楊華盛 鄧罡 徐麗姝

1福清市中醫(yī)院（福建福清350300）；2廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）消化內(nèi)科（廣州510080）；3廣東省老年醫(yī)學研究所（廣州510080）

便秘是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。隨著人們生活方式及環(huán)境的改變，其發(fā)病率有呈逐漸上升的趨勢。流行病學調(diào)查結果顯示，便秘的全球發(fā)病率達27%，男、女患病率之比約為1∶1.5［1-2］。我國對社區(qū)人群進行的流行病學研究顯示，我國成人慢性便秘的患病率為4%～6%［3］，并隨著年齡增長而升高，60 歲以上人群慢性便秘患病率可高達22%［4］。文獻報道，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)人群及受教育程度低者更易發(fā)生便秘［5］，且與種族及地域有關［6-8］。慢性便秘與多系統(tǒng)疾病密切相關，如心腦血管疾病、結直腸腫瘤等［9-10］。慢性功能性便秘（chronic functional constipation）與肛門直腸動力和直腸感覺異常密切相關。高分辨肛門直腸測壓是排便功能障礙患者首選的一種具有安全、無創(chuàng)、客觀的檢測方法［11］。三維高分辨肛門直腸測壓通過電極256 個傳感器可檢測到肛管括約肌各個方向的壓力值，不僅具有傳統(tǒng)肛門直腸測壓技術的功能，同時形成的三維空間輪廓圖，還能顯示肛門直腸解剖異常、精確辨認括約肌損傷或功能失常，操作更加便捷，檢測數(shù)據(jù)準確、直觀。本研究通過三維高分辨肛門直腸測壓準確測量，分析不同年齡、性別、癥狀的功能性便秘排便障型患者肛門直腸動力及感覺特點，從而為臨床的診斷和治療提供依據(jù)，并可作為患者療效的斷定標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月4日到2020年12月18日在廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學研究所胃腸動力研究室進行三維高分辨直腸測壓（以下簡稱三維測壓）的患者（含門診及住院）共85 例，最小年齡15 歲，最大年齡93 歲，平均年齡（65.36 ± 16.6）歲。其中小于60 歲32 例（36.7%），60 歲及以上53 例（62.3%）；男性37 例（43.5%），女性48 例（56.5%）。所有患者需符合以下標準：經(jīng)電子腸鏡或鋇灌腸檢查，排除直腸肛門器質(zhì)性疾??；詳細詢問病史，所有患者認知功能正常；排除全身性疾病、藥物性因素所致繼發(fā)性便秘。患者同時符合功能性排便障礙羅馬Ⅳ診斷標準。（1）必須包括以下兩項或兩項以上：＞25%的排糞感到費力；＞25%的排糞為干球糞或硬糞；＞25%的排糞有不盡感；＞25%的排糞有肛門直腸梗阻（或堵塞）感；＞25%的排糞需要手法輔助；每周自發(fā)排糞＜3 次。（2）不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀糞。（3）不符合IBS 的診斷標準。所有功能性胃腸病必須符合診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個月，且近3 個月內(nèi)滿足癥狀要求［12-13］。

1.2 方法

1.2.1 材料與設備采用美國Given 公司Mano-Scan360TM 三維固態(tài)高分辨肛門直腸測壓儀。

1.2.2 操作方法操作注意事項：（1）詳細詢問病史，包括癥狀、過敏史、治療史（肛門手術史）和骨盆創(chuàng)傷史；（2）告知患者檢查的目的與注意事項、持續(xù)時間；（3）簽署知情同意書；（4）檢查前避免行鋇灌腸和排糞造影；（5）請患者排空尿液及糞便；檢查前2 h 予1 ～2 支快速灌腸劑灌腸；（6）患者側臥，屈髖屈膝，保持舒適；（7）術前行肛門指檢，判斷是否存在結構異常，是否存在殘余便；（8）術前檢查是否存在肛門皮膚反射；（9）囑患者做收縮、努掙動作，明確患者是否可正確配合檢查。

三維固態(tài)高分辨肛門直腸測壓操作方法：（1）左側屈膝臥位；（2）壓力校準；（3）套膜；（4）經(jīng)肛門插入電極；（5）請患者放松休息約10 min ，記錄安靜狀態(tài)下20 s 肛管靜息壓；（6）囑患者用力將肛門夾緊，堅持20 s，測量肛管最大自主收縮壓，此動作可重復2 ～3 次，每次間隔超過30 s；（7）囑患者做模擬排便動作，記錄直腸壓力及肛管壓力、測定肛門松弛率，此過程可行排便障礙分型；（8）患者保持放松狀態(tài)，操作者按每次增加10 mL 梯度向直腸氣囊內(nèi)注入氣體，測定肛門抑制反射，記錄直腸初始感覺閾值、排便閾值、最大耐受容量。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

測量指標中老年組肛管靜息壓（66.59±30.14）mmHg、肛管最大收縮壓（189.10±70.57）mmHg、肛門松馳率（5% ± 26%）較非老年組（86.27 ± 18.47）mmHg、（237.95 ± 70.08）mmHg、（25% ± 25%）降低（P＜0.01）；肛門直腸壓力差老年組（-31.44 ±30.17）mmHg 較非老年組（-43.73±22.10）mmHg 降低（P＜0.05），見表1。非老年男性組肛管最大收縮壓（278.22 ± 71.15）mmHg，直腸壓力（48.1 ± 27.38）mmHg 較非老年女性（210.39 ± 55.78）mmHg、（48.1± 27.38）mmHg 更高（P＜0.05）。肛門松馳率非老年男性（7.69% ± 32.9%）較非老年女性（32.4% ±17.9%）更低（P＜0.05），見表2。老年男性肛管靜息壓（78.72±30.44）mmHg、肛管最大收縮壓（219.66 ±69.14）mmHg 較老年女性（57.28±26.83）mmHg、（165.67±63.20）mmHg 更高（P＜0.01）。肛門直腸壓力差老年男性（-43.52 ± 35）mmHg 較老年女性（-22.18±22.31）mmHg 更低（P＜0.01），見表3。根據(jù)糞便性性狀不同，分為Bristol 1 ～3 型和Bristol 4 ～7 型，可見測量指標中肛門松馳率Bristol 4 ～7型（5% ± 30%）較Bristol 1- 3 型（18% ± 24%）更低（P＜0.05），見表4。

表1 不同年齡組三維高分辨肛門直腸測壓比較Tab.1 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between elderly and non-elderly group±s

表1 不同年齡組三維高分辨肛門直腸測壓比較Tab.1 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between elderly and non-elderly group±s

注：1 mmHg=0.133 kPa

測量指標肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）肛門括約肌長度（cm）模擬排便直腸壓力（mmHg）肛門松馳率（%）肛門直腸壓力差（mmHg）直腸感覺閾值（mL）初始感覺閾值排便閾值最大耐受容量非老年組（n=32）86.27±18.47 237.95±70.08 3.82±0.69 36.00±21.35 25±25-43.73±22.10 35.63±10.45 67.50±20.79 123.44±38.99老年組（n=53）66.59±30.14 189.10±70.57 3.64±0.84 30.96±17.34 5±26-31.44±30.17 35.66±12.17 69.25±28 129.25±40.28 t值3.73 3.10 1.03 1.19 3.54-2.00 0.014 0.305 0.652 P值＜0.01＜0.01 0.300 0.290 0.001 0.049 0.99 0.76 0.52

表2 非老年不同性別組三維高分辨肛門直腸測壓比較Tab.2 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between male and female patients from non-elderly group±s

表2 非老年不同性別組三維高分辨肛門直腸測壓比較Tab.2 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between male and female patients from non-elderly group±s

測量指標肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）肛門括約肌長度（cm）模擬排便直腸壓力（mmHg）肛門松馳率（%）肛門直腸壓力差（mmHg）直腸感覺閾值（mL）初始感覺閾值排便閾值最大耐受容量非老年男性組（n=13）81.45±12.86 278.22±71.15 4.08±0.64 48.1±27.38 7.69%±32.9%-50.54±16.46 34.62±9.67 71.54±16.76 136.15±39.48非老年女性組（n=19）89.56±21.18 210.39±55.78 3.65±0.69 27.72±10.37 32.4%±17.9%-39.06±24.58 36.32±11.16 64.74±23.18 114.74±37.17 t 值-1.23 3.02 1.79 2.56-2.47-1.47-0.446 0.91 1.56 P 值0.230＜0.010 0.084 0.022 0.025 0.152 0.660 0.372 0.130

表3 老年不同性別組三維高分辨肛門直腸測壓比較Tab.3 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between male and female patients from elderly group±s

表3 老年不同性別組三維高分辨肛門直腸測壓比較Tab.3 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between male and female patients from elderly group±s

注:1 mmHg=0.133 kPa

測量指標肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）肛門括約肌長度（cm）模擬排便直腸壓力（mmHg）肛門松馳率（%）肛門直腸壓力差（mmHg）直腸感覺閾值（mL）初始感覺閾值排便閾值最大耐受容量老年男性組（n=23）78.72±30.44 219.66±69.14 3.85±0.84 29.27±19.17-1.04±27.9-43.52±35 33.91±13.73 73.91±33.27 132.17±39.77老年女性組（n=30）57.28±26.83 165.67±63.20 3.49±0.82 32.26±16.00 9.6±23.6-22.18±22.31 37.00±10.88 65.67±23.15 127.00±41.20 t 值2.72 2.96 1.59-0.62-1.51-2.70-0.91 1.06 0.46 P 值0.009 0.005 0.117 0.540 0.138 0.009 0.370 0.290 0.650

表4 不同Bristol 分型三維高分辨肛門直腸測壓比較Tab.4 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between Bristol 1 ～3 and 4 ～6 types±s

表4 不同Bristol 分型三維高分辨肛門直腸測壓比較Tab.4 Three-dimensional high-resolution anorectal manometrics between Bristol 1 ～3 and 4 ～6 types±s

注：1 mmHg=0.133 kPa

測量指標肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）肛門括約肌長度（cm）模擬排便直腸壓力（mmHg）肛門松馳率（%）肛門直腸壓力差（mmHg）直腸感覺閾值（mL）初始感覺閾值排便閾值最大耐受容量Bristol 1 ～3 型（n=47）70.11±30.08 204.31±73.17 3.57±0.85 32.13±19.54 18±24-32.46±25.75 34.26±10.78 68.30±27.37 128.72±44.56 Bristol 4 ～6 型（n=38）78.80±24.57 211.43±75.60 3.89±0.68 33.76±18.61 5±30-40.53±30.13 37.37±12.23 68.95±23.08 125.00±33.11 t 值-1.43-0.44-1.84-0.39 2.23 1.33-1.25-0.12 0.43 P 值0.160 0.660 0.069 0.697 0.029 0.186 0.216 0.910 0.670

3 討論

三維高分辨直腸測壓技術在國內(nèi)開展多年，肛門直腸壓力測定能評估肛門直腸的動力和感覺功能，了解用力排便時肛門括約肌或盆底肌有無不協(xié)調(diào)性收縮，是否存在直腸壓力上升不足，是否缺乏肛門直腸抑制反射和存在直腸感覺閾值異常［14］。功能性便秘（FC）是一種常見的消化系統(tǒng)功能性腸病，表現(xiàn)為持續(xù)困難的、不頻繁的或不完全的排便感，不符合腸易激綜合征的診斷標準。嚴重的、頑固性的便秘可能歸因于結腸無力或肛門直腸協(xié)同功能失調(diào)［15］。羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ均認為［7］：不協(xié)調(diào)排糞（dyssynergic defecation，DD）有獨特的病理生理機制，其主要特征是排便時腹部肌肉、盆底肌和肛門外括約肌不協(xié)調(diào)收縮，和（或）直腸推進力不足，引起肛門出口阻力增加，導致糞便無法正常排出，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響［16-17］，且對特定的治療有效，鑒別DD 非常重要。DD 的檢查可采用肛門直腸測壓、球囊逼出試驗、排糞造影、盆底肌電圖等。結腸推進力不足是慢性傳輸型便秘（slow transit constipation）的重要發(fā)病機制［12］。目前已知的機制還包括用力排糞時恥骨直腸機和肛門外括約肌不恰當收縮或松馳不完全、排糞時直腸推進力不足［12］。本研究通過對不同年齡、不同性別及Bistol 分型的不同，觀察其直腸肛管壓力變化的情況。結果提示老年人的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛門松馳率均較非老年人下降，提示老年人盆底肌肉群收縮力量及肛門自制能力均明顯減弱［18］，同時隨著年齡的增長，也伴隨肛管壓力降低［19］。直腸感覺閾值與直腸本身的病變、神經(jīng)傳導有關［20］。而非老年組的便秘中肛門松馳率較比老年組大，這與老年人的肛門括約肌的順應性下降有關，與病理生理相符。非老年人肛門直腸壓力差更大，提示非老年人便秘與肛門直腸矛盾運動關系更為明顯。表明功能性排便障礙患者存在腹盆肌不協(xié)調(diào)運動，表現(xiàn)為直腸推進力不夠及肛管矛盾收縮或松弛不夠［21-22］。

非老年男性肛管最大收縮壓、直腸壓力較非老年女性高，但非老年女性肛門松馳率較非老年男性高，考慮非老年男性的肛管矛盾收縮、松馳率不夠是其功能性便秘排便障礙的主要原因。盆底肌功能紊亂和直腸壓力低在女性組更明顯，這些因素可能與女性FC 發(fā)病率高于男性相關［23］，研究提示直腸壓顯著減低是女性FC 多發(fā)的一個重要因素，女性患者更易發(fā)生FC 這可能也與女性的生理解剖特點及妊娠、分娩等有關［24］。

老年男性肛管靜息壓、肛管最大收縮壓較老年女性升高，而肛門直腸壓力差老年男性比老年女性負值更加明顯。模擬排便時，直腸推進力越高，括約肌殘余壓力越低，排便模式越接近正常排便模式，臨床癥狀越輕［25］。本研究認為老年男性排便障礙的原因和直腸推進力不足，排便模式異常的相關性更大。

FC 的發(fā)病機制包含肛腸管壓力異常和直腸敏感性的改變，F(xiàn)C 患者肛腸動力及感覺閾值受性別、年齡及伴隨癥狀的影響，不同性別、年齡及伴隨癥狀患者動力學及感覺功能各有特點，矛盾收縮的發(fā)生率也有顯著性差異［23］。排便障礙型便秘患者的腹部、肛門直腸和盆底肌群的協(xié)調(diào)運動存在障礙，其主要特征為直腸排出受阻，表現(xiàn)為直腸推進力不足和（或）排出阻力增加［26］。本研究通過對肛直腸測壓動力學的分析，明確了不同年齡及伴隨癥狀FC 患者肛門直腸動力學的特點。對FC的臨床診斷及指導治療都有重要的意義，臨床可針對其不同的發(fā)病機制制定更有效的治療方案。