李運(yùn)江 葉云峰 宣偉玲 王國偉 吳寶亮 任鮮華 陳祖華 翁婷 侯勤明

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是以新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染而引起發(fā)熱、乏力、咳嗽等臨床癥狀的急性呼吸系統(tǒng)傳染病[1]。該病毒傳染性強(qiáng)，受感染發(fā)病的患者絕大多數(shù)為成人患者，以中老年人居多。胸部CT檢查已作為診斷COVID-19的重要方法，由于中老年患者常合并有心腦血管疾病等全身性基礎(chǔ)疾病，故其肺部影像學(xué)表現(xiàn)存在一定的特征性。本研究通過對比分析有無合并基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者首次胸部高分辨率CT（HRCT）的影像特點(diǎn)，旨在提高放射科醫(yī)師對合并基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者胸部CT影像表現(xiàn)的認(rèn)識，從而為臨床早期處理提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2020年1月24日至2月14日杭州市西溪醫(yī)院經(jīng)核酸檢測確診且合并基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者22例（A組），男11例，女11例，年齡42～71（58.7±8.0）歲，其中合并高血壓14例，2型糖尿病4例，慢性肝病4例，冠心病1例，惡性腫瘤2例，慢性阻塞性肺疾病4例，腦梗死后遺癥1例，白塞病1例，部分患者同時合并上述多種基礎(chǔ)疾病。選取本院同時段年齡及性別相仿的無基礎(chǔ)疾病COVID-19患者25例（B組），男12例，女13例，年齡45～72（56.5±6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[1]；（2）發(fā)病后在本院完成首次胸部HRCT檢查；（3）基礎(chǔ)疾病包括：心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如2型糖尿?。?、免疫系統(tǒng)疾?。ㄈ绨兹。⒙愿尾　盒阅[瘤史、慢性阻塞性肺疾病等。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者入院后均接受外周血常規(guī)+CRP+血清淀粉樣蛋白A（SAA）檢查，同時進(jìn)行首次胸部HRCT檢查。采用美國GE Revolution Evo CT掃描儀，患者仰臥位，雙手高舉過頭頂，采用頭先進(jìn)，自胸廓入口向肋膈角水平，屏氣狀態(tài)下連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～350 mA，層間距5 mm，層厚5 mm，高分辨率重建肺窗層厚1.25 mm，掃描時間＜5 s。

1.3 CT圖像分析 由2位高年資主治醫(yī)師單獨(dú)閱片，并描述每例患者的CT表現(xiàn)：（1）病變分布：左肺（上葉、下葉）、右肺（上葉、中葉、下葉）、雙肺；（2）病變位置：累及肺野外周1/3、中央?yún)^(qū)及同時受累；（3）病變密度：純磨玻璃影（PGGO）、磨玻璃影（GGO）伴小葉間隔增厚和（或）局灶性實(shí)變、純實(shí)變、以實(shí)變?yōu)橹靼镚GO；（4）病變形態(tài)及大?。? cm以下小斑片及結(jié)節(jié)、1 cm≤病灶＜3 cm斑片及結(jié)節(jié)影、3 cm≤病灶＜5 cm斑片及團(tuán)片影、病灶大片影且≥5 cm大片影；（5）病灶內(nèi)有無支氣管充氣、擴(kuò)張；（6）肺外表現(xiàn)：有無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的首診臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 兩組患者首診時均存在肺部影像學(xué)表現(xiàn)，其中A組患者重型發(fā)生率較B組高，兩組間疾病嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者臨床首診表現(xiàn)主要有發(fā)熱、干咳、乏力癥狀，部分有氣急表現(xiàn)；以中低熱為主，A組患者發(fā)熱、乏力、氣急發(fā)生率較B組高，但僅氣急發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者白細(xì)胞計數(shù)及淋巴細(xì)胞計數(shù)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；A組患者CRP及SAA水平升高占比較B組多，但僅CRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的首診臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較[例（%）]

2.2 兩組患者HRCT檢查特征的比較 兩組患者均大部分累及雙肺，A組患者累及肺葉數(shù)較B組多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；其中兩組患者右肺中葉病灶數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余各肺葉病灶數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者在病灶累及區(qū)域均以肺野外1/3為主，占比的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。在病變形態(tài)及大小方面，A組患者病灶大片影≥5 cm占比較B組高（P＜0.01）。兩組患者肺內(nèi)病灶密度以GGO伴小葉間隔增厚和（或）局灶性實(shí)變?yōu)橹?，部分可出現(xiàn)典型的鋪路石征；B組患者純實(shí)變病灶較A組占比高，但病灶均不大；而A組以實(shí)變?yōu)橹靼樯僭SGGO的病灶占比較B組高（P＜0.05）。兩組患者支氣管充氣、擴(kuò)張的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均無明顯肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。見表2及圖1-4。

圖1 63歲男性患者（因發(fā)熱、乏力1周入院，有惡性腫瘤病史）的高分辨率CT（HRCT）圖像（a、b：可見病灶位于肺外帶；c：病灶呈大于10 cm片狀影；d：顯示病灶磨玻璃影伴小葉間隔增厚及局灶性實(shí)變，可見鋪路石征）

圖2 61歲女性患者（因發(fā)熱5 d、咳嗽10 d入院）的高分辨率CT（HRCT）圖像（右肺下葉病灶為磨玻璃影伴小葉間隔增厚，鋪路石征）

圖3 69歲女性患者（因咳嗽15 d、氣急4 d入院，既往高血壓、糖尿病、高血脂10余年）的高分辨率CT（HRCT）圖像（a：右肺上葉胸膜下病灶以實(shí)變?yōu)橹靼樯僭S磨玻璃影；b：右肺下葉純實(shí)變病灶）

圖4 44歲男性患者（因發(fā)熱1 d入院，慢性乙肝病史）的高分辨率CT（HRCT）圖像（兩肺散在純磨玻璃影病灶，其內(nèi)可見支氣管分支局部充氣、擴(kuò)張）

表2 兩組患者的HRCT檢查特征的比較[例（%）]

2.3 治療及預(yù)后 47例患者均進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療及對應(yīng)支持治療，5～11 d后復(fù)查胸部HRCT，肺內(nèi)病灶部分或明顯吸收，見圖5。A組患者出院19例，平均住院15.6 d；有3例患者病情進(jìn)展迅速，轉(zhuǎn)為危重癥，已轉(zhuǎn)院治療，見圖6。B組患者出院25例，平均住院11.3 d；無病情明顯進(jìn)展患者。

圖5 47歲男性患者（因發(fā)熱9 d入院）的高分辨率CT（HRCT）圖像（a：首次HRCT檢查，兩肺下葉大片炎癥；b：出院前HRCT檢查，兩肺下葉病灶明顯吸收，趨于纖維機(jī)化）

圖6 60歲女性患者（因發(fā)熱伴咳嗽4 d入院，既往高血壓史10余年）的高分辨率CT（HRCT）圖像（a：首次HRCT檢查，兩肺多發(fā)炎癥；b：治療2 d后復(fù)查，兩肺病灶明顯進(jìn)展）

3 討論

SARS-CoV-2屬于β屬的冠狀病毒，其突變率較高[2]，毒性較強(qiáng)，容易在人與人之間傳播[3]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[1]，目前COVID-19的診斷主要依據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、胸部CT檢查及病毒核酸檢測來綜合診斷，由于核酸檢測主要依靠于咽拭子采集，具有一定的假陰性，故第五版診療方案中將湖北地區(qū)疑似患者出現(xiàn)胸部CT特征性表現(xiàn)定為臨床診斷COVID-19，由此可見胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)在COVID-19患者診斷中的價值[4]。本研究通過對比分析發(fā)現(xiàn)中老年COVID-19患者，尤其是合并基礎(chǔ)疾病的患者，其臨床癥狀及胸部影像學(xué)表現(xiàn)較重，預(yù)后較差。

3.1 臨床表現(xiàn) 兩組患者的年齡區(qū)間大部分為中老年人，COVID-19患者的首發(fā)癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力多見[1]，對于有基礎(chǔ)疾病的患者，其發(fā)熱、乏力及氣急的發(fā)生率增高，故首診時A組患者重型占比較高，疾病臨床分期較B組嚴(yán)重，主要是由于這些患者長期慢性病體質(zhì)，自身免疫系統(tǒng)較弱，對病毒攻擊的反應(yīng)就會比較強(qiáng)[5]。本研究中兩組患者白細(xì)胞計數(shù)基本正常，而淋巴細(xì)胞計數(shù)多呈下降表現(xiàn)，主要由于病毒攻擊免疫系統(tǒng)造成免疫細(xì)胞消耗所致；隨著炎癥風(fēng)暴的激發(fā)，炎癥指標(biāo)CRP及SAA表現(xiàn)出升高的趨勢，但有基礎(chǔ)疾病的患者，其機(jī)體的炎癥反應(yīng)要更重，從而使CRP及SAA水平升高的比例增加，其中CRP反映出的變化更加敏感。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 通過對比研究發(fā)現(xiàn)合并有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，胸部CT檢查顯示合并有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者累及肺葉數(shù)以及肺內(nèi)病灶總數(shù)較多，且病灶分布在右肺中葉的相對較少，主要由于右肺中葉體積較小，但A組總體病灶數(shù)較多，與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），余各肺葉病灶分布無統(tǒng)計學(xué)差異。

COVID-19患者肺內(nèi)病灶主要位于胸膜下、肺野外1/3，與黃璐等[4]報道一致，其生理學(xué)基礎(chǔ)尚不明確，可能與病毒沿支氣管播散定植的位置有關(guān)。病灶主要表現(xiàn)為GGO或GGO伴小葉間隔增厚，典型表現(xiàn)可見鋪路石征，部分可出現(xiàn)局灶性實(shí)變或較大范圍實(shí)變，主要由于病毒性肺炎累及肺間質(zhì)，引起小葉間隔和小葉內(nèi)間隔的炎癥，HRCT檢查表現(xiàn)出GGO及鋪路石征，當(dāng)肺泡損傷后，可出現(xiàn)肺泡內(nèi)出血、水腫和透明膜形成，CT可表現(xiàn)出局灶性實(shí)變[6]；隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷[7]時，則表現(xiàn)為大片實(shí)變。A組患者由于存在基礎(chǔ)疾病，機(jī)體的免疫功能相對較弱，炎癥反應(yīng)相對較重，故比較容易出現(xiàn)范圍較大的病灶以及大片的實(shí)變，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組患者純實(shí)變病灶較A組比例高，主要是由于B組的患者中部分肺內(nèi)存在實(shí)性結(jié)節(jié)灶，但病灶不大，可能與患者發(fā)病早期即有肺泡損傷有關(guān)。

COVID-19患者肺內(nèi)病灶很大一部分會出現(xiàn)支氣管分支充氣、擴(kuò)張，主要由于病毒是由氣道輸入，可引起小氣道病變，尤其是細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管炎癥，進(jìn)而造成氣體的局灶性潴留；同時間質(zhì)性的炎癥也會對氣道有一定的牽拉作用；兩組患者中，A組患者本身合并基礎(chǔ)疾病，更容易造成小氣道的損傷（P＜0.01）。COVID-19患者發(fā)病時為間質(zhì)性炎癥，出現(xiàn)炎性滲出也主要位于肺泡內(nèi)，因此胸腔積液發(fā)生率較低，與陸雪芳等[8]報道基本一致；當(dāng)病情進(jìn)展，炎癥刺激到胸膜以及部分患者合并其他感染后，炎癥可經(jīng)淋巴系統(tǒng)引流到縱隔，可出現(xiàn)胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大等肺外表現(xiàn)[9]。

3.3 病情轉(zhuǎn)歸 COVID-19患者治療上主要是抗病毒治療及對癥支持治療，根據(jù)病情可加用激素及氧療[1]，大部分患者在5～11 d復(fù)查胸部HRCT可見肺內(nèi)病灶部分或明顯吸收；由于A組患者合并有基礎(chǔ)性疾病，部分患者會出現(xiàn)短期內(nèi)疾病的迅速進(jìn)展，病情加重，轉(zhuǎn)為危重癥，故合并基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者病程長，預(yù)后會稍差。

綜上所述，COVID-19患者胸部HRCT影像學(xué)表現(xiàn)肺內(nèi)病灶多位于胸膜下，病灶以PGGO、GGO伴小葉間隔增厚和（或）局灶性實(shí)變?yōu)橹?，患者早期無明顯胸腔積液及肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大等肺外表現(xiàn)，但合并有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者在累及肺葉總數(shù)、肺內(nèi)病灶總數(shù)及病灶大片影且≥5 cm較無基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者更多，對應(yīng)的首診時臨床癥狀及臨床分型相對更重，且更容易進(jìn)展為危重型患者，提示臨床預(yù)后可能較差。