)節(jié)彎曲，其余四指握拳，對(duì)雙側(cè)足三里、三陰交、涌泉、太沖、隱白、昆侖穴行按法,強(qiáng)度由輕到重，由上到下，每個(gè)穴位2～3 min，1次/d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予逐瘀通脈消栓方免煎顆粒。組方：茵陳蒿、金銀花、赤小豆各30 g，赤芍20 g，全蝎6 g，黃柏12 g，牛膝、梔子、桃仁各15 g，水蛭、紅花各3 g，地龍2條，大棗5枚。每日1劑，分早晚兩次溫水沖服。兩組均治療2周后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.3 觀察指標(biāo) 凝血功能：分別于治療前后應(yīng)用全自動(dòng)血液凝固分析儀檢測凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(Thrombin time，TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)；應(yīng)用免疫比濁法測定D-二聚體水平。血液流變學(xué)：分別于治療前后應(yīng)用全自動(dòng)血液流變分析儀測定血漿黏度(Viscosity of plasma，PV)、全血低切黏度(Low blood viscosity，LBV)、全血高切黏度(High blood viscosity，HBV)水平。DVT發(fā)生率：分別于治療前后應(yīng)用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀檢測雙側(cè)股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、脛前靜脈異常血流信號(hào)，符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，計(jì)算DVT發(fā)生率。中醫(yī)證候評(píng)分：參考《深靜脈血栓形成的中醫(yī)診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要臨床表現(xiàn)為下肢輕微腫脹、皮溫升高、皮膚暗紅、舌暗紅、脈沉；分別給予兩組患者下肢腫脹、皮溫升高、皮膚暗紅、舌暗紅、脈沉五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，按照癥狀輕重分別計(jì)0、1、2、3分，癥狀越輕評(píng)分越低。安全性評(píng)價(jià)：記錄兩組患者治療過程中不良反應(yīng)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《深靜脈血栓形成的中醫(yī)診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]和《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定。顯效：D-二聚體、TT、FIB、PV、LBV、HBV下降70%～90%。有效：D-二聚體、TT、FIB、PV、LBV、HBV下降30%～69%。無效：D-二聚體、TT、FIB、PV、LBV、HBV下降30%以下,甚至下肢彩超檢測出現(xiàn)DVT。總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率為85.71%，對(duì)照組為62.86%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后凝血功能比較 見表2。治療前，兩組PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組PT、APTT水平均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)。治療后，兩組TT、FIB、D-二聚體低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后凝血功能比較

2.3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表3。治療前，兩組PV、LBV、HBV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組PV、LBV、HBV低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(mPa/s)

2.4 兩組患者DVT發(fā)生情況比較 見表4。觀察組DVT總發(fā)生率為11.43%，對(duì)照組為31.43%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DVT發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表5。治療前，兩組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組上述評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(分)

2.6 兩組患者不良反應(yīng)情況 觀察組4例患者出現(xiàn)下肢水腫、注射部位皮下瘀血和瘀斑，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%(4/35)；對(duì)照組13例患者出現(xiàn)下肢水腫、瘀斑，不良反應(yīng)發(fā)生率為37.14%(13/35)，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

DVT屬于靜脈回流障礙性疾病，是AECOPD機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一。本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床認(rèn)為AECOPD機(jī)械通氣患者發(fā)生DVT與機(jī)械通氣改變胸腔壓力、長期臥床、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用、血容量改變、靜脈受損等多種因素有關(guān)[9]。PT、APTT、TT、FIB臨床中常用于血栓性疾病的檢測，內(nèi)源性凝血通常由凝血因子Ⅻ激活并啟動(dòng)，AECOPD患者多存在感染、缺氧、酸中毒等，當(dāng)其損傷內(nèi)皮細(xì)胞后，激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，APTT則反映系統(tǒng)內(nèi)源性凝血狀況。在感染狀態(tài)下，內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞可迅速表達(dá)組織因子，大量組織因子釋放后直接進(jìn)入血液，從而啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，出現(xiàn)PT表達(dá)異常，故PT是臨床檢測抗凝治療的重要指標(biāo)。FIB反映纖維蛋白原的含量，是DVT所必需的一種蛋白，常在急性組織感染或損傷時(shí)迅速升高，進(jìn)而增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。凝血是血漿內(nèi)可溶性FIB變成不可溶纖維蛋白的過程，TT反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間，是檢測凝血、抗凝、纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的指標(biāo)，TT與凝血呈負(fù)相關(guān)。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高說明機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，極易發(fā)生深靜脈血栓。AECOPD患者往往存在明顯的炎癥感染和呼吸衰竭，可能產(chǎn)生“炎癥反應(yīng)風(fēng)暴”，大量炎癥因子釋放，從而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生促凝反應(yīng)，D-二聚體明顯升高[10-11]。同時(shí)PV、LBV、HBV是反映靜脈血流情況重要指標(biāo)。

逐級(jí)減壓彈力襪是預(yù)防DVT的一種物理措施，其在腳踝部建立最高支撐壓力，彈力順著腿部向上逐漸遞減，在大腿處減至最大壓力值的25%～45%?？寡◤椓σm的壓力遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力。劉燕春等[12]研究表明，應(yīng)用彈力襪能夠明顯增加下肢血液回流，降低DVT的發(fā)生率。但是彈力襪存在使用人群有限、長期使用引起水腫、加重心臟負(fù)擔(dān)的缺點(diǎn)。低分子肝素鈉注射液是直接凝血酶抑制劑，是預(yù)防DVT常用的抗凝藥，具有較高的抗凝血因子Xa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，達(dá)到阻斷血小板聚集和抗凝的作用，并且該藥半衰期長、易于吸收[13]。但是該藥規(guī)范皮下注射時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)皮下出血、瘀斑、硬化等不良反應(yīng)[14]。華法林屬于香豆素類維生素K抑制劑，其通過抑制凝血因子活性達(dá)到抗凝的作用，療效較好、作用持久。但是華法林可明顯增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，并且有治療窗較窄、受個(gè)體差異影響大的缺點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)預(yù)防和治療DVT的歷史悠久，療效較好，目前中醫(yī)藥預(yù)防和治療已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在四肢，與肝、腎相關(guān)，血瘀或血行不暢是本病的內(nèi)在因素和病變基礎(chǔ)。AECOPD機(jī)械通氣患者由于久臥，氣血運(yùn)行緩慢，氣血運(yùn)行不暢，以致瘀血阻于絡(luò)道，脈絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻溢于脈外，流注下肢而成。逐瘀通脈消栓方臨床常用于預(yù)防DVT形成，具有活血化瘀、通絡(luò)消栓的功效。方中桃仁和紅花活血化瘀通經(jīng)，是治療血瘀證的要藥，二者共為君藥；水蛭、地龍、全蝎均為蟲類藥物，走竄力強(qiáng)，具有良好的通經(jīng)活絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)的功效，三者為臣；茵陳、赤小豆、梔子清利濕熱、利水消腫；金銀花、黃柏清熱解毒燥濕；赤芍、牛膝助桃紅活血化瘀，以上為佐藥；大棗調(diào)和諸藥。上述諸藥既能活血化瘀通經(jīng)治本，又能清熱利濕消腫治標(biāo)，達(dá)到標(biāo)本同治的效果?，F(xiàn)代藥理表明，桃仁含有苦杏仁苷、苦杏仁酶、尿囊素酶，紅花含有紅花色素類、苷類、紅花油等成分具有改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、抗凝的功效，桃仁、紅花與抗凝血酶-Ⅲ結(jié)合從而滅活凝血因子，達(dá)到抗凝目的[15-16]。水蛭素能夠抗PLT聚集，水蛭提取物能夠降低血液黏度，能抑制血栓的形成[17]。全蝎中蝎毒、甾體衍生物、生物堿等成分可抑制PLT聚集、減少FIB原含量及縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間[18]。黃敬文等[19]認(rèn)為，酒制地龍可抑制ADP、AA、PAF誘導(dǎo)的PLT聚集。中醫(yī)穴位按摩以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ)，通過按、摩、推等多種手法刺激足底穴位，達(dá)到平衡陰陽、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的功效，操作簡單、效果較好。足三里為常用的保健用穴，具有補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)的功效。趙權(quán)等[20]研究表明，足三里可降低PV，且能活血化瘀，增強(qiáng)血液代謝和循環(huán)。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的交會(huì)穴，脾統(tǒng)血、肝藏血、腎精滋血，可調(diào)和三經(jīng)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。涌泉穴為腎經(jīng)井穴，為足底按摩常用穴，可補(bǔ)益腎經(jīng)氣血；太沖為肝經(jīng)的原穴，可疏肝理氣、調(diào)和氣血。隱白為脾經(jīng)的井穴，可益氣攝血。昆侖穴可舒筋活絡(luò)、清熱安神，改善下肢腫脹。