馮華玉 董宏英 蔣瑤枝

我國育齡期女性人工流產(chǎn)發(fā)生率高，據(jù)報(bào)道，育齡期女性人工流產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)24%[1]。人工流產(chǎn)不僅會(huì)導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)、宮頸或?qū)m腔粘連、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕、盆腔炎等多種并發(fā)癥，還會(huì)給育齡期婦女心理帶來極大創(chuàng)傷[2]。采取安全、有效的避孕方法對(duì)育齡期婦女身心健康極為重要。放置宮內(nèi)節(jié)育器是我國育齡期婦女常用的避孕方法[3]。目前，臨床上宮內(nèi)節(jié)育器的種類繁多，其中，吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器是無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器，由1根聚丙烯手術(shù)絲線串連6個(gè)銅套組成。每個(gè)銅套長5 mm，直徑2.2 mm，最上面和最下面的銅套均固定在絲線上以防脫落；絲線的上端有1個(gè)線結(jié)，使用專用放置器（包括套管和推桿）將線結(jié)植入子宮底肌層。吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器尤其適用于子宮異常、常規(guī)宮內(nèi)節(jié)育器易脫落的婦女。筆者對(duì)要求宮內(nèi)節(jié)育器避孕的特殊子宮情況育齡期婦女行吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器改良放置術(shù)，觀察其避孕有效性、安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2018年1月在臨海市婦幼保健院自愿要求放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕的育齡期婦女 200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 21～45 歲；（2）妊娠次數(shù)≥2次；（3）2次及以上剖宮產(chǎn)，或?qū)m腔長度≤5.5 cm或≥9 cm（正常宮體與宮頸的比例為2∶l，如多次剖宮產(chǎn)手術(shù)可導(dǎo)致宮腔嚴(yán)重變形），或?qū)m腔極度傾屈（正常情況下宮頸與宮體之間形成120°～150°的鈍角，如極度前傾屈，宮體與宮頸間角度≤90°；宮體與宮頸形成的角度朝向后方為后屈，正常成90°，如極度后屈：宮體后倒與宮頸交界處形成銳角）；（4）均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生殖道急性感染期；（2）有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)；（3）嚴(yán)重宮頸瘢痕不能擴(kuò)張宮頸。其中觀察組100例婦女采用吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器改良放置術(shù)，對(duì)照組100例婦女采用吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器常規(guī)放置術(shù)。兩組婦女年齡、孕次、產(chǎn)次、月經(jīng)情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組婦女年齡、孕次、產(chǎn)次、月經(jīng)情況比較

1.2 方法 兩組婦女行常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證；均使用含吲哚美辛硅橡膠的無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器（吉妮致美，天津和杰醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格型號(hào)為IN/D型）。手術(shù)在B超全程監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸。（1）觀察組：將吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器配套的金屬探針彎曲成與子宮屈度相符的形狀，探測(cè)子宮屈度、方向、深度。將彎曲后的金屬探針插入吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器放置器外套管內(nèi)，探針頭長出外套管1～2 mm，一并推入宮腔。保持外套管不動(dòng)，取出金屬探針，將放置器推桿放入彎曲的套管，推到宮底，由于外套管為塑料材質(zhì)，有一定的柔韌性，可隨金屬探針屈度彎曲。推動(dòng)放置芯推桿，將線結(jié)植入宮底肌層，拿掉放置器。在距宮頸0.5 cm處剪斷尾絲。（2）對(duì)照組：用吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器配備的塑料探針探測(cè)宮腔深度，再將吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器放置器送到子宮底部，固定宮頸推動(dòng)放置芯推桿，將線結(jié)植入子宮底部肌層，在宮頸口內(nèi)0.5 cm處剪斷尾絲。術(shù)后對(duì)兩組婦女填寫隨訪卡，并告知注意事項(xiàng)，術(shù)后 1、3、6、12、24、36 個(gè)月進(jìn)行隨訪并記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察兩組婦女生命體征、陰道流血和腹痛等自覺癥狀、月經(jīng)周期和月經(jīng)時(shí)間、手術(shù)精準(zhǔn)度（術(shù)后1個(gè)月B超檢查固定線結(jié)是否已達(dá)宮底）、帶器妊娠、吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器因癥取出（因不良反應(yīng)或并發(fā)癥、月經(jīng)紊亂取出）、移位及脫落（如B超測(cè)S-S距離＞2.2 cm診斷為宮內(nèi)節(jié)育器移位）以及術(shù)后滿意度等情況。S-S距離為子宮漿膜層至吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器第1節(jié)銅套上緣的距離。S-S距離在1.4～2.2 cm為安全距離，S-S距離≤1.1cm應(yīng)取出宮內(nèi)節(jié)育器，S-S距離＞2.2 cm提示未植入或植入過淺需取出重放，在1.1～1.4 cm則動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)3個(gè)月。滿意度采用問卷調(diào)查方式，分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組婦女手術(shù)成功率及術(shù)后陰道流血時(shí)間、腹痛、月經(jīng)周期、月經(jīng)時(shí)間、手術(shù)精準(zhǔn)度比較 200例特殊子宮情況育齡期婦女吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器均放置成功，兩組手術(shù)成功率均為100%，且全部完成隨訪。200例特殊子宮情況的育齡期婦女吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器均放置成功，并且全部完成隨訪。兩組婦女術(shù)后陰道流血時(shí)間、腹痛、月經(jīng)周期、月經(jīng)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組手術(shù)精準(zhǔn)度高于對(duì)照組（98.0%比86.0%，P＜0.05），見表 2。

表2 兩組婦女術(shù)后一般資料比較

2.2 兩組婦女術(shù)后不同時(shí)間并發(fā)癥、滿意度比較 觀察組婦女術(shù)后36個(gè)月未發(fā)生帶器妊娠，而對(duì)照組發(fā)生1 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 1、3、6、12、24、36個(gè)月，觀察組婦女吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器因癥取出、移位或脫落發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P＜0.05），滿意度高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組婦女術(shù)后不同時(shí)間并發(fā)癥、滿意度比較

3 討論

科學(xué)避孕，預(yù)防意外懷孕，避免人工流產(chǎn)是促進(jìn)婦女生殖健康的重要措施，目前世界各國都將促進(jìn)生殖健康作為政府和全社會(huì)發(fā)展目標(biāo)之一。我國是一個(gè)人口大國，人工流產(chǎn)發(fā)生率一直處于高水平，且多為重復(fù)性流產(chǎn)。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，近年來我國接受人工流產(chǎn)的婦女平均每年達(dá)900多萬人，重復(fù)人工流產(chǎn)的比例也較高[4]。我國避孕意識(shí)較為普及，然而多數(shù)避孕為無效避孕[5]。WHO強(qiáng)調(diào)，人工流產(chǎn)后即時(shí)落實(shí)長效、高效避孕措施，可以有效降低非意愿妊娠發(fā)生率，減少盆腔感染、宮腔粘連、繼發(fā)不孕、子宮內(nèi)膜異位癥等并發(fā)癥發(fā)生。宮內(nèi)節(jié)育器是迄今國內(nèi)外一致認(rèn)為安全、有效的長期避孕方法[6]。目前臨床上有多種宮內(nèi)節(jié)育器可供選擇。傳統(tǒng)宮內(nèi)節(jié)育器多為支架式，不僅容易脫落、下移，還容易損傷子宮內(nèi)膜，引起陰道點(diǎn)滴出血、疼痛等不良反應(yīng)，婦女耐受性欠佳，且存在較高的帶器妊娠發(fā)生率[7]。吉妮致美是固定式節(jié)育器，由細(xì)而柔的聚丙烯手術(shù)縫合線連接6個(gè)銅管構(gòu)成，銅表面積為330 mm2，手術(shù)線頂端有一個(gè)小結(jié)，放置時(shí)用放置器將其植入子宮底肌層1 cm左右起固定作用，具有無支架、固定式、可變性3大特點(diǎn)，減少了節(jié)育器對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷。同時(shí)，由于吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器占用的子宮空間位置少，維持了子宮原形態(tài)，子宮適宜性好，適用于各種形狀和大小的子宮[8]。此外，該節(jié)育器有足量的銅離子在宮腔內(nèi)緩慢釋放，有效降低了帶器妊娠發(fā)生率[9]。本院于2000年開始使用吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器，臨床滿意度高。

近年來由于二胎政策的放開，二次剖宮產(chǎn)率顯著上升，導(dǎo)致子宮切口的愈合不良，子宮腔形態(tài)的改變以及宮頸口的異常，而吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器放置套管硬，前端又不圓滑，不能隨子宮屈度而彎曲，使得吉妮環(huán)放置難度增加，易造成放置不到位或放置于子宮側(cè)壁，影響避孕效果。針對(duì)這些特殊的子宮情況，筆者對(duì)吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器常規(guī)放置術(shù)進(jìn)行了改良：將金屬探針彎曲成與子宮屈度相符的形狀，探查宮腔深度，取出套管內(nèi)的環(huán)芯，再將彎曲狀金屬探針插入吉妮致美放置器外套管內(nèi)，探針頭長出外套管1～2 mm，這樣管頭比較圓，使套管容易穿過極度傾屈、嚴(yán)重變形的子宮內(nèi)口，在金屬探針的引導(dǎo)下，使外套管到達(dá)宮底，既降低了放置難度，也減少了放置失敗率及子宮穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，在特殊子宮情況的育齡期婦女中，吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器改良放置術(shù)成功率均為100%，提高了放置的精準(zhǔn)度，減少了婦女術(shù)后陰道流血時(shí)間及腹痛，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥，帶器妊娠、因癥取出、移位或脫落發(fā)生率均較常規(guī)放置術(shù)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最終提升了婦女滿意度。

綜上所述，特殊子宮情況的育齡期婦女采用吉妮致美宮內(nèi)節(jié)育器改良放置術(shù)避孕具有安全性好、不良反應(yīng)小、滿意度高的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。