鄧 宇，歐展輝，梁云浩，陳志恒，孫 玲

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東 廣州510623

凍融胚胎移植（FET）的成功率與胚胎、內(nèi)膜準(zhǔn)備及黃體支持等密切相關(guān)［1］。研究發(fā)現(xiàn)通過控制性促排卵獲得的胚胎中約有50%存在染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常［2］，而胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（PGT）通過對(duì)胚胎進(jìn)行植入前活檢和遺傳學(xué)分析，選擇無已知的遺傳學(xué)疾病的胚胎移植入子宮［3］，經(jīng)活檢的胚胎常需先行冷凍保存，等待遺傳學(xué)檢測(cè)完成后再進(jìn)行解凍和移植。PGT-FET中常采用激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，因此黃體支持用藥對(duì)其成功率至關(guān)重要。

目前臨床上黃體支持藥物的種類、劑量及用藥方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般使用黃體酮補(bǔ)充方案，常規(guī)用藥途徑有以下3種：肌肉注射、口服及陰道用藥［4］。黃體酮針劑雖療效確切、成本低廉、無肝臟首過效應(yīng)，但其為油性，不易吸收，注射操作復(fù)雜、易引發(fā)局部紅腫、硬結(jié)、瘙癢甚至皮膚潰爛等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥患者耐受性及配合度降低，已逐漸被淘汰［5］。口服黃體酮因經(jīng)肝臟代謝后藥物有效濃度降低，無法穩(wěn)定維持分泌期內(nèi)膜狀態(tài)，一般不建議單獨(dú)使用。而陰道用黃體酮具備子宮首過效應(yīng)［6］，局部藥物濃度高，因使用便捷和效果穩(wěn)定已逐漸被臨床醫(yī)患接受［7,8］。陰道用黃體酮藥物主要包括黃體酮陰道緩釋凝膠和微粒化黃體酮軟膠囊兩種?，F(xiàn)有研究針對(duì)兩種陰道用黃體支持藥物臨床效果的比較均是在非PGT周期之間進(jìn)行，移植胚胎的染色體拷貝數(shù)狀態(tài)、發(fā)育時(shí)期及胚胎數(shù)量均可能成為影響藥物對(duì)比結(jié)果的重要混雜因素，而本研究觀察對(duì)象僅為PGT激素替代FET周期，因植入單個(gè)整倍體胚胎，可更精準(zhǔn)的作為研究對(duì)象用于對(duì)比FET中不同黃體支持藥物之間的差異。目前未見相關(guān)研究報(bào)道。

因此，本文以進(jìn)行PGT凍融胚胎移植周期的患者為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步分析對(duì)比黃體酮陰道緩釋凝膠與黃體酮軟膠囊用于黃體支持的療效，為臨床選擇合適的陰道用黃體酮藥物提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年6月～2020年6月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心進(jìn)行PGT并進(jìn)行FET的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～45歲；（2）因女方高齡（≥38歲）或夫婦一方染色體異?；騿位虿〗邮躊GT助孕；（3）行常規(guī)促排卵方案，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長(zhǎng)方案和促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A）方案；（4）使用激素替代周期FET；（5）臨床資料完整且經(jīng)PGT檢測(cè)結(jié)果至少有1個(gè)檢測(cè)結(jié)果未見明顯異常的囊胚可移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮明顯畸形、官腔粘連、輸卵管積水等對(duì)胚胎著床有影響的疾??；（2）以復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或反復(fù)種植失敗為指征的PGT周期；（3）經(jīng)歷2次解凍復(fù)蘇或2次活檢的整倍體囊胚移植周期；（4）對(duì)性激素的使用存在明顯禁忌者；（5）肝功能異常及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

本研究共納入209例患者PGT后使用激素替代的FET周期，根據(jù)不同的陰道用黃體支持藥物將患者分為2組：黃體酮陰道緩釋凝膠+地屈孕酮組（A組，n=135）、黃體酮軟膠囊+地屈孕酮組（B組，n=74）。分析和比較兩種聯(lián)合用藥的臨床應(yīng)用效果及妊娠結(jié)局。本研究符合廣州市婦女兒童醫(yī)療中心人體試驗(yàn)委員會(huì)制定的倫理標(biāo)準(zhǔn)，得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 控制性超促排卵方案 兩組患者均選擇常規(guī)方案：（1）黃體期長(zhǎng)方案：排卵后第7天肌肉注射醋酸曲普瑞林（達(dá)菲林，博福益普生，法國(guó)）1.0 mg，注射14 d達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，皮下注射重組人促卵泡激素125～300 U/d（果納芬，默克雪蘭諾，德國(guó)）；（2）拮抗劑固定方案：月經(jīng)期第2天皮下注射重組人促卵泡激素注射液125～300 U/d（果納芬，默克雪蘭諾，德國(guó)），啟動(dòng)的第6天起每日添加GnRH-A（思則凱，默克雪蘭諾，德國(guó)）0.25 mg/d，直至扳機(jī)日。促性腺激素（Gn）的啟動(dòng)劑量均根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、抗苗勒氏激素及BMI等確定，每隔3～5 d B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)及抽血查性激素，當(dāng)B超顯示雙卵巢有2～3個(gè)直徑≥18 mm的卵泡時(shí)，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素（艾澤，默克雪蘭諾，德國(guó)），36 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵，通過卵泡漿內(nèi)單精子注射精卵結(jié)合形成胚胎后培養(yǎng)5～6 d，形成囊胚后進(jìn)行滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞活檢和玻璃化冷凍保存，選擇檢測(cè)結(jié)果未見明顯異常的囊胚解凍移植。

1.2.2 移植前內(nèi)膜準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)化方案 兩組患者均采用人工激素替代（HRT）周期：兩組患者均在月經(jīng)第2～4天開始給予戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂，拜耳，德國(guó)）6 mg/d口服，12 d后B超測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度并調(diào)整用藥劑量，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm后實(shí)施內(nèi)膜轉(zhuǎn)化；A組患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化方案給予黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾同，默克雪蘭諾，德國(guó)），一次性給藥器送入陰道，90 mg/次，1次/d；B組患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化方案給予黃體酮軟膠囊(安琪坦，博賞，法國(guó))，經(jīng)陰道給藥，200 mg/次，3次/d。兩組均同時(shí)口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg/次，3次/d。

1.2.3 黃體支持 兩組患者在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后的第6天進(jìn)行單囊胚移植。A組患者黃體支持方法為黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d+地屈孕酮口服10 mg/次，3次/d；B組患者黃體支持方法為黃體酮軟膠囊200 mg/次，3次/d+地屈孕酮口服10 mg/次，3次/d。持續(xù)黃體支持至移植后2周，妊娠確定后繼續(xù)黃體支持至移植后8周，驗(yàn)孕陰性者則停止黃體支持。

1.2.4 妊娠隨訪 移植胚胎12 d 后靜脈采血檢測(cè)βhCG。血β-hCG水平≥5 U/L診斷為生化妊娠，移植胚胎26 d后對(duì)患者行陰道超聲檢查，見妊娠囊診斷為臨床妊娠；妊娠＜12周內(nèi)患者自然流產(chǎn)或胚胎停育診斷為早期流產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的一般資料（年齡、不孕年限、抗苗勒氏激素、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、BMI、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH及基礎(chǔ)E2）、超促排卵周期情況（Gn啟動(dòng)劑量、Gn時(shí)間、Gn總劑量、HCG日LH、E2、P及內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII卵子數(shù)、受精數(shù)及可移植囊胚數(shù)）、凍胚移植周期情況（內(nèi)膜準(zhǔn)備時(shí)間、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日P及內(nèi)膜厚度）和妊娠結(jié)局（生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早孕陰道出血率及陰道出血者的流產(chǎn)率等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組別比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

兩組患者年齡、不孕年限、抗苗勒氏激素、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、BMI、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH及基礎(chǔ)E2的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組超促排卵、獲卵及胚胎發(fā)育情況的比較

兩組患者的超促排卵Gn啟動(dòng)劑量、Gn時(shí)間、Gn總劑量、HCG 日LH、E2、P 及內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MII 卵子數(shù)、受精數(shù)及可移植囊胚數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者超促排卵的參數(shù)比較Tab.2 Comparison of stimulation cycle parameters between the two groups(Mean±SD)

2.3 兩組患者凍胚移植周期情況比較

兩組患者凍胚移植周期內(nèi)膜準(zhǔn)備時(shí)間、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日P和內(nèi)膜厚度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者凍胚移植周期情況比較Tab.3 Comparison of FET cycle parameters between the two groups(Mean±SD)

2.4 兩組妊娠結(jié)局的比較

兩組患者的生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早孕陰道出血率及陰道出血者的流產(chǎn)率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組妊娠結(jié)局的比較Tab.4 Comparison of clinical pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]

3 討論

凍胚移植周期中往往采用激素替代方案通過添加外源性雌激素準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜，由于患者自身無卵泡生長(zhǎng)不會(huì)形成內(nèi)源性黃體，子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備、早期妊娠的維持需依靠足夠的外源性孕酮，因此HRT-FET中合適的黃體支持方案是提高妊娠率和降低早期流產(chǎn)率的關(guān)鍵［9］。陰道用黃體支持藥物由于無肝臟首過效應(yīng)、全身藥物濃度低、副作用小、耐受性好［10］。目前有關(guān)常用陰道用黃體酮藥物雪諾同與安琪坦在FET黃體支持療效比較的結(jié)果存在爭(zhēng)議，有研究表明雪諾同聯(lián)合地屈孕酮與安琪坦聯(lián)合地屈孕酮方案相比，胚胎著床率更高［11］，在囊胚移植周期中，雪諾同也比安琪坦有更好的臨床妊娠結(jié)局和種植率［12］；而本研究結(jié)果得出這兩種陰道用藥的妊娠率是相似的。不同之處在于既往研究均是在非PGT周期之間進(jìn)行，移植胚胎的染色體拷貝數(shù)狀態(tài)未知、胚胎的發(fā)育時(shí)期及移植數(shù)量不定，而本研究?jī)H納入PGT-FET周期，因植入單個(gè)整倍體囊胚能有效去除非整倍體胚胎、發(fā)育時(shí)期及移植個(gè)數(shù)對(duì)妊娠率的影響，對(duì)比得出兩種陰道用藥的妊娠率相似的結(jié)果準(zhǔn)確性更高。

有研究顯示雪諾同聯(lián)合地屈孕酮與安琪坦聯(lián)合地屈孕酮方案相比，早期流產(chǎn)率更低，陰道反應(yīng)和疼痛發(fā)生率更低［12］，對(duì)5011個(gè)HRT-FET周期的分析表明這兩種聯(lián)合方案雖可取得相似的臨床結(jié)局，但雪諾同組早期流產(chǎn)率更低［13］，而本研究中兩種用藥方案流產(chǎn)率是相似的。分析原因在于本研究移植單個(gè)整倍體囊胚，且入組人群中排除了反復(fù)種植失敗和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，避免了因胚胎非整倍體、多胎及其他原因引起的流產(chǎn)對(duì)研究結(jié)果的影響。這也提示既往研究得到的兩種陰道用藥的流產(chǎn)率差異可能并非來源于藥物本身，而是與胚胎異常、多胎及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的比例相關(guān)。曾有研究發(fā)現(xiàn)雪諾同可能增加患者早孕期陰道出血發(fā)生率并因此增加流產(chǎn)率［14］，而本研究中兩種陰道聯(lián)合口服用藥方案在早孕陰道出血率和出血者的流產(chǎn)率上無明顯區(qū)別［15,16］，這可能與兩組人群的一般情況及胚胎質(zhì)量相似有關(guān)。雖然兩種陰道用藥在安全性和有效性上無區(qū)別，但較多研究者認(rèn)為雪諾同比安琪坦有更好的患者耐受性和易接受性［17,18］。安琪坦內(nèi)容物為白色糊狀混懸液而且用藥次數(shù)頻繁，易引起外陰瘙癢癥狀甚至陰道炎，且過多的藥渣積存在陰道內(nèi)可能影響藥物吸收和療效；安琪坦中含有的花生油和大豆軟磷脂成分還有引起全身過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。而雪諾同專門針對(duì)陰道給藥方式做出改進(jìn)，通過提高溶解度和吸收率有效減少給藥頻率［19］；同時(shí)凝膠中的多聚碳基質(zhì)能長(zhǎng)時(shí)間有效粘附于陰道壁粘膜上，持續(xù)發(fā)揮藥效并具有一定的抗感染性［20］。因此，雪諾同能有效減少藥渣、降低陰道清理頻率從而提供更好的用藥體驗(yàn)和預(yù)防陰道感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然每日僅單次用藥，但雪諾同費(fèi)用相對(duì)昂貴，周期總費(fèi)用高［21］，性價(jià)比不如安琪坦。因此還需結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)情況選擇陰道給藥黃體支持方案。

本研究顯示，黃體酮陰道緩釋凝膠具有與黃體酮軟膠囊相似的臨床妊娠率和流產(chǎn)率，且兩種藥物出現(xiàn)早孕陰道出血率及陰道出血者的流產(chǎn)率也是相似的。但由于本研究為回顧性研究，樣本量較少，患者年齡跨越較大，因此還需大樣本的前瞻性隊(duì)列研究來進(jìn)一步證實(shí)其結(jié)果。

綜上所述，黃體酮陰道緩釋凝膠和黃體酮軟膠囊聯(lián)合地屈孕酮作為PGT凍融胚胎移植后黃體支持可獲得相似的臨床效果。可根據(jù)患者對(duì)多次陰道用藥的耐受程度、陰道舒適度及經(jīng)濟(jì)水平等綜合考慮個(gè)體化的黃體支持用藥方案。