張思琪，李鴻，倪勝樓，傅延齡

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

陳士鐸，字敬之，號遠(yuǎn)公，明末清初山陰（浙江紹興）人。他一生著述甚多，包括有《外經(jīng)微言》《本草新編》《石室秘錄》《辨證錄》《洞天奧旨》等書[1]。其中《石室秘錄》[2]最為著名，內(nèi)容也比較豐富。全書共分為6卷，以治法為綱，列舉了128種治法，記載了內(nèi)、外、婦、兒等100多種疾病的證治方法，收錄了古今成方及作者自定方500余首，其中大多處方出自自裁[3]。另外，書中凡稱歧天師、電公、華公（指華佗）、張公（指張仲景）等，乃有意托古，所以對該書的繼承，當(dāng)棄其糟粕，取其精華，不苛責(zé)古人[3]。該書組方用藥獨(dú)具特色，用量也非尋常。筆者從該書記載的內(nèi)服湯劑入手研究，分析其用藥用量特點(diǎn)，進(jìn)而探索其用藥治病規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 資料來源 本研究資料的來源為1991年中國中醫(yī)藥出版社出版，清代醫(yī)家陳士鐸所著的《石室秘錄》一書。根據(jù)存世的《石室秘錄》的數(shù)種版本，以萱永堂刻者為佳，精校精刻，訛誤較少。而該書以萱永堂本為底本，以本澄堂、三元堂、菁華堂、清刻本、廣益書局本、閔純夫本為校本，故選用此種版本作為研究資料。

1.2 錄入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 錄入標(biāo)準(zhǔn) 1）藥方中每味藥物均有明確的劑量記載。2）只錄入加水煎煮的湯劑。3）隨證加減且劑量明確的藥物。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）用量無法考證的藥物，如豬膽汁半個、雞肝一副等。2）處方劑型為丸、散、膏、丹及外用藥物。3）前后重復(fù)的方劑。

1.3 錄入方法 采用人工檢索的方法，將《石室秘錄》中湯劑藥物的日服量錄入Excel表格并建立數(shù)據(jù)庫，用SAS8.2統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)頻次、常用量、平均用量、劑量區(qū)間、常用劑量范圍等。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化及數(shù)據(jù)處理

1.4.1 標(biāo)準(zhǔn)化處理 根據(jù)《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》[4]對方藥劑量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。1）劑量值均按照清代 1斤=596.8 g，1斤=16兩，1兩=37.3 g，1錢=3.73 g，1分=0.37 g的用量錄入，便于之后數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。2）統(tǒng)一將單位換算為現(xiàn)代劑量單位“克（g）”。3）將折算后的數(shù)值保留至小數(shù)點(diǎn)后1位。

1.4.2 數(shù)據(jù)處理 常用量：即出現(xiàn)頻次最高的用量；平均劑量：即統(tǒng)計(jì)學(xué)上的“算術(shù)平均數(shù)”＝∑X/n（n為總頻數(shù)）；劑量區(qū)間：指某藥物的最小劑量值與最大劑量值之間的范圍；常用劑量范圍：采用四分位數(shù)表示，即用[P25～P75]表示藥物劑量常用范圍。

2 結(jié)果

《石室秘錄》共包括546首湯劑，含191味藥物，累計(jì)頻次達(dá)4 080次，將藥物出現(xiàn)的頻次按照由高到低依次排列，發(fā)現(xiàn)藥物之間的應(yīng)用頻次相差較大，故將出現(xiàn)累計(jì)頻次≥50%的藥物定為常用藥物。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：常用藥物有12味，分別為人參、甘草、白術(shù)、茯苓、芍藥、當(dāng)歸、麥冬、熟地黃、柴胡、陳皮、半夏、肉桂。將這12味藥物進(jìn)行歸納總結(jié)并使用SAS8.2統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)出其常用量、平均用量、劑量區(qū)間、常用劑量范圍。另外，據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)所有藥物中最小用量為1分的藥物有8味，最大用量為1斤的藥物有3味。就湯劑而言，書中一共涉及13味有毒藥物。

2.1 《石室秘錄》12味常用藥物用量 見表1。

表1 《石室秘錄》12味常用藥物用量Tab.1 Dosage of 12 commonly used herbs in Secret Records in a Stone Room

2.1.1 常用藥物頻次 從表1可以看出，常用的12味藥物應(yīng)用頻次均大于100次。其中頻次最高的前4味藥分別是人參、甘草、白術(shù)、茯苓，其中人參應(yīng)用頻次最高，達(dá)269次，其次為甘草、白術(shù)，應(yīng)用頻次也在200次以上，而茯苓的應(yīng)用頻次也接近200次，這4味藥的頻次之和約占總頻次的22.6%，可見陳士鐸擅長使用這4味藥。這幾味藥均為健脾補(bǔ)氣藥，可以組成著名的補(bǔ)氣方劑——四君子湯。在陳士鐸治療痹證的立方中，多選用四君子之類方藥以培補(bǔ)正氣，使藥力四達(dá)，臟腑之氣充盛，則邪氣得化[5]?？梢婈愂胯I臨床善用健脾補(bǔ)氣的藥物，此與補(bǔ)土派創(chuàng)始人李東垣用藥有相似之處。李東垣根據(jù)“脾胃為后天之本”的理論創(chuàng)制了諸多補(bǔ)脾益氣升陽的方劑，如補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽益胃湯等。《石室秘錄》中也多次用到補(bǔ)中益氣湯，如用補(bǔ)中益氣湯加牛膝、石斛、黃芪、人參治療“人病在兩足之弱，不能步履，人以為腎水之虧，不知非腎也，蓋氣虛不能運(yùn)用耳”。在該書的“東南治法”一篇中還專設(shè)“論補(bǔ)中益氣湯”內(nèi)容，可見陳士鐸善用補(bǔ)脾益氣藥與李東垣密不可分。

2.1.2 常用藥物的常用量及平均用量 將表1與清代TOP50[6]相比，發(fā)現(xiàn)《石室秘錄》中常用藥物的常用量大部分都大于同時(shí)期清代醫(yī)家的常用量，其中人參和熟地黃用量相差最大，約為清代的10倍。就平均用量而言，除半夏這一味藥物比清代略?。ㄏ嗖畈坏? g）以外，其余的藥物用量均大于清代用量。其中麥冬是劑量相差最大的一味藥，劑量比接近5倍。由此可見，陳士鐸用藥量比大多數(shù)清代醫(yī)家的用藥量大。

由表1可以看出，常用量最高為人參、當(dāng)歸、熟地黃，均為1兩（37.3 g），遠(yuǎn)大于其他藥物的常用量，其中人參也是該書中應(yīng)用頻次最高的藥物，主要起補(bǔ)氣作用，不僅可以單獨(dú)使用，如獨(dú)參湯，也常應(yīng)用于其他湯劑中，如安寐丹、祛狂至神丹、三生飲、安喘至圣丹、參術(shù)附桂湯等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[7]中記載：“人參，味甘，微寒，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服輕身延年。一名人銜，一名鬼蓋。生山谷。”陳士鐸在《本草新編》[8]中解釋人參“能入五臟六腑，無經(jīng)不到”，還提到“人參乃君藥，宜同諸藥共用，始易成功，用之補(bǔ)則補(bǔ)，用之攻則攻，視乎配合得宜，清重得法耳”。另外，陳士鐸常用人參治療“發(fā)狂如見鬼者”等情志病，認(rèn)為這種疾病是由于正氣虛而邪氣犯所致，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，應(yīng)急“固其正氣”。這與歐陽天賦等[9]的研究結(jié)果相同，他們總結(jié)出人參在《石室秘錄》治療情志病的具體藥物中使用頻次最高，為66次?？梢婈愂胯I重視人參的廣泛應(yīng)用。

2.1.3 常用藥物的劑量區(qū)間 劑量區(qū)間能反映出醫(yī)家對藥物用量的靈活程度?！妒颐劁洝烦Ｓ玫?2味藥物劑量區(qū)間為0.4～596.8 g，相差596.4 g，為最小量的近1 491倍。

單味藥運(yùn)用劑量最大值除柴胡、陳皮、肉桂外，其余藥物均在100g以上，其中熟地黃則達(dá)到596.8 g（1斤），是劑量最大值中最大的藥物。治療痿證久不效時(shí)，用熟地黃1斤以滋陰補(bǔ)腎，用于治療陽明火燒盡腎水癥，如果不用大劑量，則重病必不除，也不能起到“一連二日，必能坐起”的顯著療效。

除芍藥和熟地黃以外，其余藥物的劑量最小值均小于2 g，并且大部分小于1 g，而用量最小的藥物為陳皮、半夏、肉桂。陳士鐸在治療小兒驚風(fēng)時(shí)認(rèn)為“風(fēng)”非外來之風(fēng)，而是陽旺內(nèi)熱、熱極生風(fēng)之“內(nèi)熱之風(fēng)”，當(dāng)“內(nèi)清其火而外治其驚”。治療用清火散驚湯，方中陳皮和半夏各1分，取其理氣健脾化痰之功，脾氣健而驚自止。治療痛風(fēng)時(shí)，方中用肉桂1分祛除水濕之邪，認(rèn)為肉桂能“得桂之氣而不得桂之味，始能入諸關(guān)節(jié)之間，以引去其水濕之氣也?！币虼?，陳皮、半夏、肉桂的用量很小。

劑量區(qū)間相差最大的是熟地黃，其最小用2錢（7.5 g），與其最大值相差589.3 g。治血虛時(shí)，熟地黃用2錢，并與當(dāng)歸合用，共奏補(bǔ)血之功。劑量區(qū)間相差較大的還包括白術(shù)和麥冬，相差均為297.3 g。

白術(shù)用量最大時(shí)為半斤（298.4 g），用于治療“陰寒而直中腎經(jīng)，舌黑眼閉，下體盡黑，上身盡青，大便出，小便自遺”危癥。分析其病情屬危重，用量小則猶如杯水車薪，此時(shí)應(yīng)果斷用大劑量，配合人參、附子、肉桂等藥通達(dá)上下，去除周身寒毒。陳士鐸還常用白術(shù)健脾利濕及治療腰臍疼痛，尤其在治療腰痛十八方中白術(shù)方方必見，實(shí)乃陳士鐸治療腰痛之要藥也[10]。

2.1.4 常用藥物的常用劑量范圍 從常用量范圍的下限值來看，陳皮與肉桂的下限值最小，為1.9 g（5分），熟地黃的下限值最大，為37.3 g（1兩）。從上限值來看，熟地黃的上限值最大，為74.6 g（2兩），其次為人參、白術(shù)、當(dāng)歸、麥冬，均為37.3 g（1兩），甘草、陳皮、肉桂最小為3.7 g（1錢）。其中就上、下限值來說，陳皮和肉桂最小，熟地黃最大。

從表1中可以發(fā)現(xiàn)，甘草常用量范圍是3.7～3.7 g，而且甘草的平均用量大于其常用量范圍。甘草常用作使藥，具有補(bǔ)益脾胃的功效，可以發(fā)揮“調(diào)和藥味以和中”“調(diào)停中央”的作用。甘草還具有很好的解毒功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載甘草為上品，“甘草，味甘，性平；主治五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨、長肌肉，倍力，金瘡，腫，解毒。久服輕身延年”?！妒颐劁洝分幸蔡岬健案什菽巳ザ局畡保矣糜诮舛緯r(shí)的用量很大，如治療癰疽時(shí)，生甘草用至2兩（74.6 g），認(rèn)為“生甘草一味已足解毒”；治療人大腿腫痛，堅(jiān)硬如石時(shí)，用生甘草1兩（37.3 g）“專瀉毒氣”。

將《石室秘錄》中常用藥物的常用劑量范圍與2015年版《中華人民共和國藥典》[11]（以下稱《藥典》）相比發(fā)現(xiàn)，除甘草和肉桂的上限值小于《藥典》（分別相差5.3 g和0.8 g）以外，其余藥物的上限值和下限值均大于《藥典》中的用量，并且為《藥典》用量的1.2～5倍左右。由此可以看出《藥典》中規(guī)定用量偏小，與實(shí)際臨床中用藥用量有一定的差異。

2.2 最小用量為1分及用量最大為1斤的藥物 見表 2、3。

表2 用量最小為1分的藥物及所在方劑Tab.2 Herbs with the minimum dosage of 1 Fen and its prescriptions

表3 用量最大為1斤的藥物及所在方劑Tab.3 Herbs with the maximum dosage of 1 Jin and its prescriptions

由表2可以看出，總共有8味藥物的最小用量為1分（0.4 g），其中甘草的出現(xiàn)頻次最高，為10次，并且出現(xiàn)在多首方劑中。在8種藥物所出現(xiàn)的方劑中，有些還是重復(fù)的，如清火散驚湯、六君子湯加減等。由表3得知，最大用量為1斤（596.8 g）的藥物有3味，分別為玄參、熟地黃、金銀花，其中玄參用1斤的頻次最多，為2次，其余藥物均為1次。陳士鐸用藥不僅可以小到用1分，也能大到用1斤，相差1 612倍左右，但最大用量為1斤的應(yīng)用頻次較最小用量為1分的藥物則要低很多。

其中玄參1斤主要用于治療發(fā)狂，陳氏認(rèn)為發(fā)狂多屬于熱病，具體表現(xiàn)為“登高而歌，棄衣而走，見水而入，罵詈之聲，叫喊殺人之語，不絕于口，舌如芒刺。飲食不休，痰色光亮，面如火腫”，因此用大劑玄參“去浮游之火”；治療因過服大熱之藥而導(dǎo)致出現(xiàn)“人有頭角生瘡，當(dāng)日即頭重如山，第二日即變青紫，第三日青至身上即死”時(shí)，因“金銀花專能內(nèi)消瘡毒，然非多用則力輕難以成功”，因此金銀花用至1斤；治療陽明火燒盡腎水所導(dǎo)致的痿癥久不效時(shí)，他認(rèn)為“熟地專能生陰中之水”，因此熟地黃用至1斤，再配以麥冬等藥物“大滋其肺腎之水，則陽明之火不消而自消矣”。

藥物用量最小為1分的適應(yīng)癥包括脾胃病，如用消脹至神湯治療“其癥一如水臌之狀，但按之皮肉不如泥耳。必先從腳面腫起，后漸漸腫至上身，于是頭面皆腫者有之”所形成的氣臌時(shí)，其中甘草僅1分，取其健脾之功；也多用于治療小兒疾病，如治療小兒水痘伴有火熱之象時(shí)，黃連也僅用1分；同時(shí)，也常用作引藥，如治療“凡人氣虛，多不能食，食則倒飽”，“腹高而大，氣喘而粗”所形成的中滿時(shí)，陳氏解釋到“尤妙用甘草一分，以引群藥之入于滿處”。

但是為何藥物用量能有1分與1斤這么大的差別呢？最重要的原因就是病情的輕重程度不同。用量為1斤時(shí)主要用于病情較重、發(fā)展迅速甚至隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的疾病，正所謂“重劑起沉疴”，只有這樣才能挽狂瀾于即倒。如金銀花用至1斤治療頭角生瘡時(shí)，提到病情會出現(xiàn)“當(dāng)日即頭重如山，第2日即變青紫，第3日青至身上即死”這樣的兇險(xiǎn)變化，同時(shí)又用“急不待時(shí)”“速煎湯”“飲之?dāng)?shù)十碗”等詞語表達(dá)出了服藥緊急的情況，盡管金銀花已用1斤，但也才只能“少解其毒，可保性命之不亡”，由此可見病情極其危重。

而用量為1分時(shí)主要用于病情相對較輕、發(fā)展緩慢、不會危及生命的疾病，如用肉桂1分治療痛風(fēng)，具體表現(xiàn)為“濕氣入于關(guān)節(jié)骨髓之中，則痛不可忍，手足牽掣，腰脊傴僂，經(jīng)歲周年不起床席，欲其坐起，且不可得”時(shí)，雖然患者已感覺疼痛難忍，但是病情的變化并不大，不會出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，說明病情相對較輕。

2.3 有毒藥物用量 見表4。

從表4可以看出，在《石室秘錄》中有13味藥物有毒性，其中附子頻次最高，為67次；其次為南星，為18次，其余藥物均在5次或5次以下。將13味藥物的最大用量相比發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛用量最大，為37.3 g（1兩），最小用量最少的是附子和輕粉，均為0.4 g（1分），體現(xiàn)陳士鐸用藥謹(jǐn)慎，以避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。常用量中用量最大的藥物有南星、貫仲、雷丸、細(xì)辛、牽牛、甘遂，且均為 11.2 g（3錢）。

表4 《石室秘錄》湯方中有毒藥物及其用量Tab.4 Toxic herbs and its dosage in decoctions of Secret Records in a Stone Room

其中細(xì)辛1兩用于治療頭痛，與“細(xì)辛不過錢”中的用量相差很大。陳士鐸認(rèn)為終年累月的頭痛，邪氣早已深入于腦，如果藥物用量小則無異于杯水車薪，“一二錢之散藥，安能上至巔頂，而深入于腦中”，“誰知風(fēng)邪在頭，非多用風(fēng)藥，必難成功”，而細(xì)辛又有“直走于巔”的作用，因此須用至1兩，并且也達(dá)到了一劑即愈的顯著效果。但細(xì)辛畢竟有毒性，陳士鐸用如此大量是否安全呢？

其實(shí)，關(guān)于細(xì)辛毒性的記載最早見于宋代陳承所著的《本草別說》一書，其中寫到“細(xì)辛，若單用末，不可過半錢匕，多則氣悶塞不通者死”[12]。而明代李時(shí)珍所著的《本草綱目》[13]承襲了陳承的說法“細(xì)辛非華陰者不得為真，若單用末，不可過一錢，多則氣悶塞不通者死”，此后“細(xì)辛不過錢”一說便得到廣泛流傳。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，細(xì)辛的毒性主要來源于揮發(fā)油，而揮發(fā)油中的黃樟醚具有呼吸麻痹作用，是其主要致毒成分[14]。但王智華等[15]研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛煎煮30 min以上，黃樟醚的含量對人體已不足以引起毒害，說明久煎是降低細(xì)辛毒性的有效措施。同時(shí)又有學(xué)者提出，細(xì)辛大量入湯劑無毒性反應(yīng)，而即使以小劑量入丸散也會引起毒性反應(yīng)，因此“細(xì)辛不過錢”僅適用于散劑，即“單用末”而言，并非指入湯劑[16]。

因此，使用大量細(xì)辛?xí)r，為確保其安全性，可通過選擇湯劑劑型并適當(dāng)增加煎煮時(shí)間（至少在30 min以上）來降低其毒性。但是細(xì)辛若以單方使用研末吞服，還應(yīng)繼續(xù)遵循“不過一錢”之說，以1～3 g為宜[17]。

3 討論

“中醫(yī)不傳之秘在于量”，現(xiàn)代仍有部分臨床醫(yī)生用藥常常忽略用量，將重點(diǎn)只放在方藥上，殊不知如果藥對而量不對，效果也會大打折扣，甚至無效。因此，在注重選方用藥的同時(shí)，也要重視用量，二者缺一不可。近年來，也有越來越多的學(xué)者開始研究中藥劑量。筆者通過研究《石室秘錄》中常用藥物的劑量，了解了陳士鐸的用量特點(diǎn)，總結(jié)出其善用補(bǔ)脾益氣之藥，尤其善用人參。盡管清代和其他朝代相比用量偏小，但是陳士鐸并不受大環(huán)境的影響，其臨床用藥差值會很大，用量最小可小至1分，用量最大可大至1斤，但他都是根據(jù)具體病證的輕重靈活調(diào)整用量，并非隨心所欲。即使是用有一定毒性的藥物時(shí)，也是非常謹(jǐn)慎，在病情嚴(yán)重時(shí)，能在保證用藥安全的情況下用大量，病情輕時(shí)則用小量，既能做到“膽大”，又能做到“心細(xì)”。

綜上所述，通過探求陳士鐸對中藥用量的把握，期望能啟示現(xiàn)代醫(yī)者在臨床處方用量上做到有法有度，不簡單地囿于“常規(guī)量”，能靈活地根據(jù)患者病情的危急情況及稟賦強(qiáng)弱等情況相應(yīng)地增減劑量，為解決現(xiàn)代中醫(yī)在實(shí)際臨床用藥用量上的問題提供參考。