田文娟，儲(chǔ)立成，黃澤宇

1.常州市第三人民醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213001；

2.常州市第三人民醫(yī)院科教科，江蘇 常州 213001

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）和甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）均為臨床常見的甲狀腺疾病。SAT雖為良性結(jié)節(jié)，但由于其病程、病變范圍及病情程度的不同，部分臨床癥狀隱匿的不典型病灶（無痛性、局灶性）其聲像圖特征與PTC存在交叉，超聲彈性分級(jí)也存在重疊［1-2］，臨床易造成誤診、誤治［3-5］，因此鑒別診斷尤為重要。本研究應(yīng)用美國(guó)放射協(xié)會(huì)（American College of Radiology，ACR）于2017年提出的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）［6］，從形態(tài)學(xué)角度判斷不典型SAT與PTC的區(qū)別；并應(yīng)用聲輻射力脈沖成像技術(shù)中的聲觸診組織定量（virtual touch tissue quantification，VTQ）技術(shù)對(duì)病灶及周邊組織硬度進(jìn)行檢測(cè)，從組織生物力學(xué)特性的角度提供常規(guī)超聲所不能顯示的診斷信息，旨在探討ACR TI-RADS評(píng)分結(jié)合VTQ技術(shù)鑒別診斷不典型SAT與PTC的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年1月—2020年1月經(jīng)體檢或因觸及腫塊而就診的無明顯臨床癥狀的不典型SAT 34例，其中男性9例，女性25例，年齡25～65歲，平均年齡（40.62±9.2）歲，其中14例經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活組織檢查（ultrasound guidedfine needle aspiration biopsy，UG-FNAB）證實(shí)，20例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床治療超聲隨訪后明確診斷；PTC共29例，其中男性8例，女性21例，年齡30～67歲，平均年齡（47.45±11.6）歲，均經(jīng)UG-FNAB和/或手術(shù)后病理學(xué)檢查確診。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)Siemens公司的Acuson S2000型及荷蘭Philips公司的iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，選用線陣探頭9L4，探頭頻率為6～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，調(diào)整焦距、深度、增益，在橫向和縱向兩個(gè)方向上獲取所有結(jié)節(jié)的最佳圖像。按ACR TI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)結(jié)構(gòu)、回聲、形狀、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲5項(xiàng)超聲特征對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)評(píng)分，將分值累計(jì)相加進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：① 結(jié)構(gòu)，囊性或幾乎囊性0分；海綿樣0分；囊實(shí)性1分；實(shí)性或?qū)嵭詾橹?分。② 回聲，無回聲0分；等或高回聲1分；低回聲2分；極低回聲3分。③ 形狀，縱橫比＜1為0分；縱橫比≥1為3分。④ 邊緣：光整0分；模糊0分；不規(guī)則2分；包膜外侵犯3分。⑤ 強(qiáng)回聲，無或彗星征0分；粗鈣化1分；邊緣鈣化2分；點(diǎn)狀強(qiáng)回聲3分。另對(duì)兩組病灶多灶性、后方回聲及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征進(jìn)行比較。常規(guī)超聲檢查后采用VTQ技術(shù)檢測(cè)病灶內(nèi)及病灶周邊組織的剪切波速度（shear wave velocity，SWV）值，囑患者屏氣，不施壓，若病灶大于取樣框，則將取樣框置于病灶中心；若病灶小于取樣框，則使病灶位于取樣框中心，每個(gè)病灶測(cè)量5次，取平均值，計(jì)算并比較兩組的SWV值及SWV比值（SWV ratio，SWR）。若所測(cè)組織硬度超出儀器所設(shè)定的測(cè)量范圍0～9 m/s（即為x.xx m/s），在排除囊性病灶及操作方法錯(cuò)誤后，將x.xx m/s記為9.00 m/s參與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩樣本均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料

不典型SAT組34例共48個(gè)病灶：右葉19例20個(gè)病灶，左葉15例28個(gè)病灶；病灶最大徑5.7～30.0 mm，平均（17.55±6.96）mm；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，均為SAT同時(shí)伴PTC。

PTC組29例共34個(gè)病灶：右葉15例15個(gè)病灶，左葉10例14個(gè)病灶，峽部4例5個(gè)病灶；病灶最大徑4.2～24.0 mm，平均（10.68±5.27）mm；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例。

2.2 甲狀腺病灶A(yù)CR TI-RADS評(píng)分及超聲特征

PTC的ACR TI-RADS總分值（9.53±2.44）高于SAT總分值（5.33±1.59），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.793，P=0.000），其中縱橫比、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲這3個(gè)超聲特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.094、19.887、19.887，P均＜0.05），而內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.415、0.707，表1）。其他特征中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病灶多灶性兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.410、4.257，P=0.001、0.039），后方回聲衰減差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.266，表2）。

表1 SAT及PTC病灶A(yù)CR TI-RADS評(píng)分特征比較

表2 SAT組和PTC組患者其他特征分布比較

2.3 SAT及PTC組SWV值及SWR

S AT組病灶S W V值、S W R分別為（5.53±2.22）m/s、（2.58±1.12）高于PTC組［（4.13±1.20）m/s、（2.14±0.60）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.632、2.409，P=0.001、0.018，表3）。

表3 SAT及PTC病灶的SWV值及SWR結(jié)果

2.4 誤診患者分析

6例6個(gè)SAT病灶誤診為PTC（圖1A、B）；2例3個(gè)PTC病灶誤診為SAT（圖1C、D）。2例SAT同時(shí)合并PTC（圖2A、B），1例SAT同時(shí)合并PTC及橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT，圖2C）。2例SAT合并HT，2例SAT合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

圖1 SAT及PTC誤診患者超聲圖像及病理學(xué)表現(xiàn)

圖2 SAT合并PTC及HT超聲圖像

3 討 論

臨床上典型SAT根據(jù)其特有的癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及聲像圖特征診斷并不困難。實(shí)際工作中，較難確診的是臨床癥狀不典型的病灶即無痛性、局灶性SAT，因其超聲影像學(xué)特征與惡性結(jié)節(jié)存在交叉，即多表現(xiàn)為實(shí)性回聲及以實(shí)性為主的低或極低回聲，文獻(xiàn)［3］報(bào)道誤診率達(dá)12%～48%。本研究應(yīng)用ACR TI-RADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組病灶進(jìn)行分析判斷。結(jié)果顯示：① 內(nèi)部鈣化可作為兩者鑒別診斷的有力依據(jù)，有較高的特異性，病理學(xué)檢查顯示PTC結(jié)節(jié)內(nèi)常伴有特征性沙礫樣微小鈣化，本組資料中PTC組22個(gè)病灶見微鈣化（64.71%，22/34），而SAT組內(nèi)微鈣化少見。②縱橫比≥1對(duì)兩者鑒別亦具有較高的指導(dǎo)意義，PTC以縱向趨勢(shì)生長(zhǎng)為主，本組PTC組中18個(gè)結(jié)節(jié)縱橫比≥1（52.94%，18/34），SAT以橫向趨勢(shì)生長(zhǎng)為主，本組SAT組中40個(gè)結(jié)節(jié)縱橫比＜1（83.33%，40/48）。③ SAT病灶的邊界與PTC相比較為模糊，與正常組織間無明顯界線，病灶無球體感及占位效應(yīng)感，但甲狀腺包膜連續(xù)性完整，而PTC結(jié)節(jié)邊緣多不規(guī)則，邊界相對(duì)清晰，鄰近包膜的結(jié)節(jié)易突破甲狀腺向外擴(kuò)展，致包膜連續(xù)性中斷。④ 頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移對(duì)鑒別兩者具有較高的診斷價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)越靠近被膜越易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Hunt等［7］報(bào)道有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC其甲狀腺被膜侵犯的發(fā)生率升高（P＜0.05），嚴(yán)威等［8］認(rèn)為多灶性腫瘤和腫瘤侵犯包膜是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。但丁珂等［9］的研究表明，雖然侵犯組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于未侵犯組，差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.392）。本研究PTC組中有12例發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中4例峽部及包膜下患者均發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)果與上述研究一致。不典型SAT組發(fā)現(xiàn)2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為SAT同時(shí)合并PTC患者。⑤ 多灶性征象在兩組間也有較大差異，SAT組多灶性14例（14/34，41.18%），PTC組多灶性5例（5/29，17.24%），分析此現(xiàn)象的產(chǎn)生可能與SAT病灶呈灶性分布、病變范圍大小不等、位置呈“游走性”改變等組織病理學(xué)特點(diǎn)相關(guān)［3，10］。

由于SAT二維超聲及彈性分級(jí)與PTC互有交集，且其檢測(cè)過程易受病灶大小及主觀因素等影響，有必要尋找更多依據(jù)對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷。本研究引入更為客觀的定量指標(biāo)VTQ技術(shù)所測(cè)的SWV值來比較兩組病灶的硬度，從而避免上述缺陷。文獻(xiàn)［11-12］報(bào)道，在實(shí)質(zhì)組織中，組織硬度越硬，彈性越小，組織SWV值越高。SAT因?yàn)V泡破壞、膠質(zhì)外溢、多量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴異物巨細(xì)胞學(xué)反應(yīng)、組織細(xì)胞水腫及纖維組織增生等病理學(xué)改變，使組織硬度明顯增高。本研究SAT組及PTC組病灶內(nèi)SWV平均值分別為（5.53±2.22）、（4.13±1.20）m/s，劉海珍等［1］報(bào)道的兩組病灶內(nèi)SWV平均值分別為（4.23±0.89）、（3.12±0.26）m/s低于本研究，分析可能與研究所選病灶大小及SAT病灶病程分期不一致有關(guān)，雖兩者數(shù)值不同但研究結(jié)論相同，即SAT組病灶SWV值高于PTC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且在檢測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)SAT組病灶內(nèi)x.xx m/s測(cè)及的次數(shù)明顯多于PTC組，部分病灶內(nèi)組織硬度分布不均勻，SWV值差異較大（1.27～9.00）m/s，推測(cè)可能與SAT病灶病程不一、幾種病理學(xué)成分同時(shí)無規(guī)律存在相關(guān)（局部炎細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫，部分組織演變?yōu)槔w維化導(dǎo)致SWV值升高，少許組織液化導(dǎo)致SWV值降低），此推測(cè)尚有待更多患者及病理學(xué)依據(jù)求證。

本組資料中SAT誤診為PTC的病灶有6個(gè)，誤診率為12.5%（6/48），高于PTC誤診為SAT（3/34，8.82%）。究其原因，可能為一方面本組患者缺乏疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀，另一方面數(shù)例SAT、PTC同時(shí)合并HT、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能影響病灶本身圖像及SWV值而造成鑒別診斷困難。

綜上所述，筆者認(rèn)為當(dāng)檢查甲狀腺遇到無明顯癥狀、局灶性低回聲病灶時(shí)，除PTC外，需考慮到不典型SAT或多種疾病并存的可能，可從形狀、邊界、內(nèi)部鈣化、多灶性、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ACR TI-RADS分值及病灶SWV值和SWR等多方面對(duì)兩者進(jìn)行分析判斷，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行UG-FNAB加以鑒別。由于本研究為單中心回顧性分析，患者數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待于未來增加樣本量進(jìn)行更細(xì)化的研究。