文香蘭 崔運昌

摘? 要：通過分析藥品“零加成”、DRG醫(yī)保支付等新醫(yī)改政策推出，對醫(yī)院藥學部的藥學管理、管理模式的變革方向、職能轉(zhuǎn)變等方面的影響，闡述四平市中心人民醫(yī)院藥學部根據(jù)新醫(yī)改開展的具體措施：加強軟硬件及信息化建設(shè)，發(fā)揮臨床藥師職能，有效提高臨床合理用藥水平，實施關(guān)鍵指標控制，發(fā)揮藥學管理職能，通過開展多維管控、多管齊下的藥學管理方式使各項醫(yī)療指標取得顯著提高。最后提出藥學部門能否開展新的藥學服務(wù)模式，尋找新的效益增長點，提升藥學人員的自身價值。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;藥學部;藥學管理;DRG;藥學服務(wù)

中圖分類號：R945? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-7-0193-03

近年來，隨著醫(yī)藥改革的持續(xù)深化、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的不斷完善，醫(yī)院管理模式正在悄然發(fā)生著轉(zhuǎn)變，逐步從成長時代轉(zhuǎn)向成本時代。新醫(yī)改政策的落地實施，對藥學管理帶來深遠影響，藥學管理模式與職能也發(fā)生巨大改變，藥學部也將實現(xiàn)以藥品調(diào)劑為核心工作向以藥學管理為核心工作轉(zhuǎn)變。

1? 新醫(yī)改核心政策措施，對藥學管理產(chǎn)生深遠影響

1.1? 公立醫(yī)院實施藥品“零加成”，改變六十余年來的藥品經(jīng)銷模式

為保障醫(yī)療機構(gòu)的正常運營和發(fā)展，我國于1954年出臺政策，允許醫(yī)療機構(gòu)在零售藥品時，在批發(fā)價格基礎(chǔ)上進行加成，形成藥品的零售價格[1]。普遍認為藥品加成是公立醫(yī)院的利潤支柱，其造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，直接導(dǎo)致“看病貴”[2]。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》[3]明確指出，破除以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成。2017年，我國全面邁入藥品“零加成”時代，醫(yī)院藥學工作變成醫(yī)院“成本”，醫(yī)院藥學的發(fā)展方向和步伐需要重新思考和定位，如何充分發(fā)揮藥學工作的價值，已成為醫(yī)院藥學管理者迫切需要解決的問題[4]。

1.2? 推進DRG改革，將改變幾十年以來患者就醫(yī)支付模式

2019年6月5日，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合四部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，意味著我國醫(yī)保支付即將進入DRGs付費時代[5]。DRG醫(yī)保支付制度改革落地在即，促使醫(yī)院開展藥占比、合理用藥等多指標聯(lián)合考核。醫(yī)保支付制度從按項目付費轉(zhuǎn)向按DRG病種付費，藥品成為醫(yī)院經(jīng)營的真實成本，促使改變以往給患者開具大處方、用貴重藥品等不合理醫(yī)療行為，也促使藥學部門加大藥品成本管控，藥學管理部門行使起職能科室的作用。

2? 新政策新形勢新挑戰(zhàn)下，藥學部管理模式變革方向

2.1? 從經(jīng)濟管理角度完成利潤中心向成本中心的轉(zhuǎn)變

藥品加成收入是過去幾十年醫(yī)院收入的主要來源之一，藥學部在醫(yī)院經(jīng)濟核算中是重要的利潤中心，管理重心放在藥品的全過程流轉(zhuǎn)。藥品“零加成”政策實施后，醫(yī)院在經(jīng)營藥品過程中不再獲得任何利潤，藥學部的人員、場地、設(shè)備、設(shè)施等運營及管理成本還要由醫(yī)院自行承擔，藥學部也從利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)榧兇獾某杀局行摹６痪脤嵤┞涞氐陌碊RG病種付費，其中藥品費用將成為DRG病種成本的最重要的構(gòu)成部分。兩項改革，醫(yī)院認識到藥學部的管理重心應(yīng)轉(zhuǎn)向藥品成本控制和合理用藥兩個方面轉(zhuǎn)變。

2.2? 從工作職責角度完成業(yè)務(wù)管理向職能與業(yè)務(wù)全面管理轉(zhuǎn)變

隨著新醫(yī)改的深入推進，醫(yī)院藥學管理發(fā)生著轉(zhuǎn)變，一是從簡單的重復(fù)勞動向復(fù)雜的高技術(shù)勞動轉(zhuǎn)變;二是從單純的調(diào)劑向指導(dǎo)合理用藥轉(zhuǎn)變;三是從簡單用藥管理向個體化用藥管理深入。醫(yī)院藥學部必須根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的總目標、醫(yī)療服務(wù)要求、醫(yī)院科研目標及用藥目錄，科學合理地做好藥品采購、存儲、調(diào)劑等日常藥品管理工作，更要充分發(fā)揮藥學職能管理核心作用，加強對藥占比[6]、中草藥占比、抗菌藥物使用、合理用藥等方面的職能管理，多措并舉落實藥品成本管控。

2.3? 從服務(wù)模式角度完成藥品調(diào)配向?qū)I(yè)化藥學服務(wù)轉(zhuǎn)變

新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院藥學部“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“職能”不復(fù)存在，核心工作主要集中在臨床用藥監(jiān)督、專業(yè)化藥學服務(wù)等方面，要求醫(yī)院藥學部必須要轉(zhuǎn)變服務(wù)管理理念，重視藥學研究、提高臨床用藥的效率、增強臨床用藥的安全性，比如藥學部應(yīng)特別注重抗菌類藥物的應(yīng)用與管理，重視臨床調(diào)查分析，與臨床醫(yī)生積極溝通，主動地參與到醫(yī)院臨床用藥方案制定與設(shè)計過程中，充分發(fā)揮藥學部自身專業(yè)化高水平藥學技術(shù)優(yōu)勢。提高藥學服務(wù)質(zhì)量，不僅對促進藥學部順利轉(zhuǎn)型具有積極的作用，而且對加速患者康復(fù)過程也至關(guān)重要。重視藥學研究，還有助于提升藥品采購的質(zhì)量，規(guī)避原來“盈利導(dǎo)向”下藥品采購面臨的各類潛在風險，夯實醫(yī)院科學、合理、有效用藥的基礎(chǔ)。

3? 醫(yī)院藥學部積極轉(zhuǎn)變職能，落實藥學管理新舉措

3.1? 大力推進藥學管理工作的軟硬件及信息化建設(shè)

在當前科學技術(shù)水平快速發(fā)展的時代背景下，幾年來，四平市中心人民醫(yī)院先后引進半自動運藥機和自動擺藥機等自動化物流裝備，智能化水平大幅提升，已部分替代傳統(tǒng)手工調(diào)配和發(fā)藥等工作，探索建設(shè)“智慧藥房”[7]，使得藥師有更多的精力為患者提供藥學服務(wù)，通過自動化水平的提升，提高投藥的準確率，緩解調(diào)劑藥師的勞動強度，有效降低人力成本。

藥學部成立靜脈藥物調(diào)配中心[8]，引進中心靜配信息系統(tǒng)、處方審核信息系統(tǒng)等相關(guān)軟硬件，配備生物安全柜、水平層流臺、自動分揀機、獨立設(shè)置抗菌藥物及細胞毒性藥物配置間、腸外營養(yǎng)及普通藥物配置間，完全滿足醫(yī)院各病區(qū)住院患者的輸液配置要求。醫(yī)院還總結(jié)出150余種藥品的使用頻次、溶媒種類、溶媒量和滴速等常規(guī)用法，特殊使用要求的藥物、溶媒種類單一的藥物等使用注意事項等，制定《臨床醫(yī)生開具靜配中心醫(yī)囑操作規(guī)范》等規(guī)章制度，對相關(guān)科室醫(yī)生及人員開展培訓考核。靜脈藥物調(diào)配中心工作的開展，實現(xiàn)住院醫(yī)囑的統(tǒng)一配制配送，住院醫(yī)囑經(jīng)過專業(yè)藥師逐一審核，使用藥安全得到保障;配制流程的正規(guī)、配置環(huán)境的改善、無菌操作的嚴格要求，極大地保證輸液的安全性;科學的流程設(shè)計、統(tǒng)一的標簽、多次地核對，使配制差錯降至最低，為輸液質(zhì)量及安全性起到雙保險作用;藥品按效期時間順序使用，防止藥品失效、浪費;藥品集中配制，可使原來只能部分利用的藥品，能夠分劑量有效使用，減少浪費，降低藥品使用成本。

3.2? 充分發(fā)揮臨床藥師職能，有效提高臨床合理用藥水平

公立醫(yī)院普遍存在臨床藥師儲備不足，臨床藥師的臨床知識與經(jīng)驗貧乏，難以獲得患者和醫(yī)護人員的信任與配合，阻礙藥學服務(wù)工作的開展。新醫(yī)改的藥品“零加成”“DRG醫(yī)保支付”等政策的推行后，醫(yī)院藥學部積極轉(zhuǎn)變工作模式，加強藥學人員系統(tǒng)化、?？苹I(yè)化的醫(yī)學知識與技能的培訓，讓臨床藥師回歸臨床，與醫(yī)護人員進行有效對接，從而使臨床藥師隊伍專業(yè)水平向精、深轉(zhuǎn)變。只有充分調(diào)動全體藥學工作人員的積極性與主動性，積極開展全員藥學服務(wù)，逐步培養(yǎng)并建立起一支強大的“準臨床藥師隊伍”，才能更好地推進臨床藥學工作[9]醫(yī)院施行“三級處方點評”制度：“一級”點評由門診藥房和靜脈配制中心的藥師完成，點評不合理處方，必要時進行干預(yù);“二級”點評由臨床藥師進行，對門診及靜脈配制中心的處方點評結(jié)果進行審核、分析匯總，對疑問用藥，通過對患者門診病案或住院病歷追溯查閱，與相關(guān)科室進行核實，對不合理用藥進行糾正，并提供用藥建議;“三級”點評由藥事委員會開展，匯總?cè)河盟幣判星闆r，對個別品種藥物異常使用情況進行分析，將典型不合理用藥案例形成報告，定期公示在院報上，并通過例會、講座等方式進行合理用藥宣教。

個體化、差異化用藥服務(wù)需求日趨增加，醫(yī)院藥學部必須樹立正確的藥學服務(wù)理念，提升個體化、差異化藥學服務(wù)的能力與質(zhì)量。以基因檢測服務(wù)項目為例，通過藥物耐藥、藥物代謝等相關(guān)檢測，為醫(yī)生確定患者個體科學用藥劑量、預(yù)測用藥治療效果等方面提供有力的依據(jù)，在部分臨床科室實現(xiàn)“一人一方”的精準治療目標，特別是在某些新藥的三期臨床藥物研究中，取得不錯的結(jié)果[10]。

3.3? 發(fā)揮藥學管理職能，實施關(guān)鍵指標控制

新醫(yī)改政策實施后，藥學職能管理成為藥學部最核心的工作。公立醫(yī)院藥品“零加成”后，醫(yī)院藥品已經(jīng)無利可圖，實施“DRG醫(yī)保支付”后，患者用藥成為醫(yī)院運行最真實的成本。加大力度管控藥品合理使用，避免過度醫(yī)療，有效降低藥占比，即符合國家新醫(yī)改政策，也符合公立醫(yī)院發(fā)展的長遠利益，更有利于百姓健康水平的提升。為此，醫(yī)院將藥占比、中草藥收入占比、基本藥物收入占比、輔藥收入占比、處方合格率、藥品不良反應(yīng)、抗菌藥物使用率、抗菌藥物Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用時間、藥品破損率等指標作為重點監(jiān)控的關(guān)鍵指標，納入全面預(yù)算管理體系;編制年度預(yù)算目標，落實預(yù)算管控，并列入院科兩級《綜合目標管理責任書》，與科室績效掛鉤進行重點考核。藥事委員會專門制定《合理用藥實施細則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《臨床科室藥占比考核方案》等規(guī)章制度，并嚴格落實。每年依據(jù)全院總預(yù)算，編制藥占比預(yù)算目標，進行科室藥占比目標分解，細化到科室，責任落實到科室主任。藥學部負責藥占比的監(jiān)控和考核，每月進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、公示，兌現(xiàn)績效獎罰。制定《藥品管控及超常規(guī)預(yù)警實施細則》，對藥品銷售實行排名管理，每月對銷售金額排名前20位的藥品以及重點監(jiān)控的藥品品種進行公示，對超常規(guī)使用藥品的科室，通過實行主任及醫(yī)生約談，嚴重的對當事醫(yī)生予以取消一定期限的處方權(quán)等辦法加強管控，同時對非治療用藥及銷量異常增長的品種實行限額采購。每月對藥占比超標的科室開展原因分析，給出合理用藥建議，并督導(dǎo)跟進。醫(yī)院按照“關(guān)于加強臨床輔助用藥管理的通知”規(guī)定累計停藥12個品種，醫(yī)院還及時對20種國家重點監(jiān)控品種暫停采購。制定《醫(yī)院基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）草案》，對醫(yī)務(wù)人員進行基本藥物制度和基本藥物使用進行培訓與考核，臨床醫(yī)生在診療過程中能夠優(yōu)先選擇基本藥物，提高基本藥物合理使用和管理水平。醫(yī)院還將PDCA質(zhì)量管理工具應(yīng)用于藥占比管控工作中，取得良好的效果。

4? 取得的成效

近年來，醫(yī)院藥學部在適應(yīng)“新醫(yī)改”的路上，不斷改革，在探索創(chuàng)新中求發(fā)展，通過開展多維管控、多管齊下的藥學管理，網(wǎng)上集中采購率達100%，零差率銷售達100%，全部藥品實行兩票制管理;藥占比從2016年的37.90%下降到目前的28.69%，基藥收入占比上升至22.51%，輔藥收入占比下降至1.14%，中草藥收入占藥品收入比達到6.35%，抗菌藥物使用強度下降至38.53，處方合格率達到99.2%，藥品破損率下降至0.41‰，特殊級微生物送檢率達到97.3%。

5? 討論

新醫(yī)改啟動以來，國家衛(wèi)生部門一直將取消藥品加成作為破除頑疾的突破口，通過推行補償機制改革，逐步實現(xiàn)藥品零差率，探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，解決老百姓看病貴的問題[11]。但是藥品零加成改革牽涉利益面廣，而且還存在公立醫(yī)院面臨財政補償難以足額、按時到位的情況，使公立醫(yī)院直面改革帶來的經(jīng)營運轉(zhuǎn)危機和利益損失。部分醫(yī)院的改革還停留在醫(yī)藥分開、藥品零差率、藥價輪番調(diào)整等方面，臨床合理用藥本身受重視程度不足，藥師的角色被鎖定在藥品的銷售環(huán)節(jié)，其勞動價值的社會認可度低。政府的補助只是短期能緩解醫(yī)院的壓力，然而機遇總是與危機并存，從長期來看，及時調(diào)整現(xiàn)有政策，如藥事服務(wù)費、藥師立法等的政策出臺，重新審視藥學學科內(nèi)涵，加大藥師隊伍的培養(yǎng)并實現(xiàn)藥學學科的功能轉(zhuǎn)型才是獲得可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[12]。要想改變現(xiàn)階段醫(yī)院藥學人員是“高工資藥品搬運工”、藥學部是醫(yī)院等級評審中不可或缺而不得不設(shè)的龐大成本支出部門的負面形象，各家醫(yī)院的藥學部門集思廣益，在實施關(guān)鍵指標控制、壓縮藥品成本的工作基礎(chǔ)上，積極探索藥學部門開展新的藥學服務(wù)模式，如靜脈藥物調(diào)配中心藥物配置收費[13]、申請設(shè)立藥學服務(wù)費等工作形式，多管齊下，從藥學服務(wù)中要效益，開拓新的效益增長點，發(fā)揮藥學工作的價值，有“為”才能有“位”，從根本上提升藥學人員的社會地位。

抓住“新醫(yī)改”的“新機遇”，不斷破解改革前進道路上的難題，不斷完善和調(diào)整藥學部的管理模式和職能定位，努力提升全員藥品管理成本意識，通過設(shè)置“藥占比”“基本藥物收入占比”等關(guān)鍵指標考核，在經(jīng)濟管理上實現(xiàn)從利潤中心向成本中心的過渡;持續(xù)提升藥學管理信息化水平，成立靜脈藥物調(diào)配中心等，強化和完善藥學部藥學管理職能，在工作職責上實現(xiàn)從業(yè)務(wù)管理向職能與業(yè)務(wù)全面管理的轉(zhuǎn)變;充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)特長，全面開展臨床用藥監(jiān)督，實施個體化、差異化、專業(yè)化藥學服務(wù)，做好臨床醫(yī)生和患者用藥的“掌舵人”，在服務(wù)模式上實現(xiàn)藥品調(diào)配向?qū)I(yè)化藥學服務(wù)的轉(zhuǎn)變。通過改革探索與實踐，藥學人一定能夠在新時期充分運用專業(yè)知識與技能，為廣大人民群眾提供更高質(zhì)量的藥學服務(wù)。

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