陳雪冰 余劍佩 周小玲 林小英 司徒婉玲 黃惠儀開平市中心醫(yī)院兒科，廣東 59300；開平市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東59300

小兒哮喘是兒科門診較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要以肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)為主的慢性氣道炎癥，臨床癥狀表現(xiàn)為喘息、氣促和胸悶等，急性發(fā)作時(shí)還可能導(dǎo)致患兒猝死。由于該疾病不可治愈的特點(diǎn)，臨床只能通過藥物來緩解疾病癥狀，預(yù)防哮喘急性發(fā)作，但兒童耐受能力和心理承受能力低下，對醫(yī)院和藥物充滿排斥心理，導(dǎo)致近年來哮喘控制情況達(dá)不到理想的效果，因此在治療的同時(shí)配合行之有效的護(hù)理手段，對提高患兒治療配合度十分重要［1-2］。尹紅梅［3］曾在報(bào)告中提出，集束化護(hù)理可提高患者對治療知識(shí)的認(rèn)知，提高用藥依從性，幫助改善患者肺功能。鑒于此，本研究將探討集束化護(hù)理在控制兒童哮喘水平中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2017年2月1日至2018年2月1日開平市中心醫(yī)院兒科門診治療的哮喘患兒150例分為觀察組和對照組，各75例。對照組中男37例，女38例；年齡范圍為3～15歲，年齡（8.19±2.34）歲；病程范圍為1～12個(gè)月，病程（6.72±2.18）個(gè)月。觀察組中男38例，女37例；年齡范圍為2～14歲，年齡（7.67±2.23）歲；病程范圍為1～13個(gè)月，病程（7.18±2.26）個(gè)月。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），研究具有可對比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為哮喘；患兒身體和智力水平均發(fā)育正常；患兒家屬知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)者；合并先天性疾??；正在接受長期糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患兒采用常規(guī)護(hù)理。門診醫(yī)師針對患兒病情給予相應(yīng)的藥物治療，告知患兒家屬用法、用量和用藥注意事項(xiàng)，解答患兒家屬提出的疑問，對前來就診的患兒給予診治工作和口頭指導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 采用集束化護(hù)理，具體內(nèi)容如下。（1）成立哮喘患兒管理小組：小組成員構(gòu)成為哮喘?？崎T診主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名和具有3年以上兒科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士5名，醫(yī)師負(fù)責(zé)患兒的病情診斷和用藥指導(dǎo)，護(hù)理人員負(fù)責(zé)為患兒制定合理的飲食計(jì)劃安排、患兒資料的管理、用藥指導(dǎo)和就診后的隨訪工作。（2）心理疏導(dǎo)：在候診區(qū)和診室墻壁貼上卡通壁畫，營造童趣化氛圍，減輕患兒對醫(yī)院和醫(yī)療人員的恐懼心理；在就診等候區(qū)播放兒童喜歡的動(dòng)畫片，準(zhǔn)備適合不同年齡段兒童的玩具供患兒玩耍，轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解等待時(shí)的焦躁情緒；由小組成員共同編訂關(guān)于哮喘相關(guān)知識(shí)宣傳手冊和飲食指導(dǎo)手冊，手冊內(nèi)容多以兒童插畫的形式展現(xiàn)，內(nèi)容包括哮喘疾病知識(shí)、如何預(yù)防哮喘的急性發(fā)作、日常護(hù)理方法和飲食指導(dǎo)，統(tǒng)一于患兒就診前發(fā)放；護(hù)理人員及醫(yī)生均使用普通話與患兒交流，多使用鼓勵(lì)的方法激勵(lì)患兒接受檢查和治療；叮囑患兒家屬全程陪同診療過程，防止患兒缺乏安全感。（3）用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥用量，由護(hù)理人員為患兒和家屬演示霧化治療過程，包括面罩的正確使用方法、霧化治療時(shí)呼吸方法以及霧化治療后促進(jìn)排痰的辦法，指導(dǎo)完畢后，讓家屬和患兒共同練習(xí)至掌握后再進(jìn)行霧化治療；出現(xiàn)氣道阻塞的患兒霧化治療時(shí)應(yīng)采取半臥位，出現(xiàn)體溫升高時(shí)應(yīng)采取物理降溫或藥物降溫；使用后的儀器需進(jìn)行消毒處理，防止交叉感染。發(fā)放用藥記錄卡，記錄患兒每日用藥情況，告知患兒及其家屬每日按照用藥卡上的要求服藥。（4）生活指導(dǎo)：發(fā)放哮喘兒童日常生活指導(dǎo)建議手冊，手冊內(nèi)容包括家庭環(huán)境的布置：如拒絕在家中豢養(yǎng)寵物，減少毛絨玩具數(shù)量，定期清洗空調(diào)過濾網(wǎng)；出行指導(dǎo)：霧霾天氣或梅雨季節(jié)外出時(shí)最好佩戴口罩，盡量減少去人群密集場所；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：避免高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可在運(yùn)動(dòng)前吸入β2受體激動(dòng)劑預(yù)防，日常鍛煉可選擇運(yùn)動(dòng)量較輕的項(xiàng)目，如散步、騎自行車和慢跑；飲食指導(dǎo)：了解患兒食物過敏原，避免飲食中出現(xiàn)可導(dǎo)致患兒過敏的食物，減少海鮮、冷飲和碳酸飲料的攝入，盡量多攝入維生素和蛋白質(zhì)含量高的食物，營養(yǎng)師制作適合哮喘兒童的菜譜供家長參考。（5）治療后隨訪：護(hù)理人員添加患兒家屬微信，對不使用微信的家長保留電話聯(lián)系方式，每周進(jìn)行1次隨訪，隨訪內(nèi)容包括解答患兒家屬疑問、詢問每日用藥情況及提醒復(fù)診，針對患兒或家屬的不良心理情緒給予疏導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）用藥依從性：護(hù)理1個(gè)月后采用支氣管哮喘用藥依從性量表（Medication Adherence Report Scale for Asthma，MARS-A）［5］評(píng)價(jià)患兒用藥依從性，該量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～5級(jí)評(píng)分，最高分50分，得分越高表示用藥依從性越好。（2）哮喘控制情況：護(hù)理1個(gè)月后采用兒童哮喘控制測試問卷（Asthma Control Test Questionnaire for Children，C-ACT）［6］評(píng)價(jià)患兒哮喘控制情況，得分≤19分表示哮喘未得到有效控制，得分20～23分表示哮喘部分控制，得分≥24分表示哮喘得到控制，可控率=（控制+部分控制）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以例（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 用藥依從性 護(hù)理前，兩組患兒的MARS-A評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1個(gè)月后，觀察組MARS-A評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組哮喘患兒MARS-A評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組哮喘患兒MARS-A評(píng)分比較（分，±s）

注：觀察組患兒采用集束化護(hù)理方法，對照組患兒采用常規(guī)護(hù)理方法；MARS-A為支氣管哮喘用藥依從性評(píng)價(jià)量表

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)75 75護(hù)理前24.12±3.58 24.09±3.67 0.051 0.960護(hù)理1個(gè)月后38.27±5.04 30.26±4.37 10.399＜0.001 t值19.822 9.363 P值＜0.001＜0.001

2.2 哮喘控制情況 觀察組患兒哮喘可控率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.091，P=0.003），具體見表2。

表2 兩組哮喘患兒哮喘控制情況比較[例（%）]

3 討 論

小兒哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性呼吸道疾病，多在夜間或接觸過敏原后發(fā)作，其發(fā)病與肺功能生理節(jié)律的改變、夜間氣道分泌物增多和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)有關(guān)［7］。疾病發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為氣促、咳嗽和反復(fù)發(fā)作的喘息，急性發(fā)作時(shí)可使患兒出現(xiàn)呼吸困難和意識(shí)障礙，甚至導(dǎo)致死亡。目前臨床通常使用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑治療，但由于兒童是一個(gè)特殊群體，心理承受能力和用藥依從性差，導(dǎo)致藥物控制效果不理想，病情反復(fù)發(fā)作，因此必須采取合理有效的護(hù)理手段，提升患兒用藥依從性，從而有效控制哮喘［8-9］。

集束化護(hù)理由美國率先提出，主要目的是幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理結(jié)局，每一項(xiàng)護(hù)理措施均經(jīng)過臨床證實(shí)可改善患者結(jié)局，在我國臨床護(hù)理過程中越來越受到重視和應(yīng)用［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組MARS-A評(píng)分高于對照組，且觀察組可控率高于對照組，提示集束化護(hù)理可提高哮喘兒童用藥依從性，提高哮喘控制水平。分析原因在于，集束化護(hù)理將醫(yī)院環(huán)境營造為充滿童趣的地方，降低了患兒對醫(yī)院和醫(yī)療人員的恐懼感，并在等候區(qū)設(shè)置兒童活動(dòng)區(qū)，提供適合不同年齡段兒童的玩具供患兒玩耍，并播放一些熱門動(dòng)畫片轉(zhuǎn)移其注意力，緩解其候診時(shí)的焦躁心理。另外，考慮到患兒文化水平和理解能力有限，而普通的健康手冊大多以文字形式宣傳，集束化護(hù)理小組成員專門編訂適合兒童觀看的健康手冊，以兒童插畫的形式吸引患兒閱讀興趣，提高其對疾病的認(rèn)知，掌握一些基本自我護(hù)理方法［11］。由于患兒年齡較小，心理承受能力和用藥依從性差，因此護(hù)理人員多使用正性激勵(lì)的方法，鼓勵(lì)患兒接受檢查和用藥，在霧化治療前護(hù)理人員先指導(dǎo)患兒呼吸技巧，可在霧化治療時(shí)減少藥物損耗，保證霧化治療順利進(jìn)行［12］。在治療后發(fā)放每日用藥卡，用于監(jiān)測患兒每日用藥情況，并告知患兒及其家屬謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥就可獲得勇士徽章，激勵(lì)患兒定時(shí)定量服藥，提高其用藥依從性，從而提高藥物控制水平。同時(shí)對患兒日常生活給予合理的建議，消除日常生活中可導(dǎo)致哮喘的隱患，減少疾病的誘因，控制哮喘發(fā)病率。

綜上所述，集束化護(hù)理管理可提高哮喘兒童用藥依從性，有效提高哮喘控制水平。