于鐘茜，徐沖，吳雪姣

吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院藥劑科，吉林四平 136000

醫(yī)院藥房的處方質(zhì)量越來越受到臨床重視。原衛(wèi)生部在2010 年頒布《醫(yī)院處方審查管理規(guī)范》，明確要求各級醫(yī)院建立處方審查機(jī)構(gòu)，規(guī)范處方審查工作，提高處方質(zhì)量[1]。 很多醫(yī)院開展處方評價(jià)已有多年歷史，但由于方法不當(dāng)導(dǎo)致效果不理想，處方合格率偏低。 處方合格率也是評價(jià)處方質(zhì)量高低的參考標(biāo)準(zhǔn)。 PDCA 循環(huán)法屬于新型管理方式，源于1930 年的美國質(zhì)量管理專家休哈特，PDCA 循環(huán)法在管理活動(dòng)中可以提高管理質(zhì)量和管理效率，完善發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施和檢查等相關(guān)工作。近年來，PDCA 循環(huán)法在我國醫(yī)院管理中得到了廣泛的應(yīng)用并取得了顯著的效果。 為評價(jià)在醫(yī)院處方管理中應(yīng)用PDCA 循環(huán)法的價(jià)值，該次研究選擇2019 年1 月—2020年12 月期間處方共600 張?zhí)幏竭M(jìn)行對比調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院處方共600 張，2020 年1 月初該院施行 PDCA 循環(huán)法管理，在實(shí)施前（2019 年 1—12 月）取300 張?zhí)幏竭M(jìn)行常規(guī)處方點(diǎn)評管理，在PDCA 循環(huán)法管理實(shí)施后（2020 年1—12 月）取300 張?zhí)幏?。?shí)施前，158 例男性處方、142例女性處方；患者年齡16~75 歲，平均年齡（49.63±5.82）歲。 實(shí)施后，161 例男性處方、139例女性處方；患者年齡 18~77 歲，平均年齡（50.13±6.02）歲。實(shí)施前和實(shí)施后的處方資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)施前（2019 年 1—12 月）取 300 張?zhí)幏竭M(jìn)行常規(guī)處方點(diǎn)評管理。 實(shí)施后（2020 年 1—12 月）取 300 張?zhí)幏竭M(jìn)行PDCA 循環(huán)法管理，具體如下。

1.2.1 計(jì)劃階段（P 階段） 一方面，分析現(xiàn)狀。 分析我院在上一年度處方數(shù)據(jù)情況，統(tǒng)計(jì)合格處方率和不合格處方率。 發(fā)現(xiàn)不合理的類型主要包括：臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、無指征使用抗菌藥物、挑選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、無正當(dāng)理由超說明書用藥。

另一方面，分析原因。為了更好地提升處方合格率，該院在2020 年1 月初開始執(zhí)行質(zhì)量改進(jìn)，采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行管理。 由藥劑科提出相關(guān)問題，由各個(gè)科室的工作人員進(jìn)行回答，提出具體的建議。經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不合格處方的主要原因是：缺乏相關(guān)培訓(xùn)（制度因素）、審方系統(tǒng)有待提升（機(jī)器因素）、審方大意且缺乏事前干預(yù)（人的因素）、醫(yī)生工作強(qiáng)大且患者具有較多的額外需求（環(huán)境因素）。

1.2.2 實(shí)施階段（D 階段） 首先，做好 PASS 系統(tǒng)（合理用藥檢測系統(tǒng)），要求在信息科的幫助下，完善合理用藥系統(tǒng)，不斷更新并改善電子審方功能，在根源上避免不合理處方的出現(xiàn)，升級用藥安全系統(tǒng)。 可以由計(jì)算機(jī)專業(yè)人員對醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn)，不斷修訂并且更新醫(yī)院管理辦法細(xì)則，可以邀請藥學(xué)專家對臨床醫(yī)生進(jìn)行藥物輔導(dǎo)。

其次，建立專業(yè)的審方藥師，由具有中級職稱以上的專業(yè)藥師來擔(dān)任審方藥師，在藥劑科的監(jiān)督下保證落實(shí)。加強(qiáng)事前、事中和事后的用藥監(jiān)督工作，做好科室之間的溝通，利用系統(tǒng)進(jìn)行記錄，將不全的處方進(jìn)行提交，告知相關(guān)人員進(jìn)行處理。 針對未填寫診斷的處方，使用系統(tǒng)自動(dòng)攔截的形式進(jìn)行處理，使其無法自動(dòng)生成電子處方，采用對話框提示的方式進(jìn)行警示，提醒處方存在問題。

再次，強(qiáng)化藥師法律與法規(guī)的培訓(xùn)，培訓(xùn)藥事管理制度，強(qiáng)化合理用藥和處方管理培訓(xùn)工作。 制定處方合格的檢測標(biāo)準(zhǔn)，不斷升級用藥系統(tǒng)。修訂《處方點(diǎn)評制度與實(shí)施細(xì)則》，制定《處方質(zhì)量管理通報(bào)制度》《醫(yī)院輔助性藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》。

最后，做好相關(guān)人員的培訓(xùn)，由醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)，組織全員學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等內(nèi)容，在培訓(xùn)一段時(shí)間后進(jìn)行同意考核，在考核結(jié)果合格后才可批準(zhǔn)具有處方權(quán)利。針對不合理的處方進(jìn)行記錄與歸納，并且針對不合理的處方進(jìn)行專業(yè)的一對一培訓(xùn)，避免再次出現(xiàn)同樣的問題。

1.2.3 檢查階段（C 階段） 每個(gè)月對所有處方進(jìn)行點(diǎn)評，根據(jù)制定的要求與點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行，將點(diǎn)評結(jié)果交至自身藥師進(jìn)行復(fù)核，保證處方的準(zhǔn)確性與合理性，指導(dǎo)藥師參與合理用藥指導(dǎo)，參與會(huì)診，落實(shí)處方點(diǎn)評，將點(diǎn)評結(jié)果交給醫(yī)務(wù)科，及時(shí)將問題反映給醫(yī)院，并進(jìn)行公示。 每7 天開1 次總結(jié)會(huì)議，對于上星期工作情況進(jìn)行反復(fù)督查措施落實(shí)，分析已經(jīng)出現(xiàn)的問題以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，制定針對性的改進(jìn)措施。

1.2.4 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)（A 階段） 首先，建立處方合理管理機(jī)制，不斷對管理制度進(jìn)行調(diào)整與修訂，規(guī)范處方流程，協(xié)同醫(yī)院藥事管理委員會(huì)進(jìn)行制度的調(diào)整，質(zhì)控科室的處方，針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 其次，臨床藥師深入實(shí)踐。 及時(shí)總結(jié)并且匯總管理中出現(xiàn)的問題，保證多部門進(jìn)行工作協(xié)調(diào)。最后，及時(shí)修正完善措施，制定新的計(jì)劃，將新的目標(biāo)與計(jì)劃應(yīng)用在下一個(gè)循環(huán)中。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析實(shí)施前（2019 年 1—12 月）和實(shí)施后（2020年1—12 月）的處方合格率。 ②分析不合格處方具體情況，主要包括臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、無指征使用抗菌藥物、挑選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、無正當(dāng)理由超說明書用藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

涉及的數(shù)據(jù)的處理使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前和實(shí)施后的處方合格率分析

實(shí)施后（2020 年1—12 月）的合格率顯著高于實(shí)施前（2019 年1—12 月），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 實(shí)施前后的處方合格率比較

2.2 實(shí)施前和實(shí)施后不合格處方具體情況分析

實(shí)施后臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、無指征使用抗菌藥物發(fā)生率低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 實(shí)施前和實(shí)施后的挑選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、無正當(dāng)理由超說明書用藥相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 PDCA 管理實(shí)施前后不合格處方發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

合格處方是安全用藥的基本保證，處方合格率是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要內(nèi)容，是規(guī)范醫(yī)生處方、提高臨床治療水平的重要途徑，是藥師職業(yè)能力和價(jià)值的體現(xiàn)[3]。 PDCA 循環(huán)是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和調(diào)整。 為提高處方合格率，將PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于處方評價(jià)過程，分析不合格處方存在的問題，制訂改進(jìn)方案[4]。

藥房是醫(yī)院藥品流通的主要部門，藥品種類繁多，醫(yī)生在開處方時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象。 合理用藥是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和疾病系統(tǒng)知識(shí)為基礎(chǔ)，保證用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，提高藥物的療效，減少藥物不良反應(yīng)，降低診療成本。目前，藥師模式也從“以藥物為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹薄Ｔ谠\斷和治療上，醫(yī)務(wù)人員不再僅僅關(guān)注疾病的生物學(xué)本質(zhì)，而是從生物、心理、社會(huì)方面來診斷和治療患者，藥劑師在與臨床醫(yī)生的反饋和與患者的溝通中，始終需要良好的溝通技巧，以便醫(yī)生、護(hù)士和患者能夠接受、愿意接受并積極配合[5]。 處方點(diǎn)評作為醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的重要指標(biāo)，是提升臨床合理用藥的主要方式。通過處方點(diǎn)評可以有效降低不合理用藥率，有效發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不合格情況，及時(shí)進(jìn)行整改，有利于更好地保障合理用藥水平[6]。在該次研究中，在PDCA 循環(huán)法實(shí)施前，合格處方252 張，不合格處方48 張，合格率84.00%；在PDCA 循環(huán)法實(shí)施后，合格處方298 張，不合格處方2 張，合格率99.33%。 在PDCA 循環(huán)法實(shí)施前，不合格處方：臨床診斷不全15 張、用法用量不適宜12 張、適應(yīng)證不適宜10 張、無指征使用抗菌藥物8 張、挑選藥品不適宜1 張、給藥途徑不適宜1 張、無正當(dāng)理由超說明書用藥1 張；在PDCA 循環(huán)法實(shí)施后，不合格處方：臨床診斷不全1 張、用法用量不適宜1 張、適應(yīng)證不適宜0 張、無指征使用抗菌藥物0 張、挑選藥品不適宜0 張、給藥途徑不適宜0 張、無正當(dāng)理由超說明書用藥0 張。結(jié)果表明，利用PDCA 循環(huán)法，實(shí)施后處方合格率高于實(shí)施前，實(shí)施后臨床診斷不全、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、無指征使用抗菌藥物發(fā)生率低于實(shí)施前（P＜0.05）。說明利用PDCA 循環(huán)法管理可以更好地提升處方合格率，對于提升處方質(zhì)量意義重大。

該研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)中的研究結(jié)果具有一致性。如劉榮等[2]的研究中，運(yùn)用PDCA 思維提升處方合格率與藥師5 項(xiàng)能力的效果評價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利用PDCA 循環(huán)法，實(shí)施后處方合格率高于實(shí)施前。 相關(guān)研究PDCA循環(huán)管理法實(shí)施前后門診處方合理率比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施PDCA 循環(huán)法后處方合格率高于實(shí)施前。相比較于這些相關(guān)文獻(xiàn)，該研究中的評估指標(biāo)更為全面，可為醫(yī)院危急值管理實(shí)踐提供更為有效的參考。

PDCA 循環(huán)法主要包括4 個(gè)階段：計(jì)劃(確定政策、目標(biāo)和制定活動(dòng)計(jì)劃）、執(zhí)行（具體操作、制定計(jì)劃內(nèi)容）、檢查（總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果、確定效果、找出問題）和調(diào)整（處理總結(jié)檢查結(jié)果、批準(zhǔn)成功經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，為以后的工作循環(huán)做出貢獻(xiàn)）[7]。 針對存在的問題，有必要提出下一個(gè)PDCA 循環(huán)來解決。醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)化改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，與管理周期密切相關(guān)。 PDCA循環(huán)按照這個(gè)順序來管理質(zhì)量，PDCA 是一個(gè)不斷發(fā)展的循環(huán)[8]。在PDCA 循環(huán)改進(jìn)處方質(zhì)量的同時(shí)，藥師應(yīng)通過與處方醫(yī)生的有效溝通建立合作關(guān)系，以顯著提高處方合格率。 通過對處方的嚴(yán)格審查，對不合格處方進(jìn)行有效的事前干預(yù)，及時(shí)防范不合格處方可能帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而顯著提高處方質(zhì)量[9]。隨著藥師專業(yè)學(xué)習(xí)能力的提高，藥師幫助醫(yī)生的主動(dòng)性意識(shí)逐漸增強(qiáng)，處方合格率顯著提高。 PDCA 循環(huán)在提高門診處方合格率的過程中，一方面會(huì)增加藥師的工作量，另一方面也會(huì)遇到一些處方醫(yī)生或患者不了解的情況。實(shí)施PDCA 循環(huán)的藥師應(yīng)克服困難，將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于提高門診處方合格率的工作中[10-11]。

醫(yī)院處方管理中使用PDCA 循環(huán)法管理，可以有效提升藥師業(yè)務(wù)服務(wù)能力、語言表達(dá)能力、觀察能力、心理承受能力。所謂的臨床藥學(xué)，是在保障藥品供應(yīng)，重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，積極參與臨床用藥，并對藥師提出了更高標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。當(dāng)今的技術(shù)水平已不能滿足患者的需要，這就要求藥劑師不僅要建立在專業(yè)技能的基礎(chǔ)上，而且要不斷擴(kuò)大視野，吸收國內(nèi)外先進(jìn)的信息、知識(shí)和技能。在PDCA 循環(huán)管理中，可以更好地提高語言表達(dá)能力和語言溝通能力[14-15]。 PDCA 循環(huán)法通過調(diào)整管理方式與理念，完善質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，可以更好地保證患者的用藥安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，積極進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，有利于強(qiáng)化藥師管理隊(duì)伍建設(shè)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)管理下的不足，最大限度地保障了患者的用藥安全，提升臨床質(zhì)量[16-17]。

在P 階段，制訂活動(dòng)的指引和目標(biāo)，并制訂活動(dòng)計(jì)劃。在D 階段，在標(biāo)準(zhǔn)制定階段實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容的具體操作。在C 階段，對總結(jié)性檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，對成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)和規(guī)范，以便在今后的工作中予以遵循。 在A階段，對于未解決的問題，應(yīng)提出下一個(gè)PDCA 循環(huán)法來解決。 醫(yī)院處方管理質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，沒有管理周期的輪換，PDCA 循環(huán)法是按照質(zhì)量管理過程循環(huán)往復(fù)[18]。

綜上所述，PDCA 循環(huán)法可以補(bǔ)充傳統(tǒng)管理模式中不足，是全體工作人員參與質(zhì)量改進(jìn)的有效方式，加強(qiáng)了全員工作質(zhì)量意識(shí)、問題意識(shí)、改進(jìn)意識(shí)和參與意識(shí)，從而變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作，醫(yī)院處方管理中使用PDCA循環(huán)法可以取得顯著成效，對于提升處方合理率具有重要價(jià)值。