沈哲民， 孫培龍*， 蔣 淼， 劉景田， 王 成

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普通外科，上海 201508 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 201508

近年來，內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT)被應(yīng)用于治療急性單純性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎[1]。該治療方式的出現(xiàn)改變了依賴手術(shù)方式治療闌尾炎的現(xiàn)狀，進(jìn)而能避免闌尾切除術(shù)的一系列并發(fā)癥，符合目前微創(chuàng)化診療疾病的趨勢。急性闌尾炎發(fā)病率、手術(shù)率在外科疾病中均靠前[2]，ERAT為其提供了全新的診療思路。近年來復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普通外科采用ERAT治療急性闌尾炎，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年9月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普通外科收治的30例行ERAT治療的非闌尾周圍膿腫(急性單純性、化膿性、穿孔性闌尾炎)和闌尾周圍膿腫患者的病例資料。所有患者治療前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(金醫(yī)倫理-2017-24)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為急性闌尾炎，即Alvarado評分≥5分，腹部CT提示為急性闌尾炎[3]；(2)年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因心、肺、凝血系統(tǒng)等功能不全而不能耐受腸鏡的患者；(2)急性彌漫性腹膜炎者。

1.3 ERAT診斷急性闌尾炎標(biāo)準(zhǔn) (1)內(nèi)鏡下表現(xiàn)：闌尾開口水腫，伴或不伴膿液流出，伴或不伴周圍黏膜水腫；(2)內(nèi)鏡逆行闌尾造影表現(xiàn)：闌尾腔直徑>6 mm，局限性狹窄，內(nèi)壁不光滑，蠕動減弱，充盈缺損，造影劑溢出管腔(提示穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫)[1]。

1.4 治療方法 患者術(shù)前4 h進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，同時(shí)給予頭孢呋辛1.5 g(用0.9%氯化鈉液100 mL配制) 及0.5%甲硝唑氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，腸道準(zhǔn)備完畢后于數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)室進(jìn)行ERAT。具體步驟(圖1)：以頭端帶有透明帽的腸鏡經(jīng)肛門循腸腔打開Gerlach瓣以暴露闌尾開口，用膽道專用導(dǎo)絲(斑馬導(dǎo)絲)進(jìn)行闌尾腔插管并注射碘佛醇，觀察闌尾形態(tài)以及造影劑有無外漏至腹腔。隨后使用慶大霉素(24萬U，用0.9%氯化鈉液100 mL配制)和0.5%甲硝唑氯化鈉溶液100 mL先后沖洗管腔至沖洗液變澄清，如見糞石則用網(wǎng)籃取出，將7～10 Fr塑料支架(胰腺管支架)置入闌尾腔引流。治療后繼續(xù)輔以1.5 g頭孢呋辛(用0.9%氯化鈉液100 mL配制)及0.5%甲硝唑氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，每日2次；非闌尾周圍膿腫患者持續(xù)3 d，闌尾周圍膿腫患者持續(xù)5～7 d，至癥狀、體征完全緩解，炎癥指標(biāo)正常。ERAT當(dāng)晚患者即可進(jìn)流質(zhì)飲食，治療后第1日即可進(jìn)普通飲食。ERAT后7～14 d至門診攝腹部X線片，決定是否需用結(jié)腸鏡取出支架。

1.5 觀察指標(biāo) (1)主要指標(biāo)：治療成功率，即經(jīng)ERAT治療痊愈的患者比例。(2)次要指標(biāo)：白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)等炎癥指標(biāo)，以及體溫恢復(fù)所需時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、治療后疼痛緩解情況、治療并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況等?；颊甙l(fā)熱、腹痛等癥狀完全緩解，白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP均恢復(fù)至正常時(shí)可出院。

圖1 ERAT過程及術(shù)中所見

1.6 治療后并發(fā)癥及隨訪 治療后觀察患者有無造影劑過敏、腸道出血以及穿孔等情況?；颊咧委熀?～14 d門診隨訪，之后每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，獲取患者治療后有無復(fù)發(fā)及相關(guān)治療情況，隨訪至2020年7月。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 患者的年齡、性別、體溫、癥狀、體征、白細(xì)胞數(shù)以及Alvarado評分見表1。

表1 闌尾炎患者一般資料分析

2.2 ERAT治療成功率及治療后情況 30例患者中，急性單純性闌尾炎8例、急性化膿性闌尾炎12例、急性穿孔性闌尾炎1例、闌尾周圍膿腫9例。有1例患者因闌尾腔插管困難至ERAT失敗，其他29例均治療成功，治療成功率為96.7%(29/30)。29例病例中，有20例造影顯示充盈缺損，并取出糞石；其中術(shù)前CT顯示有糞石者9例。

患者腹痛均于治療后即刻至數(shù)小時(shí)緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。闌尾周圍膿腫患者行ERAT后癥狀、體征亦顯著緩解，ERAT后5 d，腹部CT示闌尾周圍膿腫較前明顯縮小(圖2)。ERAT療效及患者住院情況見表2。

圖2 1例闌尾周圍膿腫患者行ERAT前后腹部CT結(jié)果

表2 ERAT療效及患者住院情況

2.3 合并癥 ERAT成功治療的29例患者中，1例患者于降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸各發(fā)現(xiàn)1枚最大徑約0.5 cm的息肉，在ERAT治療急性闌尾炎的同時(shí)予以息肉內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)。治療后病理診斷為降結(jié)腸管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變，乙狀結(jié)腸絨膜狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變伴局部癌變，切緣均未見癌細(xì)胞。另1例患者于闌尾窩處發(fā)現(xiàn)最大徑約 1 cm的息肉，予以切除，治療后病理證實(shí)為炎性肉芽組織。

2.4 隨訪結(jié)果 29例成功行ERAT患者的中位隨訪時(shí)間為12(10～30)個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為18個(gè)月，無失訪。ERAT治療后7～14 d門診腹部X線平片顯示，支架隨糞便排出者18例；余11例患者在結(jié)腸鏡下取出闌尾支架，鏡下見闌尾內(nèi)口及周圍腸黏膜紅腫消失。1例非闌尾周圍膿腫患者ERAT治療后4個(gè)月再次出現(xiàn)右下腹痛，診斷為急性闌尾炎復(fù)發(fā)，行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。

3 討 論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，發(fā)病率為7%～8%[4]。闌尾切除術(shù)一直是其標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但治療后仍有8.2%～31.4%患者發(fā)生并發(fā)癥，包括切口感染(3.3%～10.3%)及盆腔膿腫(9.4%)[2,5]。而ERAT既能避免手術(shù)創(chuàng)傷，又可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，符合現(xiàn)代微創(chuàng)的醫(yī)學(xué)理念。近年來，國際上報(bào)道了一系列單用抗生素治療急性闌尾炎的研究[6-8]，說明急性闌尾炎的非手術(shù)治療方法已成為熱點(diǎn)。然而，單用抗生素治療闌尾炎的復(fù)發(fā)率達(dá)27.3%[3,9]，而本研究中ERAT治療后復(fù)發(fā)率僅3.4%(1/29)。因此， ERAT可成為急性闌尾炎治療方式之一，甚至成為首選方式。

ERAT也可用于診斷急性闌尾炎。ERAT診斷急性闌尾炎的靈敏度高達(dá)100%、特異度達(dá)99%[10]；超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度僅為86%，特異度為81%[11]；腹部CT診斷急性闌尾炎的靈敏度為86%，特異度為92.3%[12]。因此，ERAT對于臨床上癥狀不典型、難以鑒別的急性闌尾炎可能有重要診斷價(jià)值。

ERAT可用于治療急性單純性和化膿性闌尾炎，而治療急性穿孔性闌尾炎卻鮮見報(bào)道。本研究采用ERAT治療1例急性穿孔性闌尾炎患者，結(jié)果證實(shí)ERAT同樣可用于治療急性穿孔性闌尾炎伴局限性腹膜炎患者。對于闌尾周圍膿腫，傳統(tǒng)治療方式為先行抗生素治療，嚴(yán)重時(shí)行闌尾膿腫切開引流術(shù)，3～6個(gè)月后再行闌尾切除。這種策略創(chuàng)傷大，導(dǎo)致病程長、費(fèi)用高[13]。本研究對9例闌尾周圍膿腫患者采取ERAT聯(lián)合抗生素治療，將傳統(tǒng)經(jīng)手術(shù)外引流改為腸道內(nèi)引流，患者腹痛癥狀在治療后即刻至數(shù)小時(shí)緩解，5～7 d完全消失，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，隨訪過程中無復(fù)發(fā)。由此可見，ERAT可成為闌尾周圍膿腫的有效治療方法。

ERAT治療急性闌尾炎的主要優(yōu)點(diǎn)：(1)ERAT經(jīng)腸道治療，操作安全、可行；(2)ERAT通過解除梗阻及通暢引流治療急性闌尾炎，操作方便，成功率高，將闌尾腔內(nèi)膿液引流至結(jié)腸腔內(nèi)隨糞便排至體外，引流迅速、徹底、充分，臨床效果滿意；(3)創(chuàng)傷小，不影響腹腔其他臟器，有利于腸道功能快速恢復(fù)，有效改善營養(yǎng)狀況，且無手術(shù)并發(fā)癥，有利于患者快速康復(fù)；(4)在治療闌尾炎的同時(shí)可早期篩查結(jié)直腸內(nèi)其他病變；(5)ERAT能維持闌尾的完整性，使闌尾功能得以保留。有研究[14]證實(shí)，幼稚B細(xì)胞可在闌尾內(nèi)成熟后再轉(zhuǎn)移至血液中行使其免疫功能，同時(shí)闌尾中淋巴濾泡中的中心細(xì)胞與濾泡樹突細(xì)胞可通過抗原呈遞激活下游免疫球蛋白，從而起到相關(guān)的免疫作用。這說明闌尾并不是退化器官，而更可能是免疫器官，腸道內(nèi)的免疫系統(tǒng)可能以此為基礎(chǔ)建立。有報(bào)道[15]指出，切除闌尾后會增加患者日后患克羅恩病以及難辨梭菌性結(jié)腸炎的概率。

ERAT的主要難點(diǎn)：(1)闌尾開口嚴(yán)重水腫導(dǎo)致插管困難；(2)闌尾角度多變，特別當(dāng)闌尾與周邊組織粘連時(shí)，導(dǎo)絲雖能通過，但較硬的塑料附件無法跟隨進(jìn)入，強(qiáng)行插入有至闌尾穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。因此醫(yī)師應(yīng)提高ERAT過程中的插管能力，期望未來針對ERAT自身特點(diǎn)和闌尾的解剖特點(diǎn)開發(fā)一套專用器械。此外，對急性闌尾炎患者行腸鏡檢查時(shí)，臨床醫(yī)師可能擔(dān)心闌尾穿孔，但本研究認(rèn)為，結(jié)腸鏡檢查時(shí)所充氣的壓力較小，不易引起闌尾穿孔，30例患者均未因結(jié)腸鏡檢查而闌尾穿孔。

綜上所述，ERAT能在明確急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫診斷的基礎(chǔ)上，快速、微創(chuàng)、有效地用非手術(shù)方式治療包括急性單純性、化膿性、穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫等多種類型的急性闌尾炎，同時(shí)有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道內(nèi)其他病變。由于無需切除闌尾，因此治療后無相關(guān)并發(fā)癥，體表無瘢痕，同時(shí)保留闌尾免疫等生物學(xué)功能，達(dá)到使患者快速康復(fù)的目的。本研究中，ERAT平均費(fèi)用雖然高于同期開腹闌尾切除術(shù)，但低于腹腔鏡闌尾切除術(shù)。目前，ERAT開展例數(shù)尚不多，隨訪時(shí)間亦不夠長，而且操作流程有待進(jìn)一步優(yōu)化。本課題組正在開展前瞻性隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步探索其有效性和安全性。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。