李鉅生

中山市人民醫(yī)院牙體牙髓病科 廣東中山 528400

臨床中氟斑牙較為常見，主要是因為飲水中含有大量氟，飲用時機體攝入過量氟，進而導致牙釉質表面失去光澤，影響牙齒美觀度。氟斑牙主要表現為牙齒顏色及形態(tài)異常，臨床上將其分為3 種類型，即白堊型、著色型、缺損型，其中著色型氟斑牙是中度[1]。既往臨床口腔科醫(yī)師主要通過牙齒貼面、全冠修復以提升牙齒美觀效果[2]。冷光美白是通過冷光美白儀照射美白劑以達到氧化美白效果，美白劑主體為過氧化氫、二氧化硅，冷光照射下短時間內便進入牙本質小管，氧化還原牙齒表面及深層色素，增加美白效果[3]。ICON 滲透樹脂是新推出用于淺齲治療的流體樹脂，在美白著色型氟斑牙方面功效顯著[4]。因此本研究美白著色型氟斑牙采用微研磨-ICON滲透樹脂聯合冷光美白，以探討美白效果、牙齒敏感程度等，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月～2020 年8 月期間于我院診治并要求美白微創(chuàng)治療的著色型氟斑牙患者78例，隨機劃分為兩組，研究組與對照組，各39例。對照組中男26例、女13例，年齡21～49 歲，平均（34.51±3.52）歲，39例患者中著色型氟斑牙93 顆；研究中男28例、女11例，年齡20～49 歲，平均（34.73±3.61）歲，39例患者中著色型氟斑牙97 顆。比對兩組臨床基礎資料，顯示無顯著可比差異（P ＞0.05）。

納入標準：均經臨床診斷確診為氟斑牙，且為著色型；無牙本質敏感；牙周組織健康；牙齒表面呈淺黃至黃褐色斑塊。排除標準：牙齒伴凹坑或塊狀；前牙區(qū)有種植體；伴精神異常；既往接受其他修復或美白治療；藥物過敏；牙齒伴有明顯裂痕；吸煙或此前已漂白。

1.2 方法

1.2.1 對照組：

施行冷光美白治療。儀器:Beyond Ⅱ冷光美白儀,材料：美白劑（美國普洋科技），成分：過氧化氫、氧化鈣、直徑≤20nm 的過氧化矽等[5]。牙齦保護劑為光固化樹脂，主要成分為聚乙二醇。方案如下：①預先詳細檢查患者口腔，是否存在如前牙樹脂充填體、齲齒、錯頜畸形、隱裂、不良修復體、白堊斑及牙齦退縮、牙石、色素等，必要時術前先行潔治。②使用16 色VITA 比色板（圖1）比色并拍攝著色型氟斑牙的照片并記錄。③美白前準備，加少量水預先調和拋光砂，后進行牙齒清潔拋光工作，指導患者佩戴護目鏡，涂抹唇油，并使用開口器[6]。④嘴唇預先紗布遮蓋，并將棉卷隔濕。首先將牙表面吹干，并涂抹牙齦保護劑于牙頸部硬組織上，其寬3～6mm、厚2～4mm，齦下覆蓋0.5～1mm，后光照固化。對于釉質薄弱部位，如磨耗、楔缺及牙根暴露等完全遮蓋，以降低牙齒敏感程度[7]。⑤牙面吹干后于其上均勻涂抹美白凝膠，即前磨牙及上下頜前牙的唇頰面，涂抹厚度2～3mm，后調整冷光源，行牙面垂直照射，時間8～12min[7，8]。完畢后將美白凝膠去除，后重復兩次。⑥用相機記錄牙齒顏色變化情況。上述①-⑥步為第一個療程，2 周后重復操作為第二個療程，4 周后完成第三個療程。

1.2.2 研究組：

基于對照組聯用微研磨-ICON 滲透樹脂技術。方案如下：經牙齦保護劑隔離后，沾取Opalustre 微研磨糊劑（美國Utradent 公司）并涂抹于氟斑牙表面，后按壓研磨拋光杯間斷性打磨牙面，完畢后使用三用槍沖洗牙面，并檢查牙面光滑度，直到白堊斑、黃斑完全去除。后經4 周的Beyond Ⅱ冷光美白治療后，采用ICON 滲透樹脂處理牙面。牙面充分清潔后，置于橡皮障并隔濕，使用15%鹽酸凝膠，酸蝕牙面2 min，后沖洗，無水乙醇脫水30 s，吹干牙面（如若效果欠佳，可重復酸腐蝕及干燥2～3 次）。最終涂抹ICON 滲透樹脂，避光靜置滲透3min，并使用牙線清理鄰面多余滲透樹脂。光固化40 s，重復性涂抹，避光靜置滲透1min，再次光固化40 s。將橡皮障去除后打磨拋光。術后處理：告知術后2～d 可能伴牙齒酸痛等癥狀出現，如若術后敏感可口服1 粒芬必得緩解。叮囑患者術后需避免進食過熱、過冷及過于酸甜等剌激性食物，且術后2 周內不可食用有色飲料、深色食物，可進食無色、白色食物，吸煙者禁煙。

1.3 觀察指標

1.3.1 比對兩組治療前后牙齒色階及整體美白效果

同時記錄治療前后牙齒色階。評價標準：顯效：變白5 個以上色階；有效：變白2～4 個色階；無效：變白1個色階或者無變化[9]。整體美白有效率=（每組例數-無效例數）/每組例數×100%。

1.3.2 比對兩組牙齒敏感度及表面形態(tài)變化

評價標準：治療后患牙無不適感為無敏感；治療中牙齒偶有輕度不適，但對治療不影響為輕度敏感；牙齒伴明顯不適癥狀，但仍能耐受為中度敏感；患牙嚴重不適，但堅持仍能完成治療為重度敏感；治療時牙敏感不適癥狀嚴重，且難以堅持治療被迫停止為極敏感[10]。采用拍照設備觀察牙齒表面形態(tài)變化，觀察有無明顯白堊狀斑塊及斑紋、是否出現延遲斷裂及缺損情況，觀察牙齒色澤是否均勻[11]。

1.3.3 比對兩組美白滿意度

采用科室自制牙齒美白滿意調查問卷評價，總分100 分，其中＞90 分為非常滿意，81～90 分為滿意；65～80 分為基本滿意；＜65 分為不滿意。美白滿意度=（每組例數-不滿意例數）/每組例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 比對兩組治療前后牙齒色階及整體美白效果見表1

表1 比對兩組治療前后牙齒色階及整體美白效果（例，%，）

表1 比對兩組治療前后牙齒色階及整體美白效果（例，%，）

2.2 比對兩組牙齒敏感度及表面形態(tài)變化 見表2

表2 比對兩組牙齒敏感度及表面形態(tài)變化［n（%）］

2.3 比對兩組美白滿意度 見表3

表3 比對兩組美白滿意度（例，%）

(圖A-I 為女性著色型氟斑牙治療過程，其中A：術前黑背景照、B 橡皮障隔離，微研磨、C 鹽酸酸蝕2min、D 無水乙醇30S、E 充分干燥、F 涂布滲透樹脂、G 光固化后拋光、H 拋光后、I 術后黑背景照)

(圖1 為對照組術后牙齒表面形態(tài)拍照觀察；圖2 為研究組術后牙齒表面形態(tài)拍照觀察)

3 討論

氟斑牙是因牙齒礦化不全導致伴不同程度的著色。而著色則是氟斑牙萌出后牙釉質基質因外來色素滲入和（或）遇光發(fā)生化學變化而導致的，嚴重影響患者的面部美觀度[12]。但伴隨公眾對牙齒漂白的需求逐漸增加，氟斑牙的漂白備受關注，臨床漂白的方式諸多，但因氟斑牙與其他類型變色牙相比，前者存在牙色不均一的現象，且氟斑牙具有牙齒原色、棕色著色斑塊及白色不透明斑塊，因此針對氟斑牙的美白方式及效果評估需針對上述3 種顏色制定[13]。本研究對著色型氟斑牙進行微創(chuàng)美白治療，以起到去除著色斑，提升整體美白效果的作用。

氟斑牙是因牙齒發(fā)育階段、礦化階段過量攝入氟導致的，從而出現牙齒外形與顏色的改變，而高氟環(huán)境會對成釉細胞的發(fā)育造成影響。牙齒成熟階段，釉基質蛋白會由正常牙齒結構中消失，但其在氟斑牙牙釉質中長期存在，從而導致牙釉質出現礦化不良及多孔結構，氟斑牙表面因礦化不良致外觀呈白堊色或棕色著色等，嚴重者會致牙釉質缺損，而多孔結構會導致牙面及深層易沉積色素沉著，形成黃色斑塊，因此氟斑牙首要解決的問題為美白[14]。本研究通過，微研磨-ICON 滲透樹脂聯合冷光美白微創(chuàng)治療著色型氟斑牙，分析發(fā)現治療前兩組牙齒色階比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療后研究組牙齒色階顯著低于對照組（P ＜0.05），研究組整體美白有效率92.31%高于對照組72.92%，研究組牙齒無敏感比例高于對照組，而輕度敏感及中度敏感低于對照組，提示聯合方案能顯著改善氟斑牙表面著色斑塊，美白牙齒，避免牙齒敏感。且經拍照觀察，研究組牙齒色澤均勻一致，且未見斑紋或存在不規(guī)則隱約可見的細微斑紋，而對照組存在明顯斑紋及白堊狀斑塊等現象，表明研究組聯合方案能顯著改善著色型氟斑牙的色澤，通過樹脂浸潤滲透使牙面更加光滑，且色澤均勻。牙齒經微研磨將表面色素、礦化不良的釉質去除，將釉質表層間隙打開，利于美白劑附著于牙面，以此提升牙齒美白的效果及持久性。冷光美白原理是以高強度、且波長介于480nm～520nm 范圍的藍光，后通過總長＞1 英里且數量＞12000 根的光纖進行傳導,后經兩片光學鏡片（＞30 次鍍膜處理），隔除紅外線及有害紫外線，光源照射牙面（已涂抹美白劑），從而可于短時間內使美白劑透過牙體組織，如牙本質小管、牙釉質等，與外源性色素結合發(fā)生氧化還原反應，以此去除牙面及深層的色素，從而牙齒趨向于潔白，但因著色型氟斑牙屬于中度，單一美白的效果相對較差[15，16]。而ICON滲透樹脂是阻止、治療早期齲壞的新型修復材料，因氟斑牙釉質表面存在多孔結構且礦化不良，滲透樹脂則是通過毛細作用將低粘性樹脂滲入至多孔表層的牙釉質中，對經微研磨及冷光美白后仍存在多孔結構的牙面進行充填、堵塞，從牙體內部改善牙面結構，增強其顯微硬度，且與常規(guī)樹脂粘結劑比，ICON 滲透樹脂的滲透性強，流速快，且能改善牙體表層的多孔結構，持久穩(wěn)固美白效果[17]。