王欣欣 馬麗 張丹丹 霍中元 周建國 符大勇

1南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 222004；2南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院放射科，江蘇 222004

缺血性腦血管病具有高發(fā)病率、高致殘致死率以及高復發(fā)率的特點，已成為危害我國居民健康的首要疾病。引發(fā)人腦灌注量降低的病因中，顱內(nèi)動脈狹窄或者閉塞的發(fā)病率要高于顱外動脈，其中又以大腦中動脈（MCA）病變最為常見［1］。由于側(cè)支循環(huán)建立狀態(tài)不同，患者的臨床表現(xiàn)、治療方法選擇以及臨床預后存在明顯差異［2］。由于腦血流動力學存在動態(tài)變化，定期進行腦灌注監(jiān)測成為防治的必要手段。目前，對于腦血流動力學評估的檢查方法繁多，數(shù)字減影血管造影、動態(tài)磁敏感對比增強灌注加權(quán)成像、CT灌注成像等均能夠?qū)δX血流量進行精準評估和量化，但以上檢查手段需要注射外源性造影劑，操作復雜，在臨床實際應用過程中存在不足之處［3-4］。彩色多普勒血流成像（CDFI）技術(shù)為無創(chuàng)性檢查方法，且具有操作便捷、重復性強等優(yōu)勢［5］，本研究采用CDFI對單側(cè)MCA M1段慢性閉塞后腦灌注及側(cè)支循環(huán)建立狀態(tài)進行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2021年2月經(jīng)本院腦病科及康復科收治的單側(cè)MCA M1段慢性閉塞患者26例，男14例，女12例；年齡范圍為41～80歲，年齡（54.3±11.5）歲；其中右側(cè)MCA M1段閉塞12例，左側(cè)MCA M1段閉塞14例。同時選擇同期健康志愿者26例作為健康對照組，男13例，女13例；年齡范圍為40～78歲，年齡（53.1±10.8）歲。納入標準：（1）經(jīng)MRI三維時間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）序列提示為單側(cè)MCA M1段閉塞；（2）均經(jīng)MRI三維動脈自旋標記（3D-ASL）序列顯示側(cè)支循環(huán)建立及腦灌注良好；（3）MCA M1段閉塞側(cè)腦血流量值與對側(cè)差值＜10%。排除標準：（1）危急重癥；（2）急性缺血性腦卒中；（3）伴有其他顱內(nèi)、外動脈中重度狹窄或閉塞；（4）發(fā)生過腦卒中且軟化灶面積≥3 cm2；（5）前、后交通動脈缺如或發(fā)育不良。兩組年齡、性別、血壓等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。該項研究均經(jīng)入組研究對象知情同意，且簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 CDFI檢查設(shè)備使用美國GE LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～11 MHz，于距球部1.5 cm處行頸內(nèi)動脈檢測，對于測量處有不均勻增厚或斑塊形成者，于斑塊遠端邊緣取有效測量位置。于頸4～5椎間隙行椎動脈檢測，如存在斑塊或管壁不均勻增厚，應盡量采取上移或下移1個間隙。要求被檢者心率相對平穩(wěn)，血管內(nèi)徑顯示清晰、走形相對平直、血流狀態(tài)相對穩(wěn)定。3D-ASL檢查設(shè)備為GEDiscovery 750 3.0T磁共振掃描儀，32通道頭頸相控陣線圈，3D-ASL參數(shù)：TR/TE（重復時間/回波時間）=5 369 ms/10.5 ms，F(xiàn)OV（視場角）：24 cm×24 cm，分辨率：512×8，NEX（激勵次數(shù)）：3，標記后延遲時間：2 525 ms。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析 CDFI技術(shù)測量數(shù)值包括頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速、舒張末期流速、平均流速，利用二維超聲測量頸內(nèi)動脈及椎動脈血管內(nèi)徑，每組數(shù)值測量3次，取其平均值。依據(jù)公式：截面積=π（D/2）2，血流量=TAMAX（時間平均峰值流速）×截面積×60，計算出雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈血流量；前循環(huán)腦血流量為雙側(cè)頸內(nèi)動脈血流量之和；后循環(huán)腦血流量為雙側(cè)椎動脈血流量之和；前、后循環(huán)腦血流量相加即為全腦血流灌注量［6］。3D-TOF-MRA數(shù)據(jù)使用最小密度投影（MinIP）后處理技術(shù)，將M1段管腔截斷、遠端血管分支未顯影定義為MCA M1段閉塞。3D-ASL數(shù)據(jù)使用Functool軟件后處理技術(shù)，經(jīng)腦血流量偽彩圖分別測量閉塞側(cè)MCA供血區(qū)額葉、頂葉、顳葉皮層及深部白質(zhì)興趣區(qū)［ROI=（200±20）mm2］的腦血流量值，每個部位測量3次，取其平均值，將兩側(cè)腦半球?qū)ΨQ部位腦血流量值差值＜10%定義為腦灌注良好。分析入組患者CDFI所測閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈血管內(nèi)徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速、阻力指數(shù)及血流量差異，并將閉塞組前后循環(huán)腦血流量、全腦血流量與健康對照組進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間進行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)進行配對t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 單側(cè)MCA M1段慢性閉塞患者閉塞側(cè)與對側(cè)頸內(nèi)動脈血流動力學數(shù)值比較 閉塞組患者閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈血流量、舒張末期流速、血管內(nèi)徑均低于對側(cè)頸內(nèi)動脈，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；閉塞組患者閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈與對側(cè)頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速、阻力指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1、圖1。

表1 26例單側(cè)大腦中動脈M1段慢性閉塞患者閉塞側(cè)與對側(cè)頸內(nèi)動脈血流動力學數(shù)值比較（±s）

表1 26例單側(cè)大腦中動脈M1段慢性閉塞患者閉塞側(cè)與對側(cè)頸內(nèi)動脈血流動力學數(shù)值比較（±s）

側(cè)別閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈對側(cè)頸內(nèi)動脈t值P值血管內(nèi)徑（cm）0.50±0.08 0.55±0.07 2.40 0.02收縮期峰值流速（cm/s）52.36±17.42 51.49±16.80 0.18 0.86舒張末期流速（cm/s）16.87±4.46 20.86±4.81 3.10＜0.01阻力指數(shù)0.69±0.08 0.61±0.07 1.86 0.07血流量（ml/min）201.15±52.43 260.36±41.22 4.53＜0.01

2.2 單側(cè)MCA M1段慢性閉塞組與健康對照組全腦血流量比較 閉塞組患者全腦血流量、前循環(huán)腦血流量均低于健康對照組，后循環(huán)腦血流量高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 單側(cè)大腦中動脈M1段慢性閉塞組與健康對照組腦血流量比較（ml/min，±s）

表2 單側(cè)大腦中動脈M1段慢性閉塞組與健康對照組腦血流量比較（ml/min，±s）

組別閉塞組健康對照組t值P值例數(shù)26 26前循環(huán)腦血流量460.37±80.17 567.68±61.36 5.42＜0.01后循環(huán)腦血流量216.57±35.72 164.73±25.65 6.01＜0.01全腦血流量672.82±83.29 729.29±62.58 2.76＜0.01

3 討 論

MCA閉塞可導致供血區(qū)腦灌注量降低，亦是誘發(fā)缺血性腦血管病的誘因之一［2］，由于腦血流側(cè)支循環(huán)建立以及代償能力的不同，患者的臨床癥狀以及預后存在明顯差異［7］。MCA M1段發(fā)生慢性閉塞后，機體可通過開放三級側(cè)支循環(huán)以建立腦血流灌注通道，包括Willis環(huán)、眼動脈及軟腦膜側(cè)支吻合、新生毛細血管［8］。側(cè)支循環(huán)所建立的腦血流儲備功能是患者缺血性腦卒中發(fā)生及臨床預后的決定性因素［9-10］，亦是臨床隨訪和評估過程中關(guān)注的重點內(nèi)容。

定期采用影像檢查技術(shù)反映腦血流動力學變化、評估腦灌注狀態(tài)是制定個性化治療方案的直接證據(jù)，既往多采用數(shù)字減影血管造影、動態(tài)磁敏感對比增強灌注加權(quán)成像、CT灌注成像等技術(shù)進行腦血流灌注狀態(tài)評估［3］，但因檢查方法較為繁瑣、使用外源性造影劑以及部分存在電離輻射等缺點，臨床使用受到一定限制。隨著醫(yī)學影像技術(shù)發(fā)展及應用，無創(chuàng)性、可重復性強的檢查技術(shù)得以推廣，采用CDFI技術(shù)可精準測量血流動力學相關(guān)參數(shù)，并能夠快速計算出患者各部位腦血流灌注量［11］。本研究采用3D-ASL這一無創(chuàng)性磁共振腦灌注成像技術(shù)進行參照，其利用射頻脈沖激發(fā)頸動脈血液中的水分子進行腦灌注成像，評估腦血流動力學改變，由于其成像機制中標記的是自由活動的水分子，不依賴于血腦屏障的破壞，其反映腦灌注狀態(tài)更為精準［12-13］，反映腦血流動力學、腦組織微血管結(jié)構(gòu)以及灌注量更為直接［14］，但其檢查費用相對昂貴、MRI檢查存在相關(guān)禁忌證等，在臨床實際應用過程中存在一定限制。

本研究入組患者為未發(fā)生過較大面積腦梗死的MCA M1段閉塞性患者，且MCA供血區(qū)腦血流量值與對側(cè)＜10%，提示側(cè)支循環(huán)的良好建立。CDFI結(jié)果顯示，閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)徑小于對側(cè)，考慮長期灌注量不足，血流量減少所致；閉塞組患者閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈血流量低于對側(cè)頸內(nèi)動脈血流量，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；由于MCA是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，也是頸內(nèi)動脈供血的主要流向，單側(cè)MCA閉塞后，頸內(nèi)動脈血流雖可經(jīng)一級側(cè)支循環(huán)的前后交通動脈向大腦前、后動脈提供額外血流，以滿足二級側(cè)支循環(huán)血流供應，但閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈血流量仍低于對側(cè)；閉塞組患者全腦血流量、前循環(huán)腦血流量均低于健康對照組，后循環(huán)腦血流量高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；閉塞側(cè)大腦后動脈需提供額外的二級側(cè)支循環(huán)血流，因此后循環(huán)腦血流量明顯增加。

綜上所述，CDFI技術(shù)檢查便捷、費用較為低廉，通過供血動脈血管相關(guān)參數(shù)的測量可量化腦血流灌注量，并可進行長期隨訪檢查以及相關(guān)數(shù)據(jù)比較，分析腦血流量差異。值得注意的是CDFI檢查過程中，測量方法對于數(shù)值影響較大，在測量位置的選擇方面，頸內(nèi)動脈測量建議距球部1.5 cm處，椎動脈測量則建議于頸4～5椎間隙處進行，且盡量選擇血管走形相對平直處；同時患者檢查時心率的高低亦會對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響，需待患者心率相對平穩(wěn)以后進行檢查，以減少數(shù)值誤差。本研究不足之處在于只針對MCA M1段慢性閉塞且側(cè)支循環(huán)建立良好的患者，未將急性缺血性腦卒中、大面積腦梗死以及前后交通動脈缺如或發(fā)育不良的患者納入，可能會使結(jié)果存在偏倚，希望在今后的工作及研究中進一步深入。

圖1 男，59歲，頭暈反復1月余。A為三維時間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）提示右側(cè)大腦中動脈（MCA）M1段閉塞；B～D為三維動脈自旋標記（3D-ASL）[標記后延遲時間（PLD）：2 525 ms]提示右側(cè)頂葉腦血流量略降低；E～H為彩色多普勒血流成像（CDFI）檢測雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈血流動力學數(shù)值

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。