陳挺霖，林久灶，黃聿峰，黃長智，柯銘鋒

(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院骨一科，福建 寧德 352100)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指發(fā)生于小轉(zhuǎn)子至股骨頸基底部間的骨折，好發(fā)于高齡人群，其中約65%為不穩(wěn)定型骨折，加上骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)等因素影響，閉合復(fù)位內(nèi)固定的效果較為有限且并發(fā)癥較多，容易對康復(fù)速度和髖關(guān)節(jié)功能造成不利影響[1,2]。近年來髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用逐漸增多，目前常用假體包括骨水泥型和生物型兩種，其中骨水泥型可獲得即可穩(wěn)定效果，但毒性反應(yīng)較為常見，加上高齡患者常合并其它基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡發(fā)生風(fēng)險更高，因此合理選擇假體材料是髖關(guān)節(jié)置換治療需要面臨的難題。鄧煜等[3]研究表明生物型加長柄髖關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折可明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，本研究主要觀察其對患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)的影響，為臨床推廣應(yīng)用提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年4月至2019年4月我院收治的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折248例為樣本開展前瞻性研究，均醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，對患者按照入院時間為序進行編號并采用簡單隨機分組法分為兩組各124例。生物型組中男性54例，女性70例，年齡為75～94歲，平均(82.65±9.37)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.2～34.9kg/m2，平均(23.18±2.86)kg/m2，骨折至手術(shù)時間2～16d，平均(5.04±1.42)d，骨折Evans-Jensen分型[4]包括Ⅲ型54例、Ⅳ型38例及Ⅴ型32例，基礎(chǔ)疾病包括陳舊性腦梗死38例、高血壓32例、糖尿病40例、冠心病26例及COPD16例；骨水泥組中男性48例，女性76例，年齡為75～98歲，平均(84.13±9.06)歲，BMI為17.9～35.4kg/m2，平均(23.61±2.74)kg/m2，骨折時間1～18d，平均(4.82±1.27)d，骨折Evans-Jensen分型包括Ⅲ型48例、Ⅳ型46例及Ⅴ型30例，基礎(chǔ)疾病分別為陳舊性腦梗死30例、高血壓36例、糖尿病42例、冠心病18例及COPD 12例；兩組臨床基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②年齡≥75歲；③骨折時間≤3周；④髖關(guān)節(jié)骨密度≤-2.5SD；⑤患者生命體征穩(wěn)定；⑥骨折Evans-Jensen分型為Ⅲ～Ⅴ型；⑦患者及家屬均已完全了解本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性或反復(fù)骨折患者；②既往髖關(guān)節(jié)功能障礙或其它原因所致生活無法自理者；③基礎(chǔ)健康狀況較差難以耐受手術(shù)或麻醉；④患肢肌力<Ⅲ級；⑤合并局部感染者；⑥不接受治療方案或依從性較差。

1.2研究方法:兩組入院后常規(guī)進行髖部CT掃描和雙下肢靜脈彩超檢查，同時評估心、腦和肺等重要器官功能，患肢行皮膚牽引制動并積極干預(yù)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，詳細了解患者病史并結(jié)合病情制定進一步治療方案，病情穩(wěn)定后在靜吸全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下實施手術(shù)，具體步驟如下：患者取健側(cè)臥位，麻醉完成后常規(guī)消毒鋪巾，髖關(guān)節(jié)外側(cè)作10cm切口，取改良Hardinge入路，逐層切開皮膚并對肌肉和筋膜等軟組織進行分離，然后切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露股骨頭、頸及骨折斷端并判斷移位情況。于股骨頸截取股骨頭并測量直徑等指標(biāo)，復(fù)位轉(zhuǎn)子部骨折塊并逐級擴髓，采用擴髓尺寸試模柄確定假體型號后植入長柄股骨假體，然后采用線纜穿線器對骨折塊進行重新固定捆扎，在試模支撐下整復(fù)大、小轉(zhuǎn)子并以細鋼絲“8”字形固定，操作時注意保護與骨折塊相連的筋膜和肌腱纖維，安裝股骨頭試模后參考髕骨位置調(diào)整下肢長度，明確穩(wěn)定性和松緊滿意度，確認無誤后植入生物型加長柄假體(北京春立正達器械股份有限公司生產(chǎn))，再次評估股骨距及大、小轉(zhuǎn)子位置，以鋼絲將骨折塊與假體環(huán)扎固定，并用重建鋼板加強固定大轉(zhuǎn)子，完成后采用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，重建部分臀中肌止點，留置負壓引流管并逐層縫合闊筋膜及切口，見圖1A～1C。骨水泥組操作方法基本相同，需在注入骨水泥前應(yīng)用少量激素減少骨水泥反應(yīng)，同時預(yù)備腎上腺素等搶救藥品，所用骨水泥選用德國賀利氏醫(yī)療有限公司(HeraeusMedicalGmbH)，見圖2A～2C。兩組術(shù)后患肢均保持外展中立位，同時給予預(yù)防性抗感染治療，維持基礎(chǔ)疾病常規(guī)治療并控制液體輸入，術(shù)后12h開始應(yīng)用低分子肝素進行抗凝治療，每12h一次，每次2500U，直至出院。術(shù)后48h拔除引流管并鼓勵患者及早下床活動，術(shù)后14d根據(jù)患者康復(fù)情況可拆線或出院。出院后繼續(xù)口服利伐沙班繼續(xù)抗凝治療4周。同時指導(dǎo)患者積極進行鍛煉，所有患者術(shù)后均隨訪1年，前6個月每月門診復(fù)查1次，后6個月每3個月門診復(fù)查1次，評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

圖1 生物型加長柄半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后X線片

圖2 骨水泥假體半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后X線片

1.3觀察指標(biāo)：①圍術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床活動時間及平均住院時間。②假體穩(wěn)定性：術(shù)后12個月時采用X線進行髖關(guān)節(jié)正位和側(cè)位攝像，測量兩組假體下沉距離和松動情況，其中骨水泥型假體以下沉距離或周圍透亮區(qū)≥3mm為松動，生物型假體以下沉距離≥3mm或外展角改變≥6度為松動。③術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：分別于兩組術(shù)后1、3、6和12個月時采用Harris評分進行評估，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)功能、疼痛、畸形以及活動度4部分，總分100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，得分<70分為差，術(shù)后12個月時根據(jù)Harris評分計算優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。④術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后深靜脈血栓形成、感染及壓瘡等發(fā)生情況，同時隨訪兩組術(shù)后3個月死亡率。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：生物型組手術(shù)時間和首次下床活動時間均明顯低于骨水泥組(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后假體穩(wěn)定性比較：生物型組假體下沉距離明顯低于骨水泥組(P<0.05)，兩組假體松動發(fā)生率分別為3.23%和4.84%(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后假體穩(wěn)定性比較

2.3兩組術(shù)后Harris評分比較：兩組術(shù)后Harris評分明顯升高(P<0.05)，且生物型組術(shù)后1、3、6和12個月Harris評分均高于骨水泥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后Harris評分比較分)

2.4兩組術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較：生物型組術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于骨水泥組(P<0.05)，兩組優(yōu)良率分別為72.58%和54.84%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較n(%)

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況比較：生物型組術(shù)后感染和骨水泥中毒發(fā)生率明顯低于骨水泥組(P<0.05)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.29%和28.23%(P<0.05)，死亡率分別為3.23%和4.84%(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況比較n(%)

3 討 論

3.1生物型假體和骨水泥假體對髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)的影響：近年來人工髖關(guān)節(jié)置換治療效果已獲得普遍認可，利用假體進行遠端固定有利于患者早期下床活動，其中骨水泥柄和生物型柄是臨床應(yīng)用較為廣泛的兩種假體，但兩者療效優(yōu)劣目前還存有爭議[5]。既往研究認為兩者對髖關(guān)節(jié)功能改善效果大致相近，但生物型假體可明顯縮短手術(shù)時間，且骨水泥型假體造成骨水泥中毒和死亡的風(fēng)險較高[6]。本研究以高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為樣本進行研究顯示生物型組手術(shù)時間和首次下床活動時間均明顯低于骨水泥組，兩組術(shù)中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見采用生物型假體治療有利益減少手術(shù)時間。李偉偉等[7]研究認為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用生物型假體對骨折復(fù)位要求更高且假體型號更大，因此常造成手術(shù)時間較骨水泥假體明顯延長，本研究術(shù)中采用鋼絲和鋼板對骨折近端進行固定，因此手術(shù)時間明顯縮短，同時固定效果明顯提升，有利于患者術(shù)后早期下床活動和功能鍛煉，此外手術(shù)時間縮短和無需沖洗髓腔對減少術(shù)中出血也具有積極作用，Knobe等[8]研究表明髓腔失血是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者主要失血原因且通常表現(xiàn)為隱性失血。骨水泥填充骨髓腔時可發(fā)揮一定止血作用，也可減少術(shù)中出血，因此本研究兩組術(shù)中出血量無明顯差異。

3.2生物型假體和骨水泥假體穩(wěn)定性和手術(shù)效果比較：不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折常存在骨折端肌肉牽拉及明顯移位，導(dǎo)致復(fù)位和固定難度較大，實施髖關(guān)節(jié)置換治療時需選擇適當(dāng)型號的試模為支撐復(fù)位轉(zhuǎn)子部骨折塊并采用鋼絲進行預(yù)固定。生物型加長柄治療可與股骨進行錨定，實現(xiàn)髓內(nèi)固定并提升穩(wěn)定性，同時通過自由調(diào)整前傾角度以承受旋轉(zhuǎn)負荷，為防止假體下沉和促進患者早期下床活動創(chuàng)造有利條件，而骨水泥治療通過與骨松質(zhì)形成交織嵌鎖的內(nèi)固定狀態(tài)來提供即刻機械固定，同時將應(yīng)力向遠端傳導(dǎo)并提升假體穩(wěn)定性[9]。本研究比較兩組假體穩(wěn)定性顯示假體松動發(fā)生率分別為3.23%和4.84%，但生物型組假體下沉距離明顯低于骨水泥組，表明生物型假體穩(wěn)定性較骨水泥具有明顯優(yōu)勢，這對促進患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為重要。本研究中生物型組術(shù)后1、3、6和12個月Harris評分均高于骨水泥組，且術(shù)后12個月時髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達72.58%，較骨水泥組54.84%明顯升高，表明生物型假體治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折可獲得更好的穩(wěn)定性，從而促進患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與既往文獻報道結(jié)果存在一定差異[10]，其原因可能與本研究樣本中患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度較輕且髓腔形態(tài)良好，有利于實施生物型假體治療有關(guān)，此外合并基礎(chǔ)疾病也可能導(dǎo)致骨水泥治療并發(fā)癥較多，從而對患者康復(fù)造成不利影響。

3.3生物型假體和骨水泥假體術(shù)后并發(fā)癥及死亡率比較:骨水泥主要由甲基丙烯酸單體構(gòu)成，可誘導(dǎo)5-HT和組胺等炎癥介質(zhì)釋放并抑制心肌功能，引起心律失常、低血壓或心肺功能不全等毒性反應(yīng)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致肺栓塞甚至危及患者生命安全[11]。本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.29%和35.48%，其中骨水泥組除6例骨水泥中毒外，感染、深靜脈血栓和壓瘡發(fā)生率也高于生物型組，其原因可能與患者手術(shù)時間和臥床時間更長有關(guān)，這可能也是骨水泥組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況相對較差的原因之一。另外本研究隨訪顯示生物型組術(shù)后3個月內(nèi)死亡2例，死因均為肺部感染造成呼吸功能衰竭，骨水泥組死亡3例，其中1例為肺部感染致死，2例為骨水泥中毒引起的心腦血管并發(fā)癥，可見高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者由于基礎(chǔ)健康狀態(tài)較差，應(yīng)用骨水泥假體治療時需慎重考慮。

綜上所述，生物型加長柄用于高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)置換治療有利于縮短手術(shù)時間，促進患者術(shù)后康復(fù)，提升假體穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。