馬 成，劉煒明，楊光遠(yuǎn)，王永國

(徽縣人民醫(yī)院耳鼻喉科·甘肅 徽縣 742300)

慢性鼻竇炎(CRS)是耳鼻喉科常見性、多發(fā)性、難愈性疾病，是由多種因素引起的鼻腔及鼻竇黏膜炎癥的一組疾病[1]，病程超過12周。不同年齡階段均可發(fā)病，我國發(fā)病率達(dá)8%以上[2]。目前CRS的發(fā)病機(jī)理尚不十分明確，隨著研究的發(fā)展和臨床診療水平的提高，發(fā)現(xiàn)炎癥因子的影響、解剖結(jié)構(gòu)的異常及纖毛功能的減退等是CRS難以徹底治愈的關(guān)鍵因素。目前主要以手術(shù)和藥物治療為主，藥物治療是臨床首選。西醫(yī)主要以激素、抗生素、黏液溶解促排劑、減充血?jiǎng)┑人幬镏委焄3]，效果均不理想。CRS屬為中醫(yī)“鼻淵”范疇，多為久病體虛、外邪侵襲，引起肺、脾胃、膽功能失調(diào)，使邪氣阻滯鼻竅，痰、濕、熱、瘀為主要病理產(chǎn)物，治療以通竅排膿、養(yǎng)肺健脾等為主[4]。筆者自制鼻竇炎合劑應(yīng)用于CRS的治療，觀察主要癥狀及炎癥因子的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2017年4月—2020年6月在本院門診就診的CRS患者80例，采用數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對照組各40例。觀察組男23例，女17例；年齡7～63歲，平均(23.79±9.42)歲；病程最短5 個(gè)月，最長3年，平均(0.93±0.52) 年。對照組男19例，女21例；年齡8～68歲，平均(27.93±11.28) 歲；病程最短6個(gè)月，最長3.5年，平均(0.92±0.14) 年。一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南》(2018版)[5]的標(biāo)準(zhǔn)：病程超過12周，以鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕，伴或不伴有頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失，鼻竇影像學(xué)檢查鼻竇黏膜炎性改變。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過兩名主治以上中醫(yī)師確診；②年齡在6歲以上患者；③臨床資料完整；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并鼻息肉、糖尿病、肝臟、腎臟及心腦血管等疾病的患者；②近期1 個(gè)月內(nèi)服用其它藥物治療者；③中途脫落者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：口服羅紅霉素(哈藥集團(tuán)制藥六廠，國藥準(zhǔn)字H19980087)，150 mg/次，兒童2.5 mg/kg，每日2次，2周為1 個(gè)療程。觀察組：自制鼻竇炎合劑口服，成人每次20 mL，兒童每次10 mL,每日3次，連用2周為1個(gè)療程。合劑組成及制備：選取柴胡、黃芩、 菊花、石決明各120 g，大茅根(2020年甘肅省地方藥典收錄)240 g，生地、丹皮、浙貝母各90 g；混合粉碎成粗顆粒，裝入布袋，加水5 000 mL浸泡30 min，煮沸2 h，收集濾液及蒸餾液；濾過后再加入3 000 mL水，煮沸2 h，濾過收集濾液及蒸餾液。將兩次收集濾液及蒸餾液混合，冷卻加入95%的乙醇，靜置，離心過濾，濃縮至300 mL裝瓶。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照“中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”之“鼻淵”療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]和文獻(xiàn)[8]擬定。①治愈：鼻塞、流涕消失，鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔黏膜無充血、水腫，無明顯分泌物，鼻竇X線片未見異常；②顯效：鼻塞、流涕明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔黏膜充血、水腫明顯減輕，分泌物明顯減少，鼻竇X線片顯示明顯改善；③有效：鼻塞、流涕減輕，鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔黏膜充血、水腫減輕，分泌物減少，鼻竇X線片無改善；④無效：癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇X線片均無改善。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 主觀癥狀評估 采用視覺模擬量表法(VAS)[5]，通過患者主觀病情嚴(yán)重程度判斷，將VAS標(biāo)尺平均分為10份11個(gè)點(diǎn)，患者根據(jù)問題嚴(yán)重程度，在相應(yīng)點(diǎn)上標(biāo)記記分：無記0分，最嚴(yán)重記10分。

2.3.2 鼻內(nèi)鏡 Lund-kennedy評分 鼻內(nèi)鏡觀察鼻腔黏膜水腫，黏性分泌物情況進(jìn)行評分[5]：水腫(0=無，1=輕度，2=嚴(yán)重)，鼻漏(0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏)，每側(cè)0～4，總分8分。

2.3.3 血清炎性因子檢測 治療前、治療2周后采取患者空腹靜脈血4 mL，采用免疫比濁法檢測血清CRP，酶聯(lián)免疫吸附法測定TNF-α水平(西門子免疫分析儀，型號：Immulite 1000R,西門子配套試劑)。

2.3.4 安全性觀察 記錄服藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療效果比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后主觀癥狀嚴(yán)重程度評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后主觀癥狀嚴(yán)重程度評分比較分)

3.3 兩組患者治療前后鼻內(nèi)鏡Lund-kennedy評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后Lund-kennedy評分比較分)

3.4 兩組患者治療前后血清炎性因子檢測結(jié)果 見表4。

表4 兩組患者治療前后血清CRP、TNF-α水平比較

3.5 兩組患者治療安全性觀察 對照組2例服藥1周引起惡心、胃部不適，1例服藥第4天出現(xiàn)胃疼，口服奧美拉唑后緩解。觀察組未引起不適癥狀。兩組均未見肝腎功能及血細(xì)胞異常改變。

4 討論

慢性鼻竇炎是多種炎性細(xì)胞參與的慢性炎癥性疾病[9]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生與感染、鼻內(nèi)增生物及結(jié)構(gòu)異常、免疫力降低等因素有關(guān)[10]。研究證實(shí)，CRS與促炎因子的釋放和抑炎因子的減少相關(guān)[1]。TNF-α能夠促進(jìn)鼻黏膜炎癥發(fā)生進(jìn)展[11]。西藥治療存在副作用及潛在耐藥風(fēng)險(xiǎn)[12]，雖有一定的療效，但遠(yuǎn)期效果不佳。

中醫(yī)認(rèn)為CRS屬于“鼻淵”范疇，《景岳全書．卷二十七．鼻證》：“此證因酒醴肥甘……以致濕熱上熏，津汁溶溢而下，離經(jīng)腐敗”，說明濕熱可導(dǎo)致鼻淵?！端貑枴庳收摗吩疲骸澳懸茻嵊谀X，則辛頞鼻淵，將責(zé)于膽腑郁熱?！币鸶文懯в谑栊?，氣郁化火，膽熱循經(jīng)上蒸鼻竅為病，臨床多見膽腑郁熱型?；谏鲜隼碚?，加之筆者臨床實(shí)踐，認(rèn)為鼻竇炎的發(fā)生，是由外邪侵襲、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩?，使肺、脾、胃功能失調(diào)，水液輸布障礙，日久形成痰、濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物，影響膽經(jīng)疏泄，循經(jīng)上阻于鼻竅而成。痰濕熱瘀互為因果，使疾病難以徹底治愈；治療關(guān)鍵要抓住痰、熱，兼?zhèn)錆?、瘀，?yīng)以清熱涼血解毒、化痰袪濕為主。自制鼻竇炎合劑由柴胡、黃芩、菊花、石決明、大茅根、生地、丹皮、浙貝母組成。柴胡辛涼清熱解郁疏肝，引諸藥入肝膽，并上達(dá)頭面；黃芩苦寒清熱解毒燥濕，具有抗炎、解熱、抗變態(tài)反應(yīng)及抗組胺作用；二者共為君藥，散邪行氣，清熱燥濕，清泄膽腑之郁熱，具有抗炎、抗菌、增強(qiáng)免疫之功效[13-14]。菊花散風(fēng)清熱；石決明味咸，平肝清熱，增強(qiáng)君藥之清熱作用，消除鼻黏膜腫脹；浙貝母清熱化痰；生地黃、牡丹皮、大茅根涼血行氣，促進(jìn)炎癥吸收，降低血管通透性，消除黏膜水腫及分泌物；柴胡。諸藥合用，具有清利濕熱，祛除痰濁濕瘀的功效，使鼻竅通暢。

本研究結(jié)果表明，兩組治療后觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)；兩組患者主觀癥狀VAS評分、Lund-kennedy評分及CRP、TNF-α水平治療后均明顯下降(P<0.05)。觀察組上述指標(biāo)改善均明顯于對照組。觀察組服藥過程中未出現(xiàn)相關(guān)不適癥狀。提示自制鼻竇炎合劑可顯著降低慢性鼻炎患者炎癥因子水平，降低黏膜充血水腫程度，減低血管通透性，減少鼻腔分泌物，促進(jìn)鼻腔鼻竇黏膜組織重組及黏膜的愈合，使鼻竅通暢，提高鼻黏膜屏障功能，口服安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。