楊沔 馬浙平 陳彬 彭濤 俞甲子

KRAS基因長約35 kb，主要位于12號染色體，參與表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）信號傳導(dǎo)過程。研究表明，30%～50%的結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）患者存在 KRAS基因突變，而突變位點主要為1號外顯子上12、13號密碼子，約占90%[1-2]。相關(guān)研究證實，存在KRAS基因突變的CRC患者預(yù)后更差[3]。目前多數(shù)研究將12、13號密碼子突變合在一起進(jìn)行分析，未將兩者進(jìn)行對比分析。研究表明，KRAS基因12、13號密碼子具有獨立的生物學(xué)特性，比如在抗EGFR治療中，KRAS基因13號密碼子突變患者有更好的生存獲益[4]。然而，對于13號密碼子突變與CRC患者預(yù)后的相關(guān)性以及其與12號密碼子突變對預(yù)后影響的差異，目前尚未明確，故本研究作一Meta分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)篩選 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、萬方、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫從建庫至2016年期間發(fā)表的KRAS基因13號密碼子突變與CRC患者預(yù)后相關(guān)性研究的文獻(xiàn)。由2位研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，如遇分歧通過討論或參考第3位研究者意見決定；如相同研究出現(xiàn)在不同發(fā)表物上，則選擇最近日期發(fā)表的文獻(xiàn)；如存在部分研究對象相同且來自同一研究團隊，則選擇樣本量較大的研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文學(xué)語言限定為中文或英文；（2）研究對象為CRC患者；（3）內(nèi)容包含生存分析相關(guān)的指標(biāo)；（4）內(nèi)容包含KRAS基因突變頻率以及野生型、突變型與預(yù)后相關(guān)性的比較分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動物研究；（2）細(xì)胞研究；（3）非基于中國人群的研究；（4）綜述或系統(tǒng)評價類型文章；（5）重復(fù)報告、數(shù)據(jù)提供少、無法獲得原文等文獻(xiàn)。

1.2 質(zhì)量評價 由2位研究者獨立采用Newcastle-Ottawa隊列研究評分量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，如遇分歧通過討論或參考第3位研究者意見決定。0～4分為低質(zhì)量研究，5～9分為高質(zhì)量研究。利用Begg's漏斗圖和Begg's檢驗評估文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

1.3 信息提取 （1）基本信息，如標(biāo)題、第一作者姓名、發(fā)表年份等；（2）研究設(shè)計類型、研究對象所在地區(qū)、樣本量、基因突變頻率；（3）患者治療前轉(zhuǎn)移情況、治療方案；（4）影響預(yù)后的HR值（若原文未提供HR值，則根據(jù)研究所提供的生存率與無病生存率進(jìn)行計算[5-6]）；（5）預(yù)后結(jié)局，包括總生存期（overall survival，OS）、無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件。以HR值為效應(yīng)統(tǒng)計量進(jìn)行一致性檢驗，對于未直接提供HR值但包含Kaplan-Meier生存曲線的文獻(xiàn)，利用Engauge Digitizer 4.1軟件從生存曲線中提取生存率數(shù)據(jù)再進(jìn)行HR值和CI的估算。通過Q檢驗和I2檢驗對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)P≥0.1、I2≤50%時，采用固定效應(yīng)模型（Mantel-Haenszel法）進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P＜0.1或I2＞50%時，分析產(chǎn)生異質(zhì)性的可能原因并進(jìn)行分層分析，若仍存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型（Dersimonian-Laird法）進(jìn)行Meta分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量 最終納入10篇文獻(xiàn)[7-16]，其中英文文獻(xiàn)8篇，中文文獻(xiàn)3篇；納入患者共4 431例。10篇文獻(xiàn)質(zhì)量評分均＞5分，均為高質(zhì)量研究；發(fā)表偏倚存在的可能性較小，漏斗圖見圖1。

圖1 10篇文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析的漏斗圖

2.2 文獻(xiàn)特征 10篇納入文獻(xiàn)特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

2.3 13號密碼子突變對CRC患者OS的影響 共有9篇文獻(xiàn)[7-11，13-16]提供了以O(shè)S為結(jié)局指標(biāo)的生存分析結(jié)果，經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=71.1%，P＜0.05），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；由于原文未提供全樣本的生存分析數(shù)據(jù)，故將2個亞組的HR值獨立錄入，結(jié)果顯示KRAS基因13號密碼子突變與CRC患者的OS有關(guān)，13號密碼子突變患者OS較短（HR=1.54，95%CI：1.16～2.04，P＜0.05），見圖 2。

圖2 13號密碼子突變對CRC患者OS影響的森林圖（CRC為結(jié)直腸癌；OS為總生存期；與KRAS野生型比較）

2.4 13號密碼子突變患者是否經(jīng)抗EGFR治療對OS的影響 共有3篇文獻(xiàn)[7-8，13]的患者行奧沙利鉑輔助化療而未予以抗EGFR治療，經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)未存在異質(zhì)性（I2=31.6%，P＞0.1），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示未經(jīng)過抗EGFR治療且KRAS基因13號密碼子突變的CRC患者OS較短（HR=1.76，95%CI：1.24～2.50，P＜0.05）。共有 3 篇文獻(xiàn)[9-10，13]的患者在奧沙利鉑輔助化療基礎(chǔ)上同時行抗EGFR治療，經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=61.0%，P＜0.1），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示經(jīng)過抗EGFR治療且KRAS基因13號密碼子突變與野生型CRC患者OS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（HR=1.56，95%CI：0.97～2.51，P ＞0.05），見圖3。

圖3 13號密碼子突變對是否經(jīng)抗EGFR治療的CRC患者OS影響的森林圖（EGFR為表皮生長因子受體；CRC為結(jié)直腸癌；OS為總生存期）

2.5 13號密碼子突變與12號密碼子突變對CRC患者OS的影響比較 共有5篇文獻(xiàn)[8，10-11，13-14]提供了12號密碼子、13號密碼子突變與野生型患者OS比較的結(jié)果，間接比較顯示13號密碼子突變與12號密碼子突變對CRC患者OS的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.86，95%CI：0.65～1.14，P ＞0.05），見圖 4。

圖4 13號密碼子突變與12號密碼子突變對CRC患者OS影響比較的森林圖（CRC為強直腸癌；OS為總生存期）

3 討論

Chen 等[8]、Imamura等[11]研究顯示，KRAS 基因 13 號密碼子突變型CRC患者表現(xiàn)出與野生型患者預(yù)后相似。隨后出現(xiàn)了一些相關(guān)的臨床研究和Meta分析，但各項研究結(jié)果矛盾，目前仍然未達(dá)到共識。本研究結(jié)果顯示，與野生型相比，KRAS基因13號密碼子突變的CRC患者 OS 較差（HR=1.54，95%CI：1.16～2.04，P＜0.05）。

此外，考慮到抗EGFR藥物治療可能影響CRC患者的OS，本研究對患者是否接受抗EGFR藥物治療進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示對只行基礎(chǔ)化療而未行抗EGFR治療的患者，KRAS基因13號密碼子突變型患者OS明顯低于野生型（HR=1.76，95%CI：1.24～2.50，P＜0.05）。相反的，在行基礎(chǔ)化療同時予以抗EGFR治療的患者中，13號密碼子突變型患者與野生型患者在OS上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Messner等[17]的一項體外研究發(fā)現(xiàn)，與其他KRAS基因突變的細(xì)胞株相比，抗EGFR治療可顯著抑制13號密碼子突變的腫瘤細(xì)胞株生長。一些臨床研究也發(fā)現(xiàn)，KRAS基因13號密碼子突變的CRC患者可能受益于抗EGFR治療。本文研究結(jié)果也支持抗EGFR治療對KRAS基因13號密碼子突變的CRC患者有潛在的生存獲益。

最后，本研究間接比較了Meta分析顯示的KRAS基因13號密碼子突變與12號密碼子突變的CRC患者的OS，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，KRAS基因13號密碼子突變是否能從其他特定突變（尤其是12號密碼子突變）中獲得不同的CRC生存結(jié)果有待進(jìn)一步闡明。目前一些研究也出現(xiàn)了不同的結(jié)果，KRAS基因13號密碼子突變與12號密碼子突變對CRC患者OS具有不同的預(yù)后價值。本研究是首次利用Meta分析與間接比較的方法對KRAS基因13號密碼子與12號密碼子突變患者OS進(jìn)行比較，提供了關(guān)于KRAS基因兩個最常見突變位點之間差異的相關(guān)信息。但考慮到納入研究的樣本量可能不足以明確提示兩個密碼子突變之間的OS差異，因此該研究結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。

綜上所述，KRAS基因13號密碼子突變可能增加CRC患者死亡風(fēng)險，經(jīng)抗EGFR治療后與野生型患者OS相似。13號密碼子突變型與12號密碼子突變型患者在OS上差異不明顯。但本研究也存在一定的局限性：（1）研究人群的異質(zhì)性；（2）沒有直接比較的數(shù)據(jù)，如13號密碼子突變型與12號密碼子突變型患者OS比較是利用其與KRAS野生型比較結(jié)果間接進(jìn)行的；（3）年齡、性別和其他潛在混雜因素的信息不足，對本研究結(jié)果可能有一定的影響。