李霞 王東莉 白玲 何萍 畢敏 劉文霞 馬春梅

心臟起搏器是治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏與傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法，目前在全球范圍內(nèi)，約有300萬(wàn)人植入心臟起搏器，并且每年以15%的速度增長(zhǎng)[1]。隨著起搏器植入適應(yīng)證的拓寬，植入人群逐年增加，植入術(shù)后的健康管理問(wèn)題尤為重要，但國(guó)內(nèi)普遍存在患者術(shù)后定期隨訪問(wèn)題得不到足夠重視的現(xiàn)象。目前，我國(guó)心臟起搏器植入術(shù)后患者的延續(xù)護(hù)理隨訪尚缺乏系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言的管理體系，不能滿足患者的多元化需求，早期的護(hù)理評(píng)估和發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題是減少術(shù)后并發(fā)癥、優(yōu)化起搏器參數(shù)、提供護(hù)理干預(yù)和促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵步驟。奧馬哈系統(tǒng)是一種以研究為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)分類，能全面地找出健康問(wèn)題、嚴(yán)重程度、干預(yù)方案和評(píng)價(jià)，跟進(jìn)護(hù)理成效，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于社區(qū)、臨床護(hù)理、護(hù)理教育等領(lǐng)域[2]。本研究旨在基于奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)基礎(chǔ)上，了解心臟起搏器植入術(shù)后患者存在的健康護(hù)理問(wèn)題，為制訂科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的延續(xù)性護(hù)理方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2019年1月—2020年6月在我院心內(nèi)科植入心臟起搏器患者118例為調(diào)查對(duì)象，排除不按時(shí)隨訪及記錄潦草不清、不完整的隨訪記錄。患者中男70例，女48例；年齡41~86歲，平均68.1±3.9歲。疾病類型：病態(tài)竇房結(jié)綜合征59例，Ⅱ度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯48例，室性心律失常6例，心肌病5例；其中單腔起搏器（AAI）2例、（VVI）42例，雙腔起搏器（DDD-R）63例，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）6例，心臟再同步化治療起搏器（CRT）5例。

1.2 調(diào)查工具

選擇奧馬哈系統(tǒng)作為調(diào)查工具。奧馬哈系統(tǒng)是由美國(guó)內(nèi)布拉斯的奧馬哈家訪護(hù)士學(xué)會(huì)，為護(hù)士和其他臨床工作者而設(shè)計(jì)，用以收集、匯總和分析從入院到出院的患者資料。它基于一種反映個(gè)人、家庭、社區(qū)的關(guān)鍵處境，與其他醫(yī)務(wù)人員的伙伴關(guān)系、解決問(wèn)題程序的價(jià)值模式，并支持以循證為基礎(chǔ)或最佳的實(shí)踐、質(zhì)量改進(jìn)、批判性思考和溝通。包括問(wèn)題分類表、干預(yù)方案和成效評(píng)分量表3個(gè)部分。問(wèn)題分類表包含環(huán)境、心理社會(huì)、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)問(wèn)題領(lǐng)域，42條健康問(wèn)題。該系統(tǒng)經(jīng)翻譯后，效度為0.850，信度為0.729，表明具有良好的信度和效度[3]。

1.3 調(diào)查方法

患者出院前建立信息檔案并發(fā)放起搏器健康教育手冊(cè)，采用自制的心臟起搏器患者延續(xù)護(hù)理隨訪表，患者出院后第1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，訪視時(shí)間為20~30 min。研究者對(duì)患者出院第1個(gè)月、3個(gè)月隨訪記錄中的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行回顧，輸入手寫的護(hù)理記錄，然后分解術(shù)語(yǔ)的子集并將其映射到奧馬哈系統(tǒng)術(shù)語(yǔ)上對(duì)比語(yǔ)言兩者之間的概念吻合程度及應(yīng)用條數(shù)，示例見表1。在此研究中，主要研究人員參加奧馬哈系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握如何操作奧馬哈系統(tǒng)中文版瀏覽器。研究前由研究者及2名研究生一起詳細(xì)審查了10份延續(xù)護(hù)理隨訪記錄，評(píng)估內(nèi)容有效性，得出的Kappa系數(shù)值為0.86，表示有極好的一致性。

表1 延續(xù)護(hù)理隨訪記錄歸類分析示例

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入比對(duì)確保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)控，采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行描述性數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，或構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 心臟起搏器患者延續(xù)護(hù)理記錄患者存在的護(hù)理問(wèn)題

奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)包含42條健康問(wèn)題，336條描述現(xiàn)存癥狀和體征的條目，在心臟起搏器患者延續(xù)護(hù)理記錄中共應(yīng)用29條健康問(wèn)題，描述現(xiàn)在的癥狀和體征140條，應(yīng)用情況見表2。

表2 奧馬哈問(wèn)題分類子系統(tǒng)各問(wèn)題、條目應(yīng)用情況

2.2 心臟起搏器患者在各領(lǐng)域居前3位護(hù)理問(wèn)題及癥狀/體征的情況

在奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)4大領(lǐng)域中發(fā)生率居該領(lǐng)域前3位的護(hù)理問(wèn)題及癥狀/體征發(fā)生率超過(guò)50%的健康問(wèn)題主要涉及：健康照顧督導(dǎo)、遵從藥物治療方案、身體活動(dòng)適當(dāng)、精神健康、角色改變，見表3。

表3 心臟起搏器患者在各領(lǐng)域居前3位護(hù)理問(wèn)題及癥狀/體征分布（n=118）

2.3 奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)中未涉及的心臟起搏器護(hù)理問(wèn)題

在奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)4大領(lǐng)域中未涉及的護(hù)理問(wèn)題有8項(xiàng)，占比為19.04%，主要涉及起搏器并發(fā)癥和程控項(xiàng)目。見表4。

表4 心臟起搏器患者延續(xù)護(hù)理在奧馬哈系統(tǒng)4大領(lǐng)域中未涉及的護(hù)理問(wèn)題

3 討論

3.1 奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)能評(píng)估出植入心臟起搏器延續(xù)護(hù)理患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問(wèn)題

本研究發(fā)現(xiàn)心臟起搏器患者延續(xù)護(hù)理問(wèn)題分布于奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)的4個(gè)領(lǐng)域，共應(yīng)用29條健康問(wèn)題，應(yīng)用率為69.04%；共應(yīng)用現(xiàn)存的癥狀和體征的條目140條，應(yīng)用率為41.66%，說(shuō)明使用奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)能評(píng)估出當(dāng)前心臟起搏器患者延續(xù)存在的護(hù)理問(wèn)題。且在4個(gè)領(lǐng)域中占比均超過(guò)50%，故隨訪護(hù)士在使用奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)評(píng)估患者護(hù)理問(wèn)題時(shí)4大領(lǐng)域問(wèn)題均應(yīng)關(guān)注。

3.2 植入心臟起搏器患者在奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)各領(lǐng)域發(fā)生率情況能夠反映患者術(shù)后存在的主要護(hù)理問(wèn)題

研究發(fā)現(xiàn)各護(hù)理問(wèn)題在奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)4大領(lǐng)域中發(fā)生率居該領(lǐng)域前3位的護(hù)理問(wèn)題及癥狀和體征分布主要表現(xiàn)為：心臟起搏器患者居家安全、遵醫(yī)行為、飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、自我護(hù)理能力和技能、健康知識(shí)水平、起搏器切口和囊袋情況、術(shù)后并發(fā)癥、起搏器程控、心理、應(yīng)急處理、危險(xiǎn)因素控制情況、心臟實(shí)驗(yàn)室檢查、按時(shí)復(fù)查等問(wèn)題，其中超過(guò)50%的護(hù)理問(wèn)題為：不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)57.62%、不遵從推薦的藥物劑量55.93%、未按要求復(fù)診55.93%、憂慮/恐懼/激動(dòng)/易怒50.84%，這與金鄂等[4]、姜騰飛等[5]、黃蔚等[6]、屠金娟等[7]、沈志瑩等[8]、項(xiàng)菲等[9]多位研究者提出植入起搏器術(shù)后存在的主要護(hù)理問(wèn)題及其影響因素基本一致。針對(duì)心臟起搏器植入術(shù)后患者如何快速、準(zhǔn)確判斷出主要護(hù)理問(wèn)題并及時(shí)給予干預(yù)處理是隨訪護(hù)士需要掌握的技能和關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。如何提高植入心臟起搏器隨訪護(hù)士的隨訪技能和質(zhì)量是護(hù)理管理者急需解決的問(wèn)題，奧馬哈問(wèn)題分類表是以層級(jí)或分類形式呈現(xiàn)，用以確定健康相關(guān)問(wèn)題，它使護(hù)士能完成以受照顧者為中心的評(píng)估，且能使護(hù)士很好地掌握患者護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生規(guī)律，從而避免了對(duì)護(hù)理診斷牽強(qiáng)套用，具有較好的指引性。在心臟起搏器臨床工作可以以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架構(gòu)建延續(xù)護(hù)理隨訪表，進(jìn)一步優(yōu)化心臟起搏器植入患者的健康評(píng)估內(nèi)容和方向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的健康問(wèn)題并給予專業(yè)的指導(dǎo)，提高患者隨訪依從性和生存質(zhì)量，并引導(dǎo)隨訪護(hù)士將環(huán)境、心理、生理、健康行為作為隨訪觀察和收集資料的要點(diǎn)內(nèi)容，規(guī)范建檔為臨床診斷、治療照護(hù)提供參考依據(jù)。

3.3 應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)為框架構(gòu)建心臟起搏器延續(xù)護(hù)理隨訪表時(shí)需進(jìn)一步優(yōu)化

對(duì)比奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，占比為19.04%，主要集中在起搏器并發(fā)癥和程控條目，可能與起搏器是一種治療器械，有它自身特有的屬性所決定。起搏器植入術(shù)后必須定期通過(guò)適時(shí)動(dòng)態(tài)了解起搏器的工作狀態(tài)，結(jié)合患者病情及檢查結(jié)果，做到個(gè)性化調(diào)整起搏器參數(shù)，才能使起搏器達(dá)到最優(yōu)化應(yīng)用，使其發(fā)揮最佳治療效果并延長(zhǎng)起搏器的使用壽命，所以在應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建心臟起搏器患者延續(xù)護(hù)理隨訪表時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注起搏器并發(fā)癥和程控條目的設(shè)計(jì)。

綜上所述，奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)可以描述植入心臟起搏器患者延續(xù)護(hù)理存在的護(hù)理問(wèn)題及現(xiàn)存的癥狀和體征，具有良好的臨床實(shí)踐指導(dǎo)性，隨訪護(hù)士可以針對(duì)存在護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生規(guī)律進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，提高患者隨訪質(zhì)量和效果。在應(yīng)用前做適當(dāng)修改和調(diào)試，可以用于心臟起搏器患者延續(xù)護(hù)理健康問(wèn)題收集的標(biāo)準(zhǔn)化模板。