茍志勇 譚華 朱黎 蔣正方

急性腦出血屬于臨床常見腦卒中類型之一，約占所有腦卒中的20%～30%，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率，預后比缺血性腦卒中差［1］。CD47是整合素相關蛋白，既往有研究證實其參與局灶性腦缺血生理病理過程［2］。8-羥基脫氧鳥苷（8-hydroxydeoxyguanosine，8-OHDG）屬于DNA 氧化應激損傷因子，可直接參與神經缺損過程，在神經疾病、腦損傷發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用［3］。Adropin蛋白是一種分泌性蛋白，能調節(jié)能量平衡基因，與冠心病、心力衰竭、腦卒中等多種心腦血管疾病密切相關［4］。但目前關于三者與急性腦出血的關系仍有待驗證。為此，本研究嘗試探究CD47、8-OHDG、Adropin 蛋白在急性腦出血患者中的水平變化，并明確其對預后的預測價值，旨在為臨床及早制定防治措施提供相關依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年7月至2020年1月90 例急性腦出血患者，根據90 d 臨床預后分為預后良好組（21 例）與預后不良組（69 例）。預后良好組男12例，女9 例，年齡平均（62.57±4.18）歲，出血量：小量出血2 例，中量出血7 例，大量出血12 例，神經功能缺損程度：輕度3 例，中度4 例，重度14 例，其中破入腦室14 例。預后不良組男39 例，女30 例，年齡平均（61.95±3.78）歲，出血量：小量出血31 例，中量出血33 例，大量出血5 例，神經功能缺損程度：輕度28 例，中度32 例，重度9 例，其中破入腦室16 例。

納入標準：①頭顱MRI 或CT 檢查可見腦出血病灶，并結合臨床癥狀體征確診為腦出血；②均為基底節(jié)區(qū)出血；③為首次發(fā)病；均具備血腫清除術指征；④患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。排除標準：①既往有腦出血病史者；②存在惡性腫瘤、免疫疾病、急慢性感染疾病者；③合并慢性傳染病者。

1.2 方法

兩組入院后均給予控制血壓、血糖，降低顱內壓、營養(yǎng)神經等基礎治療，并根據出血量、是否破入腦室等病情選擇合理血腫清除術治療。

1.2.1 檢測方法

術前采集外周血5 mL，手術時采集血腫液5 mL，均于常溫靜置2 h 后行離心處理，3 000 r/min，5 min，取上清液，保存于-80℃恒溫冰箱內，待檢。采用酶聯免疫吸附法檢測血腫液CD47、血清Adropin 蛋白水平，化學發(fā)光免疫法檢測血清8-OHDG 水平，試劑盒購自華美生物工程有限公司，均按照試劑盒說明書操作。

1.2.2 臨床特征判斷方法

出血量采用多田式計算公式［5］進行計算，＜30 mL 為小量出血，30～50 mL 為中量出血，＞50 mL 為大量出血；神經功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［6］評分評估，1～4 分為輕度損傷，5～20 分為中度損傷，＞20 分為重度損傷。

1.2.3 預后判定方法

采用格拉斯哥預后（Glasgow Outcome Score，GOS）評分［7］判定90 d 臨床預后，1～3 分為預后不良，4～5 分為預后良好。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理數據，計量資料以（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用n（%）表示，χ2檢驗；各指標與90 d 臨床預后的關系采用多元線性回歸分析；相關性采用Spearman/Pearson相關系數模型分析；預測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白水平比較

預后不良組血腫液CD47、血清8-OHDG 水平高于預后良好組，Adropin 蛋白水平低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白水平比較（±s）Table 1 Comparison of CD47 in hematoma fluid，8-OHdG and adropin in serum between 2 groups（±s）

表1 兩組血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白水平比較（±s）Table 1 Comparison of CD47 in hematoma fluid，8-OHdG and adropin in serum between 2 groups（±s）

組別預后不良組預后良好組t 值P 值n 21 69 CD47（pg/mL）172.34±41.85 126.19±30.37 5.556＜0.001 8-OHDG（pg/mL）57.43±16.06 42.61±13.24 4.269＜0.001 Adropin 蛋白（μg/mL）1.30±0.32 2.44±0.80 6.357＜0.001

2.2 不同臨床特征患者血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白水平

不同年齡、性別患者血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；血腫液CD47、血清8-OHDG 水平隨出血量、神經功能損傷程度增加呈逐漸升高趨勢，Adropin 蛋白水平呈逐漸下降趨勢（P＜0.05），破入腦室患者血腫液CD47、血清8-OHDG 水平高于未破入腦室患者，Adropin 蛋白水平低于未破入腦室患者（P＜0.05）。見表2。

表2 不同臨床特征患者血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白水平比較（±s）Table 2 Comparison of CD47，8-OHdG and adropin protein levels in hematoma fluid of patients with different clinical characteristics（±s）

表2 不同臨床特征患者血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白水平比較（±s）Table 2 Comparison of CD47，8-OHdG and adropin protein levels in hematoma fluid of patients with different clinical characteristics（±s）

組別年齡＜60 歲≥60 歲t 值P 值性別男女t 值P 值出血量小量出血中量出血大量出血F 值P 值神經功能損傷程度輕度中度重度F 值P 值是否破入腦室未破入腦室破入腦室t 值P 值例數36（40.00）54（60.00）51（56.67）39（43.33）33（36.67）40（44.44）17（18.89）31（34.44）36（40.00）23（25.56）60（66.67）30（33.33）CD47（pg/mL）134.22±31.10 138.79±36.52 0.616 0.539 135.73±28.94 138.57±30.64 0.450 0.654 120.14±22.15 138.20±26.08 166.69±33.79 17.562＜0.001 117.52±23.84 137.85±27.11 161.77±35.16 16.103＜0.001 122.48±38.14 165.92±43.29 4.868＜0.001 8-OHDG（pg/mL）45.48±5.51 46.46±6.22 0.766 0.446 46.65±5.18 45.31±6.35 1.102 0.273 40.87±5.53 47.10±6.02 53.74±7.48 25.604＜0.001 41.23±5.03 46.18±5.78 52.42±7.24 23.349＜0.001 41.39±7.28 55.43±10.66 7.350＜0.001 Adropin 蛋白（μg/mL）2.13±0.52 2.20±0.48 0.656 0.514 2.19±0.50 2.14±0.43 0.499 0.619 2.42±0.34 2.18±0.26 1.66±0.22 39.696＜0.001 2.47±0.30 2.26±0.23 1.62±0.18 82.954＜0.001 2.36±0.55 1.79±0.37 5.120＜0.001

2.3 血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白與臨床特征相關性

相關性分析，血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白與急性腦出血患者年齡、性別無明顯相關性（P＞0.05）；血腫液CD47、血清8-OHDG 與出血量、神經功能損傷程度、破入腦室呈正相關，Adropin 蛋白與出血量、神經功能損傷程度、破入腦室呈負相關（P＜0.05）。見表3。

表3 血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白與臨床特征相關性Table 3 Correlation between CD47 in hematoma fluid，8-OHdG and adropin in serum and clinical features

2.4 血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白與90 d 臨床預后的關系

多元線性回歸分析，將出血量、神經功能損傷程度、破入腦室等其他因素控制后，血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白仍與90 d 臨床預后（GOS 評分）顯著相關（P＜0.05）。見表4。

表4 血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白與90 d臨床預后的關系Table 4 the relationship between hematoma fluid CD47，serum 8-OHdG，adropin protein and 90 day clinical prognosis

2.5 血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白對90 d 臨床預后的預測價值

ROC 曲線顯示，血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin蛋白預測90 d臨床預后的AUC分別為0.835、0.752、0.810，三者聯合預測90 d 臨床預后的AUC 為0.950，95%CI為0.883～0.985，敏感度為95.24%，特異度為85.51%，優(yōu)于單獨預測（P＜0.05）。見圖1。

3 討論

據統(tǒng)計，急性腦出血患者3 個月內遺留神經功能障礙的發(fā)生率高達30%，嚴重影響患者生存質量及日常生活能力［8-9］。因此，探索可靠指標及早評估病情、預測預后成為臨床亟需解決的重要課題。

CD47 屬于免疫球蛋白超家族，參與神經生理病理發(fā)生發(fā)展過程。本研究結果顯示，CD47 在急性腦出血患者血腫液中的表達量與出血量、神經功能缺損程度、破入腦室等臨床特征顯著相關。結合王玉雙等［10］報道考慮原因在于：CD47 在急性腦出血發(fā)生后會上調基質金屬蛋白酶-9 表達，損傷血腦脊液屏障，促使顱內神經炎癥浸潤、擴散；CD47 表達升高會促使神經元細胞凋亡，促使神經功能缺損不斷加重；且腦出血后形成血腫是造成腦損傷、神經功能障礙的始動因素，而CD47 能調節(jié)巨噬細胞、紅細胞，表達降低可減輕腦水腫，在血腫清除中發(fā)揮重要作用。

8-OHDG 作為內外源DNA 氧化損傷的標志物，可阻滯細胞增殖，還可激活氧自由基或羥基自由基，誘導神經系統(tǒng)發(fā)生氧化應激反應，促使神經細胞線粒體受損，造成神經細胞凋亡。閆海光等［11］研究顯示，血清8-OHDG 在腦出血患者中異常升高。在此基礎上，本研究結果提示其參與急性腦出血病情進展過程。推測是因急性腦出血繼發(fā)氧化性損傷，產生氧化應激反應，造成大量ROS 合成，導致機體抗氧化防御機制被破壞，從而加重腦組織損傷，8-OHDG 在ROS 氧化作用下大量合成、分泌、釋放，進一步擴大氧化應激反應，上調凋亡誘導因子表達，加快神經細胞凋亡，破壞神經細胞及軸突功能，造成神經功能進行性缺損［12］。在控制其他因素后，血清8-OHDG 與預后顯著相關，可見臨床能通過檢測血清8-OHDG 水平為預測預后提供有效信息。

Adropin 蛋白是由76 個氨基酸構成的分泌蛋白，涉及代謝適應、能量穩(wěn)態(tài)、血管內皮增殖、遷移、微血管樣結構形成等方面，具有血管保護作用［13］。既往有研究證實，Adropin 蛋白參與高血壓腦出血過程，其血清水平在高血壓腦出血中呈異常降低狀態(tài)［14］。本研究表明，血清Adropin 蛋白不僅與出血量、神經功能缺損程度、破入腦室顯著相關，還對預后具有重要影響。究其原因，Adropin蛋白可通過抑制ROCK-MLC2 通路傳導途徑，避免或減輕血管內皮屏障功能損傷，還可經由介導Notch1/Hes1 通路保護血腦屏障，從而達到保護神經功能的目的［15］。且本研究將出血量、神經功能缺損程度、破入腦室控制后發(fā)現，血清Adropin 蛋白仍與預后顯著相關，提示其可能具有預測預后作用。

此外，本研究初次嘗試探究三者聯合預測預后價值，結果表明，三者聯合預測價值顯著優(yōu)于單獨預測，且與既往臨床采用量表、評分等工具預測預后相比，上述指標具有采集方便、客觀準確等優(yōu)勢，可作為臨床預測預后的優(yōu)選方式。但本研究未詳細分析血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白對急性腦出血遠期預后的影響，需做進一步分析與探究。

綜上可知，血腫液CD47、血清8-OHDG、Adropin 蛋白與急性腦出血患者出血量、神經功能缺損程度、破入腦室等病情狀況密切相關，聯合檢測可作為預測短期預后的重要途徑。