文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》 主筆 潘 鋒

2021 年全國(guó)“兩會(huì)”政府工作報(bào)告指出，“十四五”時(shí)期要重視創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力，加快建設(shè)分級(jí)診療體系。我國(guó)縣域人口龐大，提升縣域百姓的健康水平和醫(yī)療服務(wù)能力是實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”目標(biāo)不可或缺的重要一環(huán)。當(dāng)前我國(guó)縣域居民的許多常見(jiàn)病、多發(fā)病尚不能得到早期發(fā)現(xiàn)和有效治療，加重了患者和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至造成因病致貧因病返貧，“防治足不出縣、減輕疾病負(fù)擔(dān)”已成為我國(guó)廣大縣域和農(nóng)村人民群眾最迫切的健康需求。

篩查與早診早治是降低疾病發(fā)病率提高生存率的有效途徑，由國(guó)家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心主辦的“早篩早診一小步，健康中國(guó)一大步”313 篩查周活動(dòng)，3 月13 日在全國(guó)百縣同步啟動(dòng)，這一活動(dòng)旨在通過(guò)靈活多樣的形式在我國(guó)縣域地區(qū)廣泛開(kāi)展常見(jiàn)慢性病和腫瘤的早篩早診，推動(dòng)縣域疾病早篩早診，“撬動(dòng)” 縣域診療能力提升，完善全病程全生命周期醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，助力實(shí)現(xiàn)全民健康。

中國(guó)工程院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院院校長(zhǎng)王辰教授在啟動(dòng)儀式上說(shuō)，“推動(dòng)‘以治病為中心’向‘以人民健康為中心’的轉(zhuǎn)變，絕不僅局限于衛(wèi)生健康部門或衛(wèi)生健康行業(yè)一隅而是全社會(huì)的事情，聯(lián)合多方力量在縣域推行廣泛的‘早篩早診’是全社會(huì)共同參與縣域醫(yī)療服務(wù)能力升級(jí)與健康促進(jìn)的一次實(shí)踐?！?/p>

慢阻肺早診早治至關(guān)重要

楊汀教授接受媒體采訪

中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科三部副主任楊汀教授介紹說(shuō)，慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱“慢阻肺”）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的肺部疾病，患者氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺的主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶，還可能有體重下降、食欲減退等全身癥狀。慢阻肺常見(jiàn)合并癥包括心血管疾病、肺癌、焦慮和抑郁等，慢阻肺早發(fā)現(xiàn)早治療至關(guān)重要。

楊汀教授介紹說(shuō)，我國(guó)約有1 億慢阻肺患者，我國(guó)城市慢阻肺患病率為7.4%，農(nóng)村地區(qū)患病率為9.4%，估算我國(guó)農(nóng)村有近5900 萬(wàn)慢阻肺。一項(xiàng)慢阻肺注冊(cè)登記研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺加重住院一次的整體醫(yī)療費(fèi)用為1.1 萬(wàn)～1.3 萬(wàn)，如果患者不能得到規(guī)范診治一年就要住院1～2 次，對(duì)我國(guó)縣域和農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)這樣的疾病治療負(fù)擔(dān)還是比較重的，因此慢阻肺防治需要關(guān)口前移。

楊汀教授指出，慢阻肺是常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，因此只要以縣醫(yī)院為龍頭推動(dòng)規(guī)范化疾病診療管理，就能帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好慢阻肺的早期篩查和分級(jí)診療。但目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員能力建設(shè)不足，縣域和農(nóng)村醫(yī)療資源和診療水平相對(duì)薄弱，基層百姓早篩早診意識(shí)不強(qiáng)，因此提升和普及縣域慢阻肺早期篩查，加強(qiáng)慢阻肺規(guī)范管理是實(shí)現(xiàn)讓基層群眾疾病“防治足不出縣”的一項(xiàng)重要措施。

楊汀教授介紹說(shuō)，此次全國(guó)百縣同步啟動(dòng)的“313 篩查周”活動(dòng)的主要內(nèi)容之一是“雙肺篩查”，即篩查慢阻肺和篩查肺癌。慢阻肺和肺癌是嚴(yán)重影響人體健康和生活質(zhì)量的兩大呼吸系統(tǒng)疾病，我國(guó)男性肺癌患病率死亡率均高居首位，女性肺癌死亡率也居第一位，有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者的肺癌發(fā)病率較普通人群更高。慢阻肺和肺癌存在許多共同的發(fā)病危險(xiǎn)因素，包括吸煙、大氣污染、生物燃燒暴露等，我國(guó)廣大縣域和農(nóng)村地區(qū)盡管許多女性并不吸煙，但慢阻肺的患病率仍然較高，主要原因就是做飯取暖使用了大量的木柴和秸稈，木柴秸稈燃燒產(chǎn)生的煙氣中含有大量二氧化硫、焦油、二氧化碳、PM2.5等，長(zhǎng)期吸入這些有害氣體會(huì)造成肺功能損害。楊汀教授強(qiáng)調(diào)，早期篩查對(duì)于改善慢阻肺患者的生存結(jié)局具有十分重要的意義，肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，一旦篩查出慢阻肺就要及時(shí)采取戒煙、改善大氣環(huán)境、加強(qiáng)廚房通風(fēng)等積極的干預(yù)措施。

河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院書記白書臣在啟動(dòng)會(huì)上介紹，針對(duì)豐寧縣慢阻肺、肺癌疾病知曉率低和篩查方法不普及等問(wèn)題，豐寧縣首先以“雙肺篩查”為試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)了從篩查前患者教育到篩查后患者隨訪的全病程管理，依托緊密型縣域醫(yī)共體做好分級(jí)診療。借助篩查項(xiàng)目成果豐寧縣醫(yī)院利用已有的慢阻肺篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模型評(píng)估了“雙肺篩查”的經(jīng)濟(jì)性，為早期篩查給高風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺患者帶來(lái)的獲益提供了數(shù)據(jù)支持。

分級(jí)診療助力健康中國(guó)

楊汀教授說(shuō)，現(xiàn)在越來(lái)越多的老百姓都知道高血壓，知曉糖尿病，但是知曉慢阻肺的人并不多，有調(diào)查顯示慢阻肺的公眾知曉率只有2.6%，即超過(guò)90%的人都不知道慢阻肺，慢阻肺知曉率很低，特別是有的慢阻肺患者自己都還不知道，縣級(jí)醫(yī)院作為縣域龍頭醫(yī)院在防治慢阻肺的同時(shí)加強(qiáng)疾病健康知識(shí)科普宣傳，提升民眾、基層醫(yī)生和患者預(yù)防疾病意識(shí)，提高全民健康素養(yǎng)對(duì)于早發(fā)現(xiàn)、早治療、延緩慢阻肺進(jìn)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

楊汀教授說(shuō)，全科醫(yī)生是我國(guó)縣域和農(nóng)村廣大居民的健康“守門人”，國(guó)家分級(jí)診療政策分別規(guī)定了二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生和基層醫(yī)院全科醫(yī)生的不同診療職責(zé)，全科醫(yī)生的一項(xiàng)重要工作就是做好疾病的一級(jí)預(yù)防，更多地關(guān)注疾病的早期篩查和健康教育。慢阻肺早期沒(méi)有癥狀，但對(duì)于40 歲及以上人群伴有慢阻肺主要癥狀，有吸煙史、職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史、慢阻肺家族史等情況者應(yīng)警惕慢阻肺，全科醫(yī)生要建議此類人群每年進(jìn)行一次肺功能檢查。吸煙是導(dǎo)致慢阻肺發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，戒煙是預(yù)防和治療慢阻肺的重要措施，全科醫(yī)生要?jiǎng)駥?dǎo)戒煙，積極倡導(dǎo)健康的生活方式以減少慢阻肺發(fā)生。基層醫(yī)院的另一項(xiàng)工作要做好慢性病的長(zhǎng)期隨訪管理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者穩(wěn)定期長(zhǎng)期的管理和隨訪，二級(jí)及以上醫(yī)院主要負(fù)責(zé)患者確診、治療方案制訂、急性加重期診治、疑難急危重癥救治等?；鶎俞t(yī)院與上級(jí)醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度，對(duì)于基層篩查出的慢阻肺需要進(jìn)一步確診和治療的可以轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，確診后再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院并根據(jù)上級(jí)醫(yī)院制定的診療方案進(jìn)行治療和長(zhǎng)期隨訪管理，這樣既有利于提高基層醫(yī)院慢病管理能力又方便了患者。

中國(guó)工程院院士、海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主任李兆申教授說(shuō)，我國(guó)是消化道腫瘤高發(fā)國(guó)家，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高近年來(lái)我國(guó)食管癌、結(jié)直腸癌等消化道腫瘤的發(fā)病率不斷攀升，我國(guó)消化道腫瘤幾乎占到全球的二分之一，50%的食管癌、50%的胃癌、30%的結(jié)直腸癌都發(fā)生在中國(guó)。目前我國(guó)消化道腫瘤發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外排名都居前位，除排位第一的肺癌外，第二是結(jié)直腸腸癌，第三是胃癌，第四是食管癌，此外還有肝癌、胰腺癌等。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腫瘤年死亡病例超過(guò)300 萬(wàn)例，其中消化道腫瘤超過(guò)100 萬(wàn)例。

李兆申院士強(qiáng)調(diào)，腫瘤本身并不可怕，可怕的是腫瘤確診時(shí)已是中晚期，到了這個(gè)階段絕大多數(shù)腫瘤都沒(méi)有很好的治療方法，而我國(guó)腫瘤患者約85%確診時(shí)都是中晚期，我國(guó)癌癥早診率、5 年生存率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在較大的差距，發(fā)現(xiàn)和確診時(shí)間較晚是造成腫瘤患者5 年生存率只有約40%的重要原因之一。已有的國(guó)內(nèi)外研究表明，食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌如果能夠通過(guò)篩查早期發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是外科手術(shù)、內(nèi)科治療還是介入治療都會(huì)取得很好的效果，達(dá)到治愈的目標(biāo)。

李兆申院士強(qiáng)調(diào)，早篩早診對(duì)于建設(shè)健康中國(guó)、維護(hù)百姓健康和鄉(xiāng)村振興建設(shè)都具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)的早期癌癥病人通過(guò)及時(shí)有效治療都能重新?lián)碛薪】档纳眢w和幸福生活，不會(huì)因病致貧因病返貧，發(fā)現(xiàn)一例早癌不僅是挽救了一個(gè)生命，更是避免了一個(gè)家庭的痛苦。但就消化系統(tǒng)腫瘤而言目前的主要問(wèn)題是老百姓的早期篩查理念和意識(shí)不到位，這就需要通過(guò)持續(xù)的科普宣傳教育讓人們知曉癌癥早篩早診的重要意義以及早篩早診所帶來(lái)的長(zhǎng)期健康獲益。

“希望所有百姓都能夠重視疾病的早期篩查，做到早診早治，為健康中國(guó)貢獻(xiàn)力量從自己健康做起?！崩钫咨暝菏空f(shuō)。

篩查初見(jiàn)成效

“313 篩查周”活動(dòng)共覆蓋全國(guó)約300 個(gè)縣和近38 000 人次，發(fā)現(xiàn)前列腺癌高危169 人，乳腺癌高危60 余人，蛋白尿異常腎病高危5778 人，血脂異常1500 余人，血糖異常1500 余人，血壓異常1500 余人。慢阻肺篩查是此次活動(dòng)中涉及較多的篩查項(xiàng)目，覆蓋67 個(gè)縣惠及13 000 余人，篩查出慢阻肺高危6749 人。參與篩查活動(dòng)的縣域積極探索通過(guò)多種形式提高篩查效率和診療效果。四川省德陽(yáng)市中江縣在縣委、縣政府及上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的支持下積極舉辦PSA 公益篩查，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及分析對(duì)前列腺癌高危人群及重點(diǎn)人群進(jìn)行精準(zhǔn)篩查，診療效率大為提升。中江縣因地制宜、因病制宜從工作實(shí)踐中制定了適合本縣的篩查策略，隨著健康意識(shí)的提高居民對(duì)縣醫(yī)院的信任度和認(rèn)同感大為提升。

福建省泉州市安溪縣為提升群眾早篩早診早治意識(shí)，縣政府通過(guò)整合醫(yī)共體和社會(huì)多方資源大力推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，組織了融合多學(xué)科的疾病篩查、義診等一系列早篩早診惠民項(xiàng)目，啟動(dòng)了“千縣醫(yī)防”縣域多學(xué)科疾病篩查義診活動(dòng)，涉及高血壓、高血糖、高血脂、慢阻肺等多種疾病。安溪縣還率先成立了福建省首個(gè)縣域慢病管理中心，不斷健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)體系，有力推動(dòng)了縣級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步向基層延伸。

河北省灤州市是一個(gè)縣級(jí)市，面對(duì)居民早篩早診等健康觀念有待提升，就地診療意愿不強(qiáng)等問(wèn)題，灤州市衛(wèi)健委、灤州市人民醫(yī)院聯(lián)合多方力量迅速進(jìn)行了戰(zhàn)略性調(diào)整。通過(guò)早篩早診提升了居民的篩查意識(shí)，通過(guò)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)完善了緊密型縣域醫(yī)共體，提升了對(duì)多種疾病全病程全生命周期的診療服務(wù)能力，讓患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就能得到較好的醫(yī)療服務(wù)。

我國(guó)高度重視癌癥篩查與早診早治工作，2015 年國(guó)家衛(wèi)健委等16 部門聯(lián)合印發(fā)《中國(guó)癌癥防治三年行動(dòng)計(jì)劃（2015—2017 年）》，提出“推廣癌癥篩查及早診早治策略，以肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大腸癌、乳腺癌、宮頸癌、鼻咽癌為重點(diǎn)，擴(kuò)大癌癥篩查和早診早治覆蓋面”。2019 年國(guó)家啟動(dòng)實(shí)施健康中國(guó)癌癥防治行動(dòng)，印發(fā)《健康中國(guó)行動(dòng)—癌癥防治實(shí)施方案（2019—2022 年）》，將“早診早治推廣行動(dòng)”作為八大行動(dòng)之一，提出“健全癌癥篩查長(zhǎng)效機(jī)制”“試點(diǎn)開(kāi)展癌癥機(jī)會(huì)性篩查”“引導(dǎo)高危人群定期接受防癌體檢”等任務(wù)要求。

共識(shí)指導(dǎo)提高基層篩查能力

肺癌篩查是實(shí)現(xiàn)肺癌早診早治，提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施，由于各地經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不一致、醫(yī)療資源參差不齊，許多縣域醫(yī)院無(wú)法長(zhǎng)期規(guī)范地管理肺結(jié)節(jié)與診治肺癌患者，提高縣域醫(yī)務(wù)工作者的肺結(jié)節(jié)管理水平與肺癌診治能力，最大可能地實(shí)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)管理與肺癌診治規(guī)范化迫在眉睫。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)肺癌學(xué)組牽頭，中國(guó)縣域肺癌篩查共識(shí)專家組在總結(jié)縣域肺癌篩查、肺結(jié)節(jié)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上廣泛聽(tīng)取多學(xué)科專家的意見(jiàn)，參考國(guó)內(nèi)外已有的指南共識(shí)制定并發(fā)布了2020 年版《中國(guó)縣域肺癌篩查共識(shí)》（簡(jiǎn)稱“篩查共識(shí)”），旨在為提高我國(guó)縣域醫(yī)院醫(yī)生肺癌篩查與肺結(jié)節(jié)管理能力提供參考，王辰院士任編寫專家組主任委員。

對(duì)于肺癌篩查人群和篩查方法，篩查共識(shí)建議使用《肺癌篩查問(wèn)卷》采集受試者年齡、吸煙及油煙接觸史、職業(yè)環(huán)境暴露史、既往病史與家族史等，根據(jù)采集的信息評(píng)估肺癌風(fēng)險(xiǎn)。肺癌高危人群定義為年齡40～80 歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：吸煙≥20 包/年（或400 支/年），或曾經(jīng)吸煙≥20 包/年（或400 支/年），且戒煙時(shí)間小于15 年；有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者；合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。對(duì)于肺癌高危人群優(yōu)先推薦進(jìn)行肺癌篩查。肺癌中危人群為年齡40～80 歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：被動(dòng)吸煙≥20 年；接觸烹飪油煙≥20 年，對(duì)于肺癌中危人群，推薦進(jìn)行肺癌篩查。肺癌低危人群為年齡小于40 歲或大于80 歲，或年齡40～80 歲但不具有任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，對(duì)于肺癌低危人群，不推薦進(jìn)行肺癌篩查。

篩查共識(shí)介紹影像學(xué)技術(shù)、腫瘤標(biāo)志物、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、呼吸內(nèi)鏡技術(shù)等是肺癌的評(píng)估和篩查手段，目前國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)推薦的常規(guī)肺癌篩查方法為胸部低劑量螺旋CT（LDCT）檢查，不推薦胸部X 線片作為肺癌篩查的常規(guī)方法。LDCT 與胸部X 線片相比，胸部LDCT 掃描可顯著提高肺癌的早期檢出率、生存率，降低肺癌的病死率。PET-CT 目前不推薦常規(guī)使用PET-CT 進(jìn)行肺癌篩查，但對(duì)于高度可疑惡性的肺結(jié)節(jié)患者，PET-CT 可推薦用于術(shù)前分期。常用的肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物在早期肺癌檢測(cè)中靈敏度低，不建議用于常規(guī)的肺癌篩查，但如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性增高，應(yīng)警惕肺癌的可能性。

我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不一致、醫(yī)療資源參差不齊，對(duì)于縣域醫(yī)院而言，僅僅依靠當(dāng)?shù)氐馁Y源很難做到長(zhǎng)期的規(guī)范化診療。篩查共識(shí)認(rèn)為綜合性大型公立醫(yī)院與縣域醫(yī)院建立上下聯(lián)動(dòng)的專病聯(lián)盟，對(duì)肺結(jié)節(jié)、肺癌進(jìn)行分級(jí)管理與診治非常必要，篩查共識(shí)對(duì)不同級(jí)別學(xué)科在肺癌篩查過(guò)程中的分工進(jìn)行了推薦：一、部屬醫(yī)院負(fù)責(zé)肺癌篩查規(guī)范的制定，疑難肺結(jié)節(jié)/肺癌綜合診治、并發(fā)癥與合并癥綜合評(píng)估處理、肺結(jié)節(jié)/肺癌臨床研究開(kāi)展、向下轉(zhuǎn)診、對(duì)下級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)、肺結(jié)節(jié)/肺癌規(guī)范化管理質(zhì)控、健康宣教、戒煙咨詢、康復(fù)指導(dǎo)等工作。二、省市級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)高危、中危人群篩查（肺癌篩查問(wèn)卷）、肺結(jié)節(jié)/肺癌綜合診治、并發(fā)癥與合并癥綜合評(píng)估處理、肺結(jié)節(jié)/肺癌臨床研究開(kāi)展、向下向上轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)縣域醫(yī)院醫(yī)生、健康宣教、戒煙咨詢、康復(fù)指導(dǎo)等工作。三、（縣域）縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)高危、中危人群篩查（肺癌篩查問(wèn)卷）、肺結(jié)節(jié)/肺癌初級(jí)診治、并發(fā)癥與合并癥綜合評(píng)估處理、向下向上轉(zhuǎn)診、健康宣教、戒煙咨詢、康復(fù)指導(dǎo)等工作。四、（縣域）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)高危、中危人群篩查（肺癌篩查問(wèn)卷）、隨訪期管理、向上轉(zhuǎn)診、健康宣教、戒煙咨詢、居家護(hù)理等工作。

國(guó)家衛(wèi)健委表示，將按照健康中國(guó)癌癥防治行動(dòng)的有關(guān)要求，不斷完善重點(diǎn)癌癥篩查與早診早治指南，加強(qiáng)癌癥篩查的規(guī)范化管理，在機(jī)會(huì)性篩查試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全癌癥篩查長(zhǎng)效機(jī)制，加快推進(jìn)癌癥早診早治策略在更大范圍內(nèi)推廣，切實(shí)遏制癌癥危害，維護(hù)人民群眾生命健康。