朱家旺 ，趙尋 ，武強(qiáng)彬 ，張少?gòu)?qiáng) ，張碩 ，高萬(wàn)朋

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300250；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300250）

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是一種由新型冠狀病毒引起的傳染性較強(qiáng)的急性呼吸道疾病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，伴隨畏寒、頭痛、肌肉疼痛、腹瀉及食欲減退，部分患者病情迅速惡化，導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡。通過(guò)對(duì)103例新冠肺炎患者舌象觀察分析，旨在研究探討新冠肺炎患者舌象變化與病程、病情及預(yù)后的相互關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 患者來(lái)源 103例患者來(lái)自湖北省武漢市江夏方艙醫(yī)院天一病區(qū)2020年2月14日—3月10日收治的確診輕型、普通型新冠肺炎患者[符合國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]]，103例均為男性患者（天一病區(qū)收治患者均為男性），年齡17～70歲，平均47.41歲。

1.2 舌象觀察方法 根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]舌象判定標(biāo)準(zhǔn)，每天早上由2名醫(yī)師（1名為副主任醫(yī)師）利用江夏方艙醫(yī)院提供的華為Mate20 pro智能手機(jī)攝影，挑選1張舌體自然伸展，照片大小適中的患者舌象照片。每位患者觀察并記錄入院及出院兩次舌象的變化，將觀察的舌苔分類登記，分別為薄白苔、薄黃苔、白膩苔、黃膩苔、黃厚膩苔、白厚膩苔6種；舌形分為正常、瘦、胖3種；舌質(zhì)分淡、紅、暗3種詳細(xì)進(jìn)行記錄。

2 治療方法

治療：予以中藥清肺排毒湯：麻黃9 g，炙甘草6 g，杏仁 9 g，生石膏 15 g（先煎），桂枝 9 g，澤瀉 9 g，豬苓 9 g，白術(shù) 9 g，茯苓 15 g，柴胡 16 g，黃芩 6 g，姜半夏 9 g，生姜 9 g，紫菀 9 g，款冬花 9 g，射干 9 g，細(xì)辛 6 g，山藥 12 g，枳實(shí) 6 g，陳皮 6 g，藿香 9 g（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦，湖北九州通標(biāo)準(zhǔn)煎藥中心監(jiān)制），每日兩次，每次1袋。加減法：1）江夏方艙1號(hào)方（顆粒免煎劑）：便秘、腹脹或不腹脹、熱或不熱，瓜蔞15 g，苦杏仁10 g，酒大黃 5 g，生大黃 5 g，生石膏 15 g，甘草 10 g，每日兩次，每次0.5劑。2）江夏方艙2號(hào)方（顆粒免煎劑）：胸悶、氣短、咳嗽、干咳、有痰或無(wú)痰，瓜蔞皮15 g，半夏 10 g，黃芩 6 g，炙百部 10 g，前胡 10 g，白前10 g，紫菀 10 g，陳皮 10 g，甘草 10 g，桔梗 10 g，荊芥10 g，每日兩次，每次0.5劑。3）江夏方艙3號(hào)方（顆粒免煎劑）：消化不良、納差、便溏、惡涼食或不惡涼食，黨參15 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，砂仁10 g，白豆蔻 5 g，藿香 6 g，甘草 10 g，半夏 10 g，陳皮10 g，每日兩次，每次0.5劑。4）江夏方艙4號(hào)方（顆粒免煎劑）：失眠、情緒不暢，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，柴胡 10 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，甘草 10 g，酸棗仁 15 g，合歡皮 30 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g，柏子仁10 g，每日兩次，每次0.5劑。

3 觀察結(jié)果

3.1 入院、出院舌質(zhì)、舌形變化 患者入院舌形多表現(xiàn)為舌胖，占61.17%，無(wú)瘦舌。入院、出院舌質(zhì)、舌形無(wú)明顯變化。見(jiàn)表1。

表1 舌象分布表Tab.1 Tongue picture distribution 例

3.2 入院、出院舌苔變化比較 共觀察記錄了206例次。入院觀察記錄103例，膩苔71例，占68.93%；出院觀察記錄了103例，膩苔51例，占49.51%。見(jiàn)表2。出院膩苔改善50例，改善率為70.42%。

表2 舌苔分布Tab.2 Tongue coating distribution 例

3.3 舌苔與年齡的關(guān)系 統(tǒng)計(jì)了膩苔與年齡的關(guān)系，入院時(shí)20歲以下膩苔1例，60歲以上僅有1例薄苔。隨著年齡增長(zhǎng)，膩苔的比例也增長(zhǎng)。見(jiàn)表3。

表3 不同年齡段舌苔變化Tab.3 Change statistics of tongue coating in different age groups 例（%）

3.4 發(fā)病時(shí)間與舌苔的關(guān)系 發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)膩苔的比例越高。見(jiàn)表4。

表4 發(fā)病時(shí)間與舌苔關(guān)系Tab.4 Relationship between onset time and tongue coating 例（%）

3.5 住院時(shí)間與舌苔變化的關(guān)系 住院時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)苔膩的比例越高。即膩苔時(shí)間越長(zhǎng)，出院時(shí)間越長(zhǎng)。因方艙醫(yī)院3月10日休艙，轉(zhuǎn)出患者13例，其中住院時(shí)間最短6 d，最長(zhǎng)22 d，平均19.1 d，轉(zhuǎn)出原因休艙前部分核酸檢測(cè)陽(yáng)性，部分胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示炎癥吸收不明顯。轉(zhuǎn)出13例患者舌苔均為膩苔。見(jiàn)表5。

表5 住院時(shí)間與舌苔關(guān)系Tab.5 Relationship between length of hospital stay and tongue coating 例（%）

4 討論

舌診是四診中的重要診斷方法之一，是通過(guò)觀察患者舌象的變化作出診斷的診法。辨舌分為望舌苔、望舌質(zhì)和望舌形，舌體雖然體積很小，但是對(duì)疾病的診斷有著非常重要的意義，尤其在溫病診斷方面更具有特殊的價(jià)值。通過(guò)望舌質(zhì)的變化，可以觀察臟腑的虛實(shí)，氣血津液的盈虧，陰陽(yáng)的盛衰。通過(guò)望舌苔的變化可以觀察感受邪氣的性質(zhì)，病位的深淺，胃氣的強(qiáng)弱。在溫病的發(fā)展過(guò)程中，衛(wèi)分證與氣分證邪淺，病輕，所以舌象的變化主要在舌苔上，舌色上。營(yíng)分證，血分證因?yàn)閾p傷血中的津液，損傷血液，舌象的變化主要反映在舌質(zhì)上?？偟膩?lái)說(shuō)，舌苔薄與白標(biāo)示邪淺病輕，舌苔厚與黃標(biāo)示邪深病重。從舌苔的薄厚可以判斷邪氣的輕重，病位的深淺，從舌苔的顏色，可以判斷邪氣的性質(zhì)及程度的輕重。

新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。本病病因?yàn)楦惺芤叨炯又钡貐^(qū)冬季應(yīng)寒反溫，春季氣溫過(guò)暖的異常氣候，形成濕熱疫厲之氣，加之正氣不足，邪氣侵犯肺衛(wèi)，繼而邪熱壅肺犯胃，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致肺氣郁閉，甚至肺閉喘貌，同時(shí)本病以“濕”為主，濕邪侵襲人體，必困于脾，困阻中陽(yáng)，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停加劇，濕與熱合，郁閉于肺，肺失宣降，甚者喘脫，內(nèi)閉心包。本病病位主要在肺，累及脾胃，嚴(yán)重者涉及心、腎[3-4]。病機(jī)特點(diǎn)為濕、熱、毒、虛、瘀。

通過(guò)對(duì)新冠肺炎患者的舌象觀察可以看出新冠肺炎患者舌象具有以下特點(diǎn)：1）膩苔為本病的主要舌象。2）舌苔膩持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，改善慢，病程相對(duì)較長(zhǎng)。3）舌苔減退，病情向愈。4）新冠肺炎患者年齡越大，膩苔者越多，膩苔持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。5）舌形偏胖大，說(shuō)明正氣不足，脾氣虛，以致濕熱之邪纏綿不去，病情較重，病程較長(zhǎng)。6）對(duì)于輕型、普通型病例，病變多侵襲衛(wèi)分、氣分，未累及營(yíng)血，舌質(zhì)無(wú)明顯變化。由此發(fā)現(xiàn)，本病以“濕邪”為主，濕性重著，阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣。脾主運(yùn)化水濕，喜燥惡濕，濕邪留滯，先困脾氣，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停。脾虛濕盛表現(xiàn)在舌形上多為胖大舌，舌苔多為膩苔或厚膩苔。濕性黏膩停滯特點(diǎn)，一方面表現(xiàn)在癥狀上出現(xiàn)黏滯不爽，另一方面濕邪致病多纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)[5-6]。

總之，新冠肺炎患者的舌象變化能反映病情輕重，病程長(zhǎng)短，判斷預(yù)后。通過(guò)觀察新冠肺炎患者的舌象變化，筆者還認(rèn)為在新冠肺炎的臨床診治中，要注意觀察患者舌質(zhì)顏色的變化及膩苔的厚薄、顏色及部位，一般舌質(zhì)紅絳，紫暗病情危重，舌苔僅在根部膩苔多屬于疾病好轉(zhuǎn)的征候，舌苔越厚，范圍越廣，病情越兇險(xiǎn)，治療病程越長(zhǎng)。對(duì)于傳染性疾病，通過(guò)望診，尤其是辨舌辨別病邪的性質(zhì)，區(qū)分病位的深淺，分析病勢(shì)的進(jìn)退，對(duì)于疾病的診療有很好的幫助。