次白旺姆 饒娟

西藏自治區(qū)疾病預防控制中心 西藏拉薩 850000

手足口病可由多種腸道病毒引起，最常見的是柯薩奇病毒A16 型及腸道病毒71 型，以發(fā)熱和手、足、口部皮疹或皰疹性咽峽炎為臨床特征的傳染病[1,2,3]，其感染途徑包括消化道、呼吸道及接觸傳播。密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染，由于其傳染性較強,傳播速度快,兒童普遍易感等特點[1],較容易在幼托機構、學校等兒童聚集場所發(fā)生暴發(fā)[1-5]。

2019 年5 月9 日上午，西藏自治區(qū)疾病預防控制中心傳染病所專業(yè)人員在瀏覽大疫情網(wǎng)時發(fā)現(xiàn)拉薩市某幼兒園自2019 年4 月份以來陸續(xù)有手足口病散發(fā)病例報告，截止2019 年5 月9 日上午共報告19例。其中4 月30 日～5 月6 日（7 天）共報告8例，已達到手足口病聚集性疫情標準，存在暴發(fā)的可能。為及時控制疫情并核實疫情的規(guī)模、查找可能的傳播途徑和危險因素，預防今后類似疫情的再次發(fā)生，WFETP 的3 名學員在當天上午趕赴現(xiàn)場開展相關調查處置。

1 材料與方法

1.1 病例定義

疑似病例：自2019 年4 月20 日～6 月3 日，幼兒園所有教職工及幼兒中，出現(xiàn)手、足、口、臀部任意部位出現(xiàn)皮疹或皰疹；

確診病例：疑似病例+可引起手足口病腸道病毒（CoxA16、EV71 等）特異性核酸檢測陽性。

1.2 病例搜索

1.2.1 查看學校缺勤、缺課和晨午檢記錄，電話回訪缺課兒童家長進行核實并詢問幼兒發(fā)病、就診情況；

1.2.2 查閱該幼兒園醫(yī)務室、周邊醫(yī)院及傳染病定點救治醫(yī)院（自治區(qū)第三人民醫(yī)院）門診日志和住院記錄；

1.2.3 查看大疫情網(wǎng)，抄錄符合病例定義的病例信息；

1.2.4 該校有病例報告的所有班級進行逐一排查。

2 結果

2.1 學?；厩闆r

該幼兒園位于拉薩市中心，為一所公立幼兒園。全校3 個年級19 個班，共785 名學生（男生：424 名，女生：361 名），95 名教職工，其中3 名校醫(yī)。全校有兩棟教學樓，每棟樓的一樓為小班、二樓中班、三樓大班，小、中班各7 個班，大班5 各班級；各個班級大約40 平米，每個班級內部設有獨立廁所，而教室與宿舍在同一間房子兩側（開放）。

2.2 疫情情況

截止到2019 年6 月3 日，共搜索到41例病例，其中疑似病例 32例，確診病例9例；病例均為5 歲及以下兒童，罹患率為4.64%（41/883），無重癥及死亡病例；老師和保育員無發(fā)病。

2.3 首發(fā)病例調查

首發(fā)病例嘎某，男，4 歲，家住拉薩市城關區(qū)嘎瑪貢桑，為拉薩市某幼兒園中6 班幼兒，于 2019 年 3月 29 日中午發(fā)病，主要癥狀為咽痛、口腔潰瘍性皰疹，于當日下午到拉薩市阜康醫(yī)院就診，診斷為皰疹型咽峽炎，之后家長聽說近期別的幼兒園出現(xiàn)手足口病，于是3 月31 日到自治區(qū)三醫(yī)院就診，診斷為手足口病。

病例數(shù)最多的小4 班最早發(fā)病者旦某，男，4 歲，于2019 年4 月28 日中午發(fā)燒，于當天下午到拉薩市阜康醫(yī)院就診，診斷為扁桃體炎。之后手部出疹，于3 月30 日到自治區(qū)三醫(yī)院就診，診斷為手足口病，當時家長未將小孩發(fā)病情況反饋給班主任，并繼續(xù)上幼兒園。

2.4 三間分布

2.4.1 時間分布

疫情從首例3 月29 日發(fā)病至末例5 月24 發(fā)病，歷時約2 月，流行曲線提示傳播模式為人傳人模式。疫情首先發(fā)生在中6 班，然后依次擴散至小6 班，小1 班和其他班級（圖1）。

圖1 拉薩市某幼兒園各班樓層分布

圖2 2019 年西藏拉薩某幼兒園手足口病暴發(fā)流行曲線（間隔1 天）

2.4.2 班級分布

全園 3 個年級19 個班級中12 個班有病例發(fā)生，小班的罹患率高于中班及大班，見表1。

表1 2019 年拉薩市某幼兒園手足口病暴發(fā)年級分布

2.4.3 人群分布

全園男、女生罹患率分別為 5.9%（25/424）和4.4%（16/361），兩者差異無統(tǒng)計學意義（X2=0.84，p=0.36>0.05）。

2.5 臨床表現(xiàn)

41例病例臨床表現(xiàn)以不同部位出疹（100%）及發(fā)熱（39.02%）為主，部分學生有咽痛。（表2）

表2 拉薩某幼兒園學生手足口病暴發(fā)病例臨床表現(xiàn)

2.6 衛(wèi)生學調查

2.6.1 出現(xiàn)疫情后未及時報告給當?shù)丶部夭块T，失去疫情調查的黃金時間；

2.6.2 宿舍跟教室設在同一間房子，并且未隔開，此外，宿舍內床鋪均為通鋪，教室內座位布局擁擠；

2.6.3 每個班級有45 名左右學生，但用于洗手后的干毛巾僅有十余條，且掛放密集，存在共用毛巾情況。

2.7 實驗室檢測

調查人員先后共采集了15例現(xiàn)癥病例咽拭子標本，并送至西藏自治區(qū)疾病預防控制中心病毒實驗室進行可疑病原核酸檢測，經(jīng)檢測其中9 名病例咽拭子檢出CoxA6 陽性。

3 討論

根據(jù)流行病學特征、臨床表現(xiàn)及病原學檢測結果，此次疫情為CoxA6 引起的幼兒園一起手足口病暴發(fā)事件；未能及時對首發(fā)病例進行診斷及家長隱瞞小孩患病情況是導致本次疫情暴發(fā)的主要原因，共用毛巾是可能的危險因素。建議對醫(yī)療機構進行手足口病診斷標準培訓，保證病例的早診斷、早隔離；對家長進行手足口病的健康教育，意識到手足口病的傳播和危害；建議醫(yī)院與學校之間建立良好的信息溝通反饋機制，避免學生帶病上學；做好公共物品及環(huán)境消毒衛(wèi)生工作，避免共用個人衛(wèi)生用品的現(xiàn)象從而切斷傳播途徑；幼兒園進一步加強落實晨、午檢制度，發(fā)現(xiàn)可疑患兒及時送診，學校出現(xiàn)傳染病疫情時，及時報告給當?shù)丶部夭块T。