陳略 蔡文偉 金森軍 孫葉青

神經(jīng)源性心肌損傷定義為各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生后，由于交感風暴或自主神經(jīng)功能紊亂引起的可逆性心肌損傷或功能障礙，在臨床上較為常見，尤其是神經(jīng)重癥患者發(fā)生率較高，影響預后。目前對其發(fā)生機制仍未十分明確，也缺乏相關的診斷標準和治療指南。因此，早期識別非常重要，在治療原發(fā)疾病的同時，及時進行心臟保護措施，避免加重心肌損傷。本研究通過分析神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的發(fā)病情況，探討其危險因素，以期為臨床診治提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年10月至2019年12月浙江省人民醫(yī)院收治的神經(jīng)重癥患者271例。神經(jīng)重癥的納入標準是指嚴重顱腦創(chuàng)傷（severe traumatic brain injury，sTBI）、動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage，aSAH），嚴重動脈缺血性卒中（arterial ischemic stroke，AIS）、顱內出血（intracerebral haemorrhage，ICH）及顱內感染后昏迷[Glasgow昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）＜9分]的成人重癥患者[1]。排除標準：（1）入院72 h內患者家屬因非病情原因放棄救治的患者；（2）合并有心臟、肺、腦、腎臟等重要臟器嚴重功能障礙或惡性腫瘤等嚴重慢性消耗性疾病的患者；（3）合并胸腹腔內臟損傷、嚴重骨折及失血性休克的嚴重創(chuàng)傷患者；（4）處于妊娠期或哺乳期的婦女。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：2020QT205）。

1.2 方法 記錄患者基本資料，包括一般資料：性別、年齡、原發(fā)疾病、BMI；既往病史：高血壓疾病、心臟病、糖尿病、吸煙史、飲酒史；入院相關指標：GCS評分、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、收縮壓（systolic blood pressure，SBP），心率（heart rate，HR）；住院相關指標：ICU住院時間、機械通氣時間、是否出現(xiàn)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）。

1.3 神經(jīng)源性心肌損傷的診斷標準 參考Takotsubo心肌病Mayo標準，綜合相關文獻[2-3]，定義診斷標準為：既往無心肌病或充血性心力衰竭，經(jīng)胸超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)短暫、可逆的左心室心尖或中部區(qū)域室壁運動異?；蚴湛s功能障礙，射血分數(shù)＜55%；或心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）＞0.05 ng/ml且無符合急性冠脈綜合征的心電圖動態(tài)改變；或新出現(xiàn)的心電圖異常，包括ST段抬高或T波倒置、QTc間期延長、新出現(xiàn)的Q波、束支傳導阻滯、竇性心動過速、竇性心動過緩、房顫、房撲、室上性心動過速、室性心律失常等[4-5]。根據(jù)上述診斷標準，將271例神經(jīng)重癥患者按照是否發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

2 結果

2.1 神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的單因素分析 271例神經(jīng)重癥患者中發(fā)生組190例（70.1%），未發(fā)生組81例（29.9%）。兩組患者性別、年齡、BMI、糖尿病病史、心臟病病史、GCS評分、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、機械通氣時間、住院期間是否出現(xiàn)AKI的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的單因素分析[例（%）]

2.2 神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的多因素分析 在單因素分析的基礎上，通過構建二分類非條件logistic回歸模型，進一步篩選發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的影響因素。將患者是否發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷設為因變量Y，單因素分析有統(tǒng)計學差異的因素作為自變量（患者的性別、年齡、BMI、糖尿病史、心臟病史、GCS評分、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、機械通氣時間、住院期間是否出現(xiàn)AKI共10個因素），納入多因素logistic回歸模型中。變量的賦值情況見表2。結果顯示，患者的性別、BMI、GCS評分、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、住院期間是否出現(xiàn)AKI是神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的危險因素，見表3。

表2 多因素logistic回歸各變量賦值表

表3 發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的多因素logistic回歸分析

3 討論

臨床上神經(jīng)源性心肌損傷較為常見，目前相關文獻多集中在對神經(jīng)源性心肌頓抑的研究，且都以研究腦卒中、aASH、sTBI等單一神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，對神經(jīng)重癥患者研究甚少。從單一疾病來看，Hasanin等[6]在一項前瞻性觀察研究中報道，大約有一半的嚴重顱腦創(chuàng)傷患者會發(fā)生心臟損傷；另外一項納入病例數(shù)較少的研究顯示，腦卒中（腔隙性梗死）也會引起≤70%的患者并發(fā)心臟問題[7]。上述研究表明神經(jīng)源性心肌損傷在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中發(fā)生率較高，本研究結果顯示神經(jīng)重癥患者并發(fā)神經(jīng)源性心肌損傷的總體發(fā)生率為70.1%（191/271），ICH重癥患者并發(fā)神經(jīng)源性心肌損傷的發(fā)生率為70.1%（68/97），sTBI重癥患者的發(fā)生率為69.9%（51/73），AIS重癥患者的發(fā)生率為69.6%（39/56），aSAH重癥患者的發(fā)生率為65.7%（23/35）。

多數(shù)關于aSAH的回顧性研究證實女性是發(fā)生神經(jīng)源性心肌頓抑的獨立危險因素[8]，女性患者更容易發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷[9]。本研究發(fā)現(xiàn)女性神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風險是男性的2.6419倍，與上述研究結論基本相符。Tung等[10]研究發(fā)現(xiàn)體表面積是預測aSAH后TnI升高的獨立危險因素，本研究同樣發(fā)現(xiàn)，超重的神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風險較大。

目前已有針對AIS和aSAH兩種單一疾病的研究，支持原發(fā)神經(jīng)損傷的嚴重程度可用于并發(fā)神經(jīng)源性心肌損傷的危險分層，原發(fā)疾病越重，發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的可能性越大，并且心肌損傷的程度越重。一項納入200例AIS患者的回顧性研究表明，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）＞10分的患者cTnI升高和出現(xiàn)缺血性心電圖改變的發(fā)生率明顯升高[11]。同樣，對于aSAH患者，Hunt-Hess分級越高，其左心室壁節(jié)段性運動異常發(fā)生率越高[12]。本研究因納入AIS、sTBI、ICH等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)損傷嚴重程度的評估只能通過非特異性的GCS評分來量化實現(xiàn)，并且GCS評分在臨床實施簡單。本研究將患者根據(jù)GCS評分分為3～4分、5～6分、7～8分3組，其中7～8分組與3～4分組比較，低分組發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風險更大。

APACHE Ⅱ評分常用于急危重癥患者病情嚴重程度的評估及預后的判斷，分值較高表明患者病情嚴重，且存在復雜的臨床狀況。本研究結果顯示APACHE Ⅱ評分≥25分組患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風險高于≤16分組患者，可以將其作為神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的預測因素。

神經(jīng)源性心肌損傷一般發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)損傷開始至1周的時間內，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著ICU住院時間延長，神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風險增大。

AKI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后常見的并發(fā)癥，段磊等[13]研究顯示顱腦損傷后，GCS評分≤8分是出現(xiàn)AKI的獨立危險因素。本研究結果顯示住院期間出現(xiàn)AKI的神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風險也高于未出現(xiàn)AKI的患者。

本研究尚存在以下局限性與不足。首先，本研究為回顧性研究，亦不是多中心研究，選擇樣本量較少，相關結論僅僅代表本院的情況。其次，目前缺乏關于神經(jīng)源性心肌損傷的診斷標準，本研究使用的標準是綜合多個研究得出，尚未得到充分驗證，但根據(jù)本定義所收集的數(shù)據(jù)作為常規(guī)醫(yī)療的內容，具有較大的代表意義。再次，神經(jīng)源性心肌損傷的嚴格定義需要排除冠狀動脈疾病，但神經(jīng)重癥患者往往因為各種原因并不能接受冠狀動脈造影術，神經(jīng)源性心肌損傷的診斷是臨床綜合分析得出。

綜上所述，神經(jīng)重癥患者并發(fā)神經(jīng)源性心肌損傷的發(fā)生率較高，臨床應引起高度重視；女性、超重的神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的風險更大；GCS評分、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、住院期間是否出現(xiàn)AKI是神經(jīng)重癥患者發(fā)生神經(jīng)源性心肌損傷的危險因素。