張國民 高 松 王志杰 胡翠玉

聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)，福建漳州，363000

臨床資料患者，女， 32歲。于2019年8月26日以“全身多發(fā)結節(jié)半年”入院。14年前于我院行鼻內鏡下右鼻腔腫瘤擴大切除術，術后組織病理示：右鼻腔腺樣囊性癌(圖1)。予輔助放射治療(總劑量5000cGy)，隨訪1年無復發(fā)。1年前因發(fā)現(xiàn)右大腿皮膚有一腫塊，約5 cm×3.5 cm×2.5 cm大，于我院普通外科門診局麻手術切除，術后病理示：傾向腫瘤(圖2)。半年前出現(xiàn)多處皮膚小結節(jié)，無癢痛、破潰、流膿，于2周前再次于門診局麻下行左肘部、右肩部、腰背部小腫物切除術，病理結果示：轉移性腺樣囊性癌(圖3)。入院體格檢查：淺表淋巴結未觸及腫大。心肺、腹部系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：額部、頂部正中頭皮見2個結節(jié)，分別為2 cm×2 cm、1 cm×1 cm，色紅，質硬，活動差(圖4)；左肩部皮下觸及一結節(jié)，大約4 cm×3 cm。鼻內鏡檢查：右鼻腔外側壁部分缺如，黏膜光滑，無新生物。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血因子、肝腎功均正常。

圖1 右鼻腔腫瘤組織病理示：腫瘤細胞呈條索、片狀排列，其中可見大小較一致的篩孔狀結構(HE,×100) 圖2 右大腿皮膚腫塊組織病理示：腫瘤細胞呈梁索狀或腺樣排列(HE,×100) 圖3 右肩部皮膚結節(jié)組織病理 3a：腫瘤細胞呈梁索狀或腺樣排列(HE,×100)；3b：腫瘤細胞CK7陽性(Max Vison,×100)

圖4 額部、頂部正中頭皮見2個結節(jié)，色紅，質硬，活動差 圖5 左肩部皮膚結節(jié)組織病理 5a：腫瘤細胞呈篩孔狀排列(HE,×200)； 5b：腺腔內粉染黏液樣物(HE,×200)

在全身麻醉下行頭皮癌擴大切除、鄰近皮瓣轉移修復+左肩部皮膚結節(jié)切除術，組織病理示：腫瘤細胞呈條索狀、篩孔狀或小腺樣排列，浸潤性生長，細胞核類圓形或不規(guī)則形，胞漿嗜酸，部分腺腔內見粉染無結構物，間質纖維血管增生伴炎細胞浸潤(圖5)。免疫組織化學示：腫瘤細胞CK(+)，Vim(+)，CK7(+)，CK8/18(+)，CD117(+)，CK5/6(+)，P63(+)，S-100(-)，Ki-67約25%(圖6)。診斷：結合病史及免疫組化，符合轉移性腺樣囊性癌。

6a：腫瘤細胞CK陽性；6b：腫瘤細胞CK7陽性；6c：腫瘤細胞CK8-18陽性；6d ：腫瘤細胞CD117陽性；6e ：囊腔周邊肌上皮細胞P63陽性

傷口愈合后轉腫瘤內科，予PF(順鉑33 mg/m2靜脈滴注，第1～3天；5-氟尿嘧啶1000 mg/m2持續(xù)靜脈滴注24 h，第1～4天；21天1周期)方案化療5周期，PD-1抑制劑(卡瑞利珠單抗200 mg/次，靜脈注射每2周1次)免疫治療8周期，現(xiàn)患者一般情況良好，全身檢查未發(fā)現(xiàn)皮膚新增結節(jié)及其它部位轉移灶。

討論皮膚轉移癌是惡性腫瘤通過組織間隙、血管或淋巴管擴散到皮膚組織的繼發(fā)性改變[1]。本病臨床少見，占所有轉移瘤的0.7%～9%，占皮膚癌的2%[2]，多見于原發(fā)癌確診后3年內，好發(fā)年齡為50～70歲[3]。原發(fā)癌以惡性黑素瘤發(fā)生率最高，其次在女性中以乳腺癌、卵巢多見，男性以肺癌、大腸癌居多。轉移最常見的部位為腹部、腹股溝，其次是頭頸部，然后是四肢、軀干等。頭頸部非皮膚癌偶有轉移到皮膚，約占皮膚轉移癌的15%，原發(fā)部位以甲狀腺居多，其次為唾液腺、口腔、喉、鼻咽、口咽及下咽。轉移部位以頭面部、頸部、胸部多見，遠處皮膚轉移少見[4]。腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)是一種少見的來源于小涎腺、腮腺和頜下腺的腫瘤，約占頭頸部惡性腫瘤的1%～2%。鼻腔鼻竇ACC具有生長緩慢、嗜神經(jīng)侵襲、局部復發(fā)率及遠處轉移率高的特點[5]，其遠處轉移主要的部位為肺、骨、肝、腦等，文獻未見轉移至皮膚的報道。

皮膚轉移癌的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括結節(jié)、丘疹、斑塊、腫塊和潰瘍等。從組織病理學角度看，主要包括結節(jié)型、浸潤型、彌漫型和血管內型等4種形態(tài)類型[6]。ACC 多起源于腺體導管和肌上皮細胞，組織學有3種類型：管狀型、篩狀型和實體型[7]。鼻腔鼻竇ACC的治療首選手術徹底切除，術后酌情輔助放射治療。皮膚轉移癌的治療主要包括切除病灶、化學治療、免疫治療、放射治療和/或姑息治療。鼻腔ACC發(fā)生遠處轉移者3年生存率為54%，10年生存率約為10%[8]。皮膚轉移癌的預后與原發(fā)癌一并在其它部位的轉移和手術是否能清除相關[9]，總體預后極差，確診后的生存期為1～16個月[10]。

本例患者首發(fā)鼻腔腺樣囊性癌時，因病變局限于鼻側壁，采用鼻內鏡下擴大切除病變，術后輔助放療，治療效果好。14年后出現(xiàn)遠處多處皮膚結節(jié)，手術切除后病理檢查與鼻腔腫瘤病理形態(tài)學一致，全身檢查其他部位未見病灶，結合臨床確診為鼻腔腺樣囊性癌皮膚轉移?；颊弑乔辉l(fā)灶無復發(fā)，皮膚轉移癌經(jīng)手術切除、化學及免疫治療，現(xiàn)無新增轉移灶，但遠期療效有待長期隨訪。本病例提示臨床醫(yī)生對邊界清楚的皮膚浸潤性紅斑，短期內出現(xiàn)孤立、多發(fā)的無痛、質硬結節(jié)[11]，尤其是腫瘤患者出現(xiàn)異常皮膚表現(xiàn)時，要首先考慮到腫瘤復發(fā)轉移至皮膚的可能，及時行組織病理檢查，以減少誤診和漏診[12]。一旦確診為轉移癌，應及時多學科治療以提高生存率。