繆夢(mèng)宇 潘 晴 暴芳芳 劉 紅 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院,山東省皮膚病性病防治研究所)，山東濟(jì)南，250022

臨床資料患者，男，65歲。因右手拇指腫脹1個(gè)月余，膿腫切開(kāi)引流術(shù)后10天不愈合來(lái)我院就診。自述3個(gè)月前右手拇指出現(xiàn)輕微紅腫伴癢，自行購(gòu)買“拔毒膏”涂抹后出現(xiàn)破潰(圖1a)。隨后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，同時(shí)微生物培養(yǎng)見(jiàn)酵母樣真菌生長(zhǎng)，給予制霉菌素治療1個(gè)月余，傷口不愈合且仍有化膿，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院二次切開(kāi)引流(圖1b)，傷口化膿仍未好轉(zhuǎn)。來(lái)我院就診時(shí)，右手大魚(yú)際可見(jiàn)8 cm弧形引流術(shù)切口，尚未愈合且有膿液滲出，皮膚發(fā)紅、腫脹、皮溫高、壓痛(圖1c)。因傷口未愈合，未做病理、細(xì)菌培養(yǎng)鑒定等檢查。查血結(jié)核T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)結(jié)果陽(yáng)性。病史疑似帶魚(yú)刺傷史，初步懷疑魚(yú)刺傷肉芽腫。

患者右手大魚(yú)際傷口尚未愈合且未排除皮膚結(jié)核等不典型病原體感染，建議患者外院行PPD實(shí)驗(yàn)及胸片檢查排除結(jié)核桿菌感染并待傷口愈合后完善病理檢查。3周后患者傷口愈合，右手拇指指間關(guān)節(jié)可見(jiàn)1 cm×1 cm的結(jié)節(jié)(圖1d)，遂于我院行病理檢查及分枝桿菌分子鑒定。組織病理示：表皮大致正常，真皮淺層水腫，膠原嗜堿性變，真皮中上層較多組織樣細(xì)胞，多核巨細(xì)胞散在分布，血管周圍淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。PAS染色：未見(jiàn)真菌菌絲及孢子。抗酸染色：未見(jiàn)抗酸菌。彈力纖維染色：巨細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)彈力纖維碎片，提示感染性肉芽腫(圖2)。病原學(xué)檢查：組織細(xì)菌、真菌及分枝桿菌培養(yǎng)陰性。組織qPCR示海分枝桿菌陽(yáng)性。診斷：魚(yú)刺傷肉芽腫。治療及隨訪：予克拉霉素0.5 g日2次口服，治療3.5個(gè)月，皮損完全消退，目前仍在隨訪中。

圖1 1a：右手大魚(yú)際腫脹、發(fā)紅、破潰，右手活動(dòng)明顯受限；1b：切開(kāi)可見(jiàn)黃白色菌落及組織壞死物，有滲液，部分侵襲肌腱；1c：大魚(yú)際可見(jiàn)約8 cm弧形引流術(shù)縫合切口，縫合處有潰瘍并伴有膿液滲出；1d：指間關(guān)節(jié)可見(jiàn)大1 cm×1 cm的結(jié)節(jié)

圖2 2a、2b：表皮大致正常，真皮淺層水腫，膠原嗜堿性變，真皮中上層較多組織樣細(xì)胞，多核巨細(xì)胞散在分布，血管周圍淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,2a:×40;2b:×200)；2c：巨細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)彈力纖維碎片(彈力纖維染色，×200)

討論海分枝桿菌引起的皮膚和軟組織感染占非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)感染的50%～80%[1]。Wentworth等[2]對(duì)皮膚NTM感染病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)海分枝桿菌感染最常見(jiàn)。其普遍存在于世界各地的海水、微咸水和淡水中，被確認(rèn)是引起魚(yú)類發(fā)病和死亡的最重要微生物之一[3]，1951年由Norden等[4]首次報(bào)道人類海分枝桿菌感染，且隨著病例報(bào)道的增多，目前對(duì)該細(xì)菌的致病特性、化學(xué)特性及免疫分子特征有了深入研究。

目前組織培養(yǎng)為診斷海分枝桿菌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是本例患者分枝桿菌培養(yǎng)陰性。多項(xiàng)研究表明，該菌培養(yǎng)條件要求較高，需要在常規(guī)分枝桿菌培養(yǎng)基中加入營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，并且在30℃、37℃或42℃的培養(yǎng)基中培養(yǎng)7天左右肉眼可見(jiàn)其生長(zhǎng)，但常規(guī)培養(yǎng)箱溫度均設(shè)置在≥37℃，因此不易培養(yǎng)出該菌，培養(yǎng)陽(yáng)性率僅70%～80%[5,6]。因臨床表現(xiàn)不典型、潛伏期長(zhǎng)且多數(shù)患者不能回憶外傷史、菌落培養(yǎng)陽(yáng)性率低、免疫學(xué)檢測(cè)方法存在交叉反應(yīng)，目前未篩選到靈敏度和特異度都高的診斷方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者在得到準(zhǔn)確診斷前平均看5名醫(yī)生，平均診斷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月，以上均顯示海分枝桿菌診斷與鑒別診斷存在一定難度[7]。Slany等[8]曾報(bào)道1例海分枝桿菌感染的漁民因表現(xiàn)為右側(cè)食指關(guān)節(jié)腫脹，被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給予糖皮質(zhì)激素治療后導(dǎo)致右側(cè)多個(gè)掌指關(guān)節(jié)骨髓炎且出現(xiàn)菌血癥，最終行右側(cè)無(wú)名指切除術(shù)。本例患者首次就診時(shí)因患處反復(fù)切開(kāi)引流，傷口尚未愈合且有膿液滲出，不能及時(shí)行組織病理及細(xì)菌培養(yǎng)明確診斷，T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性對(duì)疾病早期診斷具有提示意義。

目前T-SPOT.TB在皮膚結(jié)核感染診斷中，靈敏性和特異性可分別達(dá)到96.1%和75.8%[9]。有研究指出，海分枝桿菌與結(jié)核分枝桿菌在全基因組水平的同源度可達(dá)95%以上[10]，因此當(dāng)T-SPOT.TB陽(yáng)性且排除結(jié)核病后，可確定其為海分枝桿菌感染。陳挺杰等[9]報(bào)道11例游泳池肉芽腫患者治療前行血T-SPOT.TB檢測(cè)，其結(jié)果均為陽(yáng)性。不過(guò)有報(bào)道稱在堪薩斯分枝桿菌及戈登分枝桿菌感染中T-SPOT.TB檢測(cè)同樣呈陽(yáng)性[11]，這提示T-SPOT.TB檢測(cè)在區(qū)別結(jié)核桿菌感染和NTM感染中能力有限。但是在無(wú)其他條件進(jìn)行輔助檢查的情況下,可作為海分枝桿菌感染的重要輔助診斷方法。本例患者在行血T-SPOT.TB陽(yáng)性并通過(guò)PPD實(shí)驗(yàn)及胸片檢查排除結(jié)核感染后，確定為海分枝桿菌感染。后續(xù)病理檢查及組織定量PCR(qPCR)檢測(cè)也證實(shí)診斷結(jié)果。

雖然海分枝桿菌的培養(yǎng)和生物化學(xué)鑒定目前仍是海分枝桿菌感染診斷的主要依據(jù)，但近年來(lái)分子生物學(xué)方法明顯提高了病原學(xué)診斷的速度和敏感性，如PCR直接測(cè)序法、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-單鏈構(gòu)象多態(tài)性技術(shù)及限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)等。有文獻(xiàn)報(bào)道，用PCR技術(shù)于活檢標(biāo)本中檢測(cè)出了65kU hsp基因從而快速特異地診斷了海分枝桿菌感染[12]。在使用分子生物學(xué)診斷技術(shù)對(duì)非結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行鑒定時(shí)，選擇出合適的基因靶標(biāo)十分重要。作為菌種鑒定的靶基因在種間必須是十分保守的序列，既包括分枝桿菌屬特異性基因序列，又包括有種特異性的基因序列，可在屬及種水平上鑒定分枝桿菌。目前最常見(jiàn)用于鑒定分枝桿菌菌種的有IS2404、16s rRNA編碼基因、16s-23s rRNA 間隔區(qū)(ITS)、hsp65和rpoB基因等。但是少數(shù)分枝桿菌由于種間序列的高度同源性，目前對(duì)于采用單一的基因序列有時(shí)無(wú)法完全區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌，如16s rRNA可變區(qū)為靶序列難以將海分枝桿菌與潰瘍分枝桿菌鑒別，但I(xiàn)S2404能夠?qū)⑵滂b別[13]。而對(duì)于16s rDNA和ITS鑒定為膿腫分枝桿菌的菌株可聯(lián)合使用hsp65和rpoB對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步鑒定[14]。本例患者病理表現(xiàn)為非特異性炎性病變及肉芽腫改變，T-SPOT.TB陽(yáng)性，qPCR示海分枝桿菌陽(yáng)性。

海分枝桿菌毒力和致病性均較低，對(duì)傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物可能耐藥，暴芳芳等[15]總結(jié)了國(guó)內(nèi)外94篇涉及海分枝桿菌藥敏試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)，其中包含240株菌株對(duì)26種藥物的體外敏感性實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明利福平、乙胺丁醇、米諾環(huán)素等敏感性較高，臨床治療效果較好，療程往往為3～6個(gè)月以上。而頭孢西丁、慶大霉素和對(duì)氨基水楊酸的耐藥率達(dá)到100%。此外可選擇熱療或外科切除。該患者曾二次切開(kāi)引流效果不佳，提示在未明確診斷的情況下，僅僅對(duì)膿腫切開(kāi)引流并不能顯著改善病情，反復(fù)切除會(huì)導(dǎo)致膿腫的遷延不愈。與既往研究[16,17]相似的是，本例患者確診后給予克拉霉素單藥0.5 g日2次持續(xù)治療3.5個(gè)月后，皮疹完全消退，目前仍在隨訪中。

在排除結(jié)核感染的情況下T-SPOT.TB檢查陽(yáng)性對(duì)海分枝桿菌感染初步診斷具有重要意義。因此，在不能及時(shí)進(jìn)行病理檢查的不明原因皮膚感染患者，并且高度懷疑為海分枝桿菌感染，又無(wú)法進(jìn)行其他檢查時(shí)，T-SPOT.TB檢測(cè)可作為臨床分枝桿菌類皮膚感染的初步篩查方法，以降低患者延誤治療的概率。