鄧丹琳，錢 豐，尚夢婷，邢肖肖，王 媛，謝 瀟，劉水清

1.蘇州大學附屬第三醫(yī)院心功能科，江蘇 常州 213000；

2.蘇州大學附屬第三醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213000；

3.常州市第七人民醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213000

近年來甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)增高，其病理學分型主要為甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌。其中PTC占比最大，且易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，造成患者術(shù)后復發(fā)，但其位置淺表，為超聲檢查及穿刺提供了有利條件［1］。本文通過對124例PTC患者（共156個病灶）進行回顧性分析，建立二分類logistic回歸模型，篩選出與細針抽吸活組織檢查（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）細胞量相關(guān)的超聲及臨床特征，探討這些特征對于提高頸部淋巴結(jié)FNAB細胞量的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2019年1月—12月于蘇州大學附屬第三醫(yī)院超聲科經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大且診斷為PTC的患者124例（共156個病灶），其中男性41例，女性83例，年齡16～81歲，平均年齡（46.8±13.7）歲，患者均行FNAB。納入標準：① 出凝血時間正常，育齡期女性避開月經(jīng)期；② PTC診斷明確，病理學及超聲資料完整；③ 患者配合，愿意進一步明確腫大淋巴結(jié)性質(zhì)者。排除標準：患者存在嚴重的凝血功能障礙、心肺功能不全、病理學資料不完整。

1.2 儀器與設(shè)備

使用荷蘭Philips公司的iU 22、美國GE公司的Logiq E8彩色超聲診斷儀，探頭頻率4.0～9.0 MHz。使用2 mL規(guī)格的注射器，配以23 G針頭。

1.2.1 穿刺前準備

進行血常規(guī)檢查，記錄出凝血時間；實時觀察頸部可疑淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供情況，以及其周圍神經(jīng)、血管毗鄰關(guān)系［2］。

1.2.2 穿刺方法

患者取平臥位，行常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲檢查，觀察頸部可疑淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)及周邊血流情況。選擇最佳進針點，常規(guī)消毒鋪巾，超聲實時監(jiān)測下進針至可疑淋巴結(jié)中心，直到冠狀面與矢狀面均顯示針尖抵達病灶內(nèi)，帶負壓穿刺2針，取出物涂片后，用95%乙醇固定（載玻片上有白色顆粒狀視為肉眼取材成功），并送病理科行細胞學檢查。壓迫及包扎穿刺點后靜臥10 min，患者無明顯不適后送回病房。多個淋巴結(jié)時選擇最大或最可疑的淋巴結(jié)為穿刺活檢對象。

1.2.3 細胞診斷標準

由2名高年資病理科副主任醫(yī)師獨立閱片并判斷FNAB的細胞量是否充足，有爭議的涂片共同討論決定最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學處理

二分類logistic回歸模型的建立以病理學檢測結(jié)果提示穿刺成功（細胞量充足）或失敗（細胞量不充足）作為因變量，logistic回歸賦值分別為1和0，將下述超聲及臨床特征作為自變量（納入標準：P＜0.05，排除標準：P＞0.1），采用輸入法進行逐步回歸。賦值標準：X1為性別（男=1；女=0），X2為年齡（直接使用記錄值），X3為病灶位置（左=1；右=2），X4為病灶部位［多發(fā)者取最大者，根據(jù)美國耳鼻咽喉頭頸外科學會基金會（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF）頸部淋巴結(jié)分區(qū)方案定位］，X5為病灶最大徑（直接使用測量值），X6為病灶縱橫比（病灶縱徑/橫徑），X7為病灶形態(tài)（規(guī)則=0；不規(guī)則=1），X8為病灶淋巴門（否=0；有=1），X9為病灶內(nèi)是否存在鈣化（否=0；是=1），X10為病灶彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）分級（按照Adler半定量標準［3］），X11為病灶深度（直接測量淋巴結(jié)中心點表面與皮膚的距離），X12為操作者的操作年限，X13為細胞病理學的涂片方式（用針尖將細胞撥開=0，涂片=1）。

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用獨立樣本t檢驗，分類資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況及超聲表現(xiàn)

124例患者，98例為單側(cè)發(fā)生，26例為雙側(cè)發(fā)生，83個病灶發(fā)生于左側(cè)頸部，73個發(fā)生于右側(cè)頸部。病灶最大徑為（1.5±0.7）cm。156個淋巴結(jié)中有36個細胞病理學診斷不明確，遂行手術(shù)切除活檢，組織病理學檢查提示24個為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.2 淋巴結(jié)FNAB成功率的影響因素分析

2.2.1 影響淋巴結(jié)FNAB的單因素分析

由單因素分析可知，操作者的操作年限、淋巴結(jié)分區(qū)、淋巴結(jié)最大徑、淋巴結(jié)血供等是影響活檢成功的相關(guān)因素（P均＜0.05），而涂片方法、性別、年齡、淋巴結(jié)分布（左側(cè)，右側(cè)）、淋巴結(jié)縱橫比、淋巴結(jié)形態(tài)（規(guī)則，不規(guī)則）、淋巴門（有，無）、淋巴結(jié)鈣化（有，無）、淋巴結(jié)深度并非影響活檢成功的相關(guān)因素（P均＞0.05，表1）。

表1 影響淋巴結(jié)FNAB成功率的單因素logistic分析

2.2 影響淋巴結(jié)FNAB成功率的多因素分析

選取單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標為變量，以淋巴結(jié)FNAB細胞量是否充足為應變量進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。通過多因素分析可知，淋巴結(jié)所在分區(qū)是影響淋巴結(jié)FNAB成功率的獨立因素（表2）。

表2 影響淋巴結(jié)FNAB成功率的多因素回歸分析

3 討 論

頸部淋巴結(jié)腫大是一種常見的病理學現(xiàn)象，能反映淋巴結(jié)自身或身體其他部位的多種病變［4］。對于淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷，依賴于組織病理學檢查，主要有手術(shù)后病理學檢查、粗針穿刺組織學活檢及FNAB。手術(shù)后病理學檢查能夠獲得完整的淋巴結(jié)組織，但損傷大、術(shù)后并發(fā)癥相對較多。粗針穿刺組織學活檢能夠獲得充足、有結(jié)構(gòu)的組織，但對于位置較深且毗鄰血管的淋巴結(jié)存在較大風險。FNAB在超聲引導下避開周圍重要血管、神經(jīng)將穿刺針刺入目標淋巴結(jié)內(nèi)，簡便、易行，是目前公認的非手術(shù)條件下獲取病理學診斷結(jié)果的較快捷及準確的方法［5］。但腫大淋巴結(jié)因病變性質(zhì)及部位的不同，穿刺成功率存在差異［6］，阻礙了FNAB在臨床工作中的廣泛推廣。張文智等［7］報道，國內(nèi)FNAB取材成功率為82.1%。本研究中156個頸部可疑淋巴結(jié)FNAB的取材成功率為79.4%，與國內(nèi)外水平相近。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NAB成功率與操作醫(yī)師的操作年限有關(guān)（P=0.038），即與操作醫(yī)師的操作熟練程度有關(guān)。相關(guān)研究［8］也證實，隨著操作醫(yī)師經(jīng)驗的積累，F(xiàn)NAB的成功率可顯著提高。因此，提高操作醫(yī)師的操作熟練程度是提高FNAB成功率的有效措施。

本研究的單因素分析顯示，淋巴結(jié)最大徑與FNAB的細胞學病理診斷存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005）。淋巴結(jié)大，F(xiàn)NAB時才可獲得足夠數(shù)量的細胞，應該避免因淋巴結(jié)過小，穿刺針難以準確進入目標淋巴結(jié)內(nèi)，導致假陰性和假陽性的出現(xiàn)。本研究中36個細胞學診斷不明的淋巴結(jié)，經(jīng)組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)14個存在假陰性，回顧這14個假陰性的淋巴結(jié)均存在最大徑較小的特點。另有研究［9］提示，選擇目標淋巴結(jié)時，淋巴結(jié)的血供情況與穿刺成功率有關(guān)。對于Adler分級較高的淋巴結(jié)穿刺活檢時，應減少負壓，避免針管內(nèi)紅細胞增多影響取材。本研究的156個淋巴結(jié)均給予負壓抽吸，結(jié)果顯示Adler Ⅲ級的淋巴結(jié)FNAB的取材成功率明顯高于其他Adler分級的淋巴結(jié)，OR值為8.545，提示血供豐富的淋巴結(jié)代謝旺盛，存在潛在的惡性風險，超聲檢查時對于血供豐富的淋巴結(jié)應給予足夠的重視。但Adler Ⅱ級的淋巴結(jié)，涂片時血細胞過多，會對讀片產(chǎn)生影響。本中心的經(jīng)驗是遇到此類淋巴結(jié)，在涂片前去除多余的紅細胞，再將留存在針管內(nèi)的細胞均勻涂于玻片上，這有助于提高Adler Ⅲ級淋巴結(jié)的診斷。此外，本研究的多因素分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)所在分區(qū)為影響穿刺成功率的獨立因素。陳潔等［10］認為穿刺取材成功率與穿刺部位的選擇有較大關(guān)系。本研究位于頸部Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)取材成功率的OR值達到14.5。Leenhardt等［11］建議對于一次穿刺結(jié)果為陰性的淋巴結(jié)，應綜合淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)分區(qū)、Adler分級及周邊毗鄰情況，嘗試再次穿刺，3次穿刺的成功率能達到100%。

總之，淋巴結(jié)FNAB的成功率和目標淋巴結(jié)的大小、所在分區(qū)及醫(yī)師的操作經(jīng)驗有關(guān)。因此，嚴格入選指征、規(guī)范操作標準，以及提高醫(yī)師的操作熟練程度是提高淋巴結(jié)FNAB成功率的的有效措施。