郭俊 漆紅

急性左心功能不全是由于左心心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征[1]。該病嚴重危及患者的生命安全，是臨床常見急危重癥之一，常需機械通氣治療[2]。而停止有創(chuàng)機械通氣拔除氣管導管后選擇何種通氣方式進行有效的序貫治療，目前尚無定論。傳統(tǒng)的無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）是指無需氣管插管或氣管切開，通過口鼻面罩或全面罩給予機械輔助通氣，雖然可以降低死腔通氣、呼吸肌做功，改善氧耗、氧和及CO2潴留，但是由于其易造成患者幽閉感、腹脹、面部壓瘡和口干等，限制了其在臨床中的應(yīng)用。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是通過高流量鼻塞為患者提供可以調(diào)控并相對恒定的吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和100%相對濕度的高流量（8～80 L/min）吸入氣體的治療方式，有穩(wěn)定的供氧效應(yīng)、呼氣末正壓效應(yīng)、主動濕化效應(yīng)和死腔沖刷效應(yīng)，作為一種舒適度更高、氣道濕化更好的序貫通氣方法，已越來越多地應(yīng)用于危重患者[3]。筆者分別將HFNC和NPPV用于急性左心功能不全患者停止有創(chuàng)機械通氣拔除氣管導管后序貫通氣治療中，比較兩種序貫通氣方式的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇華中科技大學協(xié)和江北醫(yī)院重癥醫(yī)學科2017年11月至2018年11月收治的急性左心功能不全患者80例。納入標準：（1）急性左心功能不全患者，符合《2016年心臟歐洲病學會急性心力衰竭指南解讀》[4]診斷標準，病因包括冠心病、高血壓急癥和老年性心瓣膜病等；（2）有創(chuàng)機械通氣時間＞48 h；（3）拔管后使用常規(guī)鼻導管吸氧存在低氧血癥（PaO2＜60 mmHg），需進行HFNC或NPPV序貫通氣治療；（4）治療中出現(xiàn)了呼吸困難等相關(guān)癥狀。排除標準：（1）不適合NPPV，如昏迷、肺大皰、面部畸形或創(chuàng)傷、近期行食管或胃部手術(shù)、無力咳痰等；（2）存在擴張性心肌病；（3）存在嚴重主動脈瓣反流；（4）連續(xù)使用HFNC或NPPV時間＜48 h。按照隨機數(shù)字表法分為停止有創(chuàng)機械通氣拔除氣管導管后使用HFNC的研究組和NPPV的對照組，每組40例。研究組男21例，女19例，年齡48～70（62.5±5.4）歲；發(fā)病時間4～8.5（6.5±1.5）d；冠心病12例，高血壓急癥18例，老年性心瓣膜病10例，入院時平均氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）為（8 356.18±136.15）pg/ml。對照組男22例，女18例，年齡50～70（61.2±6.5）歲；發(fā)病時間4～8（6.5±1.0）d；冠心病11例，高血壓急癥19例，老年性心瓣膜病10例，入院時平均NT-proBNP為（8 218.19±125.24）pg/ml。兩組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、NT-proBNP等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者治療過程中，除針對原發(fā)病治療及使用利尿藥物、擴血管藥物、正性肌力藥物、血壓偏低者給予去甲腎上腺素升壓外，均給予有創(chuàng)機械通氣（呼吸機為邁瑞SV300）。根據(jù)《機械通氣臨床應(yīng)用指南》[5]，PaO2＞60 mmHg或者血氧飽和度（SaO2）＞90%為機械通氣改善氧合的基本目標。當患者病情好轉(zhuǎn)符合停止有創(chuàng)機械通氣拔除氣管導管指征時，拔管后予序貫通氣治療。如符合再次氣管插管指征，則再次行氣管插管。根據(jù)《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識》[6]，HFNC維持脈搏血氧飽和度（SpO2）≥92%，治療時間至少2 d，心功能不全控制后逐漸降低HFNC參數(shù)，如果達到以下標準即可考慮撤離HFNC：吸氣流量＜20 L/min，且吸氧濃度（FiO2）＜0.3，然后轉(zhuǎn)為標準氧療。根據(jù)《無創(chuàng)正壓通氣急診臨床實踐專家共識（2018）》[7]，NPPV維持SpO2≥92%，治療時間至少2 d，心功能不全控制后逐漸降低NPPV參數(shù)，如果達到以下標準即可考慮撤離NPPV：FiO2＜0.4，壓力支持＜12 cmH2O，呼吸頻率＜12次/min，然后轉(zhuǎn)為標準氧療。研究組在常規(guī)治療及護理基礎(chǔ)上拔管后應(yīng)用HFNC（具有氧療功能的邁瑞SV300呼吸機），調(diào)節(jié)氧流量40～60 L/min，吸入氧濃度為25%～45%。對照組：在常規(guī)治療及護理基礎(chǔ)上拔管后給予NPPV（魚躍無創(chuàng)呼吸機），S/T模式，工作參數(shù)設(shè)定：FiO20.25～0.45，呼吸頻率15～20次/min，吸氣壓力（IPAP）10～18 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～6 cmH2O。

1.3 觀察指標 應(yīng)用羅氏血氣分析儀檢測兩組患者拔管后2、6、24 h的PaO2、PaCO2、pH值、乳酸值、氧合指數(shù)等指標，采用邁瑞M12監(jiān)護儀監(jiān)測兩組患者的心率及呼吸頻率。同時用邁瑞M7彩色超聲儀測定入院時及拔管后48 h心尖四腔心切面左心室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室射血分數(shù)（LVEF）和主動脈血流速度時間積分（AVTI）。記錄兩組患者治療結(jié)束時終點事件/合并癥，如譫妄、腹脹、再插管發(fā)生率和拔管后ICU停留時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔管后呼吸循環(huán)指標的變化和比較 在拔管后2、6、24 h，兩組患者的PaO2、PaCO2、pH值及乳酸值等指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；研究組氧合指數(shù)明顯高于對照組，心率和呼吸頻率更接近于正常值，明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者拔管后呼吸循環(huán)指標的變化和比較

兩組患者在入院時LVEDVI、LVEF、AVTI數(shù)值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；拔管后48 h，研究組LVEDVI、LVEF、AVTI數(shù)值均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院時及拔管后48 h L V E D V I、L V EF、A V T I的比較

2.2 兩組患者終點事件/合并癥發(fā)生情況的比較 研究組譫妄和腹脹發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者再插管發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組拔管后ICU停留時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者終點事件/合并癥發(fā)生情況的比較

3 討論

急性心力衰竭是一種臨床綜合征，同時也是臨床常見的一種危急重癥，通常需要機械通氣給氧治療，以維持患者氣道通暢、改善患者呼吸通氣和氧合，防止機體出現(xiàn)缺氧和CO2蓄積現(xiàn)象。而拔管后選擇何種序貫治療方式是目前的研究熱點。本研究結(jié)果顯示，與NPPV相比，急性左心功能不全患者停止有創(chuàng)機械通氣拔管后應(yīng)用HFNC序貫治療不僅可以有效改善氧合，還可以改善心率、呼吸頻率和心功能，并降低譫妄和腹脹發(fā)生率，同時縮短ICU停留時間，是一種較為理想的序貫通氣策略，有利于提高急性左心功能不全患者脫機成功率，為此類患者提供可能更優(yōu)化的治療方式。

對急性左心功能不全患者的LVEDVI、LVEF、AVTI，以及拔管前后的PaO2、PaCO2、pH值、乳酸值、氧合指數(shù)、心率和呼吸頻率等指標聯(lián)合分析，能夠判斷患者機體有無缺氧和CO2蓄積、器官灌注水平和心功能狀況，為選擇經(jīng)鼻高流量吸氧裝置提供基礎(chǔ)條件。左心室舒張末期容積增加，會導致左心室舒張末期壓力（前負荷）增加，繼而會導致左心房壓力增加，肺靜脈壓力增加，引起肺淤血，發(fā)生呼吸困難。左心室的正常收縮，才能完成心臟泵血的基本功能，以滿足人體所需。超聲心動圖檢查對左心室收縮功能可以進行定性和定量評價，包括左心室整體收縮功能及局部收縮功能。超聲速度時間積分能評價患者心肌的收縮功能，目前證據(jù)級別最高且應(yīng)用最廣泛的評估容量反應(yīng)性的檢查方法也是超聲檢查AVTI的變化，能夠評估容量負荷，指導液體治療，評估拔管后出現(xiàn)心源性肺水腫，需要再次插管的可能性。

NPPV在急性左心功能不全停止有創(chuàng)機械通氣拔管后應(yīng)用較為廣泛，是治療急性左心功能不全患者的常用方法。HFNC作為一種無創(chuàng)呼吸支持的形式，能迅速地改善氧合，其臨床價值得到肯定[8]。

HFNC的主要病理生理機制為給予呼氣末正壓通氣、氣道加溫加濕、減少鼻咽部死腔、促進氣道纖毛運動以及減少呼吸做功，提高舒適性，與NPPV相比，可以明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，且不需要人機配合和吸呼切換，患者的舒適度高，并有利于患者咳痰和氣道保護，可降低下呼吸道感染的發(fā)生率[9-13]。急性心功能不全患者拔管后充分氧療可以降低呼吸功，糾正缺氧改善冠脈血流，減輕乏氧性肺血管收縮，降低肺血管阻力，減輕右心室后負荷。選擇HFNC，能提供比常規(guī)氧療更高的流速，提高肺泡有效通氣量，在上氣道建立富氧儲存室，提高呼吸效率。同時提供持續(xù)性呼吸末正壓，有利于氣道擴張，降低氣道內(nèi)阻力，緩解呼吸肌疲勞，促進肺泡開放，增加肺泡內(nèi)壓，減輕肺部滲出，改善通氣血流比例失調(diào)。另外沖刷上氣道CO2，避免其重吸收，有利于肺通氣與換氣的進行。HFNC提供的呼吸末正壓通氣能增加胸內(nèi)壓，減少回心血量，降低前負荷，降低左心室跨壁壓，降低后負荷，改善心功能。NPPV需要人機配合，若人機不同步，則通氣治療會失敗[14-15]。相對于NPPV，患者更能配合HFNC，從而能更有效改善氧合，降低呼吸做功和心肌氧耗，改善心率、呼吸頻率和心功能。此外，HFNC舒適度更高，避免了NPPV易導致腹脹、幽閉感、不適感、鼻面部壓瘡和患者口干等并發(fā)癥的發(fā)生[16-18]，故可明顯減少譫妄和腹脹發(fā)生率。由于HFNC能有效改善氧合，改善心率、呼吸頻率和心功能，有利于咳痰和氣道保護，降低下呼吸道感染的發(fā)生率，同時可明顯減少譫妄和腹脹的發(fā)生率，故可縮短拔管后ICU停留時間。以上因素可能是HFNC序貫通氣治療優(yōu)于NPPV序貫通氣治療的原因。

本研究具有一定的局限性。首先，這是一項前瞻性、小樣本的單中心研究；其次，沒有詳細描述HFNC和NPPV的設(shè)置，有關(guān)HFNC序貫通氣治療的優(yōu)勢仍有待大規(guī)模多中心隨機對照臨床研究進一步驗證。

綜上所述，與NPPV相比，急性左心功能不全患者停止有創(chuàng)機械通氣拔管后給予HFNC，可有效優(yōu)化氧合指數(shù)、呼吸頻率和心率,改善患者的心功能，降低患者的譫妄和腹脹發(fā)生率，縮短拔管后ICU停留時間，值得臨床推廣使用。