張 黎 劉 洋 戴 燕 吳洲鵬

1 四川大學華西醫(yī)院日間服務中心/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041

2 四川大學華西醫(yī)院日間服務中心，四川 成都 610041

3 四川大學華西醫(yī)院血管外科，四川 成都 610041

大隱靜脈曲張是臨床常見的血管病變。流行病學調(diào)查顯示，靜脈曲張的總患病率為16.4%[1]，女性患病率高于男性，且隨著年齡的增長逐漸升高。高位結(jié)扎點式剝脫術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，逐漸被應用于臨床治療。隨著大隱靜脈曲張手術(shù)經(jīng)驗的積累，醫(yī)療技術(shù)及相關(guān)科技水平的進步，麻醉及止痛法的發(fā)展，大隱靜脈曲張日間手術(shù)在醫(yī)療機構(gòu)不斷探索發(fā)展。日間手術(shù)是指患者在24 h內(nèi)入院、出院完成的手術(shù)或操作。靜脈曲張日間手術(shù)不僅具有良好的可行性和安全性，還可減輕患者的經(jīng)濟負擔，加快醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)，縮減衛(wèi)生醫(yī)療支出，緩解醫(yī)療資源供需矛盾，有效提高醫(yī)療資源的利用率，對于中國醫(yī)療改革具有巨大的促進作用[2-3]。但是，一些風險因素日益凸顯，例如，過短的留院時間造成患者與醫(yī)務人員接觸交流時間有限，影響患者更好地獲取手術(shù)相關(guān)知識；出院后，患者的病情及恢復情況均需在院外完成，患者可能面臨更加突出的心理應激反應等。因此，日間手術(shù)的醫(yī)療安全和質(zhì)量制約了大隱靜脈日間手術(shù)的發(fā)展。一項問卷調(diào)查結(jié)果顯示，參與者科室中僅有38.5%的患者可以進行靜脈曲張日間手術(shù)[4]。實施有效的干預對改善手術(shù)效果、提高患者滿意度及就醫(yī)體驗具有積極意義[5]。本研究收集了150例行大隱靜脈曲張日間手術(shù)患者的臨床資料，探討綜合干預模式在大隱靜脈曲張患者中的應用價值，旨在為今后進一步開展安全、有效、快捷的大隱靜脈曲張日間手術(shù)干預措施提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年7至11月四川大學華西醫(yī)院收治的150例大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[6]中的相關(guān)診斷標準；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ~Ⅱ級；（3）治療方式為大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合曲張靜脈點式剝脫日間手術(shù)；（4）年齡≤65歲；（5）首次行單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)；（6）根據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，患者全身狀況良好；（7）臨床資料完整。排除標準：（1）合并嚴重的心、肺、肝、腎等器官功能障礙；（2）合并下肢動脈疾??；（3）伴有凝血功能不全。根據(jù)納入、排除標準，共納入150例大隱靜脈曲張患者，并依據(jù)術(shù)后干預方式的不同將其分為觀察組和對照組，每組75例。兩組患者的性別、年齡、病變部位、合并疾病情況和切口類型等特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組實施常規(guī)干預，主要包括手術(shù)前后的健康宣教、術(shù)前準備、術(shù)中嚴密監(jiān)測及術(shù)后體位選擇、飲食指導、用藥指導及康復訓練等方面內(nèi)容。

觀察組實施綜合護理干預，具體包括7個方面：（1）科室成立疾病管理小組，由一名日間手術(shù)病房主治醫(yī)師負責，安排臨床經(jīng)驗豐富及團隊協(xié)作意識強的臨床醫(yī)師、麻醉師、護理人員任組員，共同制定靜脈曲張日間手術(shù)患者圍手術(shù)期干預措施，制定日間手術(shù)的工作制度、職責，建立完善的診療流程，并建立有效的應急預案，以應對患者出院后可能發(fā)生的各種緊急情況。（2）入院前由門診醫(yī)師接待患者，明確診斷，嚴格控制手術(shù)指征，充分評估患者的麻醉和手術(shù)耐受性，挑選適宜的病例，在獲得患者及其家屬充分的理解后，再與患者確認手術(shù)日期，并進行手術(shù)預約。預約處的護理人員現(xiàn)場講解術(shù)前注意事項，包括診療的具體流程、術(shù)前禁飲食時間、停服的具體藥物、勿佩戴珠寶首飾、當?shù)蒯t(yī)療保險對于日間手術(shù)的報銷政策等；指導合并基礎(chǔ)疾病的患者手術(shù)前正確服用藥物[7]。同時，通過講解及推送微信公眾號的方式使患者了解手術(shù)相關(guān)知識，增加患者對相關(guān)手續(xù)及術(shù)后恢復知識的了解程度，有利于患者手術(shù)前后的自我護理。若患者存在疑慮或不解，可電話聯(lián)系預約處，由預約處工作人員提供針對性解答，以確保術(shù)前將患者的生理和心理調(diào)整至最佳狀態(tài)。術(shù)后，患者可隨時通過電話的方式與醫(yī)院保持聯(lián)系，若發(fā)現(xiàn)病情變化，及時入院就診。入院前，對患者進行各項術(shù)前檢查，并評估患者的意愿和家庭支持是否滿足日間手術(shù)要求，尤其是在疫情期間，若無家屬陪護，需評估患者的身體狀況是否符合相應手術(shù)要求。麻醉醫(yī)師對患者進行術(shù)前評估，制定麻醉方案[8]。（3）術(shù)前電話訪視，于術(shù)前1 d提醒患者來院時間和術(shù)前各項準備事宜，如術(shù)前飲食情況、禁飲時間、禁食時間等。對于可能導致手術(shù)臨時取消或者延期的情況進行確認和篩查，告知患者若有任何病情變化，及時與日間手術(shù)預約處聯(lián)系，手術(shù)當天需按照通知時間辦理手續(xù)。（4）通過估算手術(shù)耗時，根據(jù)預約信息進行手術(shù)資源分配，有序、合理地安排手術(shù)順序，保證接臺手術(shù)之間的銜接，減少手術(shù)前等待時間。（5）入院當日，患者按照預約時間到達病區(qū)，在等待手術(shù)的時間內(nèi)，病區(qū)健康教育電視播放?？菩桃曨l，向患者全面介紹圍手術(shù)期相關(guān)知識，具體內(nèi)容包括大隱靜脈曲張的病因、表現(xiàn)、手術(shù)目的、意義、方式、流程、時長、注意事項、所需費用、日常生活指導、飲食指導、換藥指導、用物準備，術(shù)前準備（包括手術(shù)前正確服用藥物，勿佩戴珠寶首飾、禁食禁飲時間、術(shù)中體位、如何與醫(yī)護人員配合），術(shù)后指導（包括踝泵運動、術(shù)后自我護理方法、下肢深靜脈血栓形成的危害、彈力襪穿戴時間、彈力襪穿戴方法及日常保養(yǎng)等內(nèi)容）。指導患者采取深呼吸、冥想、聽輕音樂等分散注意力的方式減少等候時的緊張感和恐懼感。（6）患者進入手術(shù)室，核對患者身份。（7）術(shù)后管理?；颊呗樽硖K醒后安全返回病房，密切觀察病情，采取多模式鎮(zhèn)痛干預措施。若患者達到出院標準，發(fā)放出院帶藥及相關(guān)疾病的健康指導資料，指導患者進行家庭自我護理。于出院后的1、7、28 d，日間手術(shù)管理護士采取電話隨訪的方式了解患者的術(shù)后恢復情況，主要包括患者術(shù)后的飲食、活動、生活及心理能力恢復情況，下肢有無酸痛、潰爛、色素沉著和腫脹，早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[9]，了解患者的不適主訴和康復訴求，提供醫(yī)療保健知識。

1.3 觀察指標

（1）采用科室自行設(shè)計的靜脈曲張日間手術(shù)知識調(diào)查問卷，通過電話隨訪的方式調(diào)查患者對手術(shù)相關(guān)知識的掌握情況，并進行評分，手術(shù)相關(guān)知識分為疾病基礎(chǔ)知識、飲食及生活干預、藥物使用、術(shù)后自我護理、并發(fā)癥預防5個方面，每個方面20分，分數(shù)越高表示患者對大隱靜脈日間手術(shù)相關(guān)知識掌握越好，重測一致性良好。（2）記錄兩組患者的取消手術(shù)情況、術(shù)后疼痛情況、延遲出院情況、術(shù)前等候時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）采用醫(yī)院自擬的患者滿意度調(diào)查表，通過電話隨訪的方式調(diào)查患者滿意度，量表內(nèi)容包括就醫(yī)過程、住院準備、術(shù)前宣教、服務態(tài)度、出院指導5個方面，每個方面分為十分滿意、滿意、不滿意。滿意度＝（十分滿意＋滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。量表Cronbach's α系數(shù)為0.812。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)知識掌握情況的比較

觀察組患者對疾病基礎(chǔ)知識、飲食及生活干預、藥物使用、術(shù)后自我護理、并發(fā)癥預防5個方面的評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

2.2 手術(shù)相關(guān)指標的比較

觀察組患者的術(shù)后疼痛率為4.0%（3/75）、0（0），低于對照組患者的14.7%（11/75）、8.0%（6/75），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.042、4.340，P＜0.05）。觀察組患者的手術(shù)等待時間為（83.22±15.67）min，短于對照組患者的（156.75±20.86）min，差異有統(tǒng)計學意義（t＝24.632，P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察者患者未發(fā)生患肢腫脹，皮下血腫、瘀斑患者 1例。對照組患肢腫脹患者3例，皮下血腫、瘀斑患者4例。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為1.3%（1/75），低于對照組患者的9.3%（7/75），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.754，P＝0.029）。

表2 兩組患者掌握大隱靜脈日間手術(shù)相關(guān)知識評分的比較（±s）

表2 兩組患者掌握大隱靜脈日間手術(shù)相關(guān)知識評分的比較（±s）

組別 疾病基礎(chǔ)知識 飲食及生活干預 藥物使用 術(shù)后自我護理 并發(fā)癥預防對照組（n＝75） 14.56±2.32 13.27±2.62 15.21±2.63 13.52±2.19 14.73±2.86觀察組（n＝75） 18.38±2.87 17.96±2.52 18.79±2.95 18.35±2.76 19.02±2.75 t值 8.964 11.173 7.845 11.872 9.364 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 患者滿意度的比較

觀察組患者滿意度量表中就醫(yī)過程、住院準備、術(shù)前宣教、服務態(tài)度、出院指導方面的滿意度均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者滿意度的比較[n（%）]

3 討論

大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點式剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張可取得良好的治療效果，不但能夠促進患者機體恢復，降低復發(fā)率，而且機體應激反應較小，安全性較好，具有一定的臨床應用價值[10]。日間手術(shù)的概念于1995年首次提出，因其具有高效整合醫(yī)療資源、縮短術(shù)前等待時間、降低患者費用、緩解醫(yī)療壓力和減少費用支出等優(yōu)點而備受認可[11]。與常規(guī)手術(shù)相比，大隱靜脈曲張日間手術(shù)在保證治療有效性和安全性的同時，具備安全、高效、費用低、流程便捷、醫(yī)療資源效益大等特點[12-13]。但是，日間手術(shù)是一種全新的圍手術(shù)期管理模式，患者對治療流程的陌生、對手術(shù)質(zhì)量的擔憂、對出院后延伸護理干預的擔憂、對自我照護能力不足的顧慮等因素，均會影響手術(shù)效果及預后。國內(nèi)外研究顯示，有效的干預措施可以緩解日間手術(shù)患者術(shù)前的心理應激水平，改善日間手術(shù)圍手術(shù)期管理行為，抑制日間手術(shù)質(zhì)量與安全事件的發(fā)生，降低患者的醫(yī)院感染率，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度，實現(xiàn)患者、醫(yī)院和國家三方獲益[5,7-9,14]。

本研究對傳統(tǒng)的干預模式進行了“前移后延”，于日間手術(shù)的不同階段實施及時、準確、有效的護理措施，成立靜脈曲張日間手術(shù)小組，進行詳盡的入院前評估，制定規(guī)范的、具有參考性的日間手術(shù)管理流程；入院前，患者接受完整、系統(tǒng)的健康宣教；指引患者快速完成術(shù)前檢查，對患者的手術(shù)時間節(jié)點實施科學管理，使手術(shù)可以緊湊銜接，減少對醫(yī)療資源的浪費；手術(shù)前等待期間，再次對患者進行手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的宣教，消除患者的焦慮、擔憂情緒，減少患者心理應激反應；對出院患者進行動態(tài)化隨訪及延續(xù)性護理，提高患者術(shù)后恢復的質(zhì)量，提升日間手術(shù)的質(zhì)量和安全。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者掌握手術(shù)相關(guān)知識評分和滿意度均高于對照組患者，術(shù)后疼痛率、延遲出院率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組患者，提示綜合性干預措施進一步提高了患者對疾病及手術(shù)相關(guān)知識的知曉度，在減少術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后疼痛感、延遲出院率方面具有優(yōu)勢。因此，對下肢靜脈曲張日間手術(shù)患者給予系統(tǒng)宣教、心理輔導、并發(fā)癥防治等綜合性干預措施，能有效消除其焦慮、抑郁情緒，顯著提高患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度及滿意度[15]。綜合干預措施注重提高患者對疾病及靜脈曲張日間手術(shù)的認知水平，預防手術(shù)室日間手術(shù)接臺延誤，提升日間手術(shù)的質(zhì)量和安全，降低術(shù)后疼痛率、延遲出院率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者術(shù)后康復。有研究采用多種方式對患者進行健康教育，術(shù)中應用舒適干預措施，加強出院后的隨訪管理，重視患者的并發(fā)癥防治意識及能力，強調(diào)出現(xiàn)問題應及時溝通協(xié)調(diào)，這對于滿足患者需求、提高患者及家屬居家康復護理知曉率、減少患者應激反應、促進患者康復具有積極的影響[16-17]。

綜上所述，在行靜脈曲張日間手術(shù)的患者中應用綜合干預措施，既提升了日間手術(shù)的質(zhì)量與安全，改善了病房工作效率，又提高了患者對疾病相關(guān)知識的知曉度和滿意度。但靜脈曲張日間手術(shù)的干預措施正在探索階段，管理流程尚不清晰，評價體系還不完善和全面，在以后的工作中，加強日間手術(shù)管理，完善出院后延伸服務，建立高效順暢的日間手術(shù)服務流程，確立符合日間手術(shù)的高效的評價體系，在有效節(jié)約資源的情況下，保證患者質(zhì)量安全。