陳雨佳 方郁嵐孔文 李貞姬

股骨轉子間骨折（intertrochanteric fractures of femur，IFF）是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位的骨折，常見于老年人。內(nèi)固定術是用金屬螺釘、鋼板以保持骨折端的復位。目前，臨床用于治療老年性股骨轉子間骨折首選外科手術治療，因老年患者常合并多系統(tǒng)基礎疾病，加之患者長期臥床，導致內(nèi)科保守治療病死率較高。腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉相比具有起效快、作用完善的優(yōu)點，安全效果更佳。本院于2017 年11 月21 日收治1 例108 歲股骨轉子間骨折患者，經(jīng)醫(yī)院多學科會診，最終在腰硬聯(lián)合麻醉下成功完成該患者的轉子間骨折閉合復位內(nèi)固定術，隨訪患者已出院?，F(xiàn)將病例報道如下。1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，108 歲（見圖1）。身高158 cm，體重56 kg。因“外傷致左髖部疼痛、活動受限3 h余”入院。入院檢查：血壓145/70 mmHg，脈搏88 次/min，呼吸16 次/min，SpO296%。全身體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：血型B 型，RH（+）。ECG：未見明顯異常。異常化驗指標如下：CKMB 6.48 ng/mL↑，Myoglobin 227.1 ng/mL↑。CRP 47 mg/L↑，RBC 2.84×1012/L↓，HGB 86 g/L↓，HCT 26.4%↓，IBIL 20.4 mol/L↑，DB 11.4 mol/L↑，TB 31.8 mol/L↑，TP 54.1 g/L↓，Alb 31.1 g/L↓，D-二聚體定量7.72 mg/L↑。胸片示雙肺紋理增多、主動脈硬化。心臟超聲示左室舒張功能減退。頭部CT：左側頂部皮下血腫；腦內(nèi)多發(fā)性腔隙性腦梗塞。左髖X 線片：左側股骨粗隆間粉碎性骨折，右股骨大粗隆骨折毛糙。QCT：低骨量，左側股骨粗隆間粉碎性骨折。骨科專科體格檢查：左下肢較健側短縮約1 cm，左側髖部輕度腫脹，無皮膚擦傷及瘀斑，左下肢側方叩擊痛（+），軸向叩擊痛（+），左下肢因疼痛無法配合查體，遠端感覺、血運可，踇伸肌力正常。余肢體檢查未見明顯異常。術前診斷：左股骨轉子間骨折；頭部外傷、皮下血腫；多發(fā)性腔隙性腦梗塞。

圖1 患者的身份信息

1.2 麻醉及手術過程

患者入院后已完善術前檢查，無絕對手術禁忌證[2]。該患者術前評估：O-POSSUM 評分為并發(fā)癥率42%，死亡率3%；Autar 評分15 分。圍手術期需加強預防血栓、肺部感染、壓瘡等治療，密切監(jiān)測生命體征，預防心腦血管意外發(fā)生[3]。

入室時生命體征記錄如下：血壓143/69 mmHg，脈搏75 次/min，呼吸16 次/min，SpO296%。麻醉首選椎管內(nèi)麻醉，麻醉護理協(xié)助患者取左側臥位，在L2-3間隙正入路穿刺，0.75%布比卡因2 mL+10%GS 1 mL 以2.2 mL 注入蛛網(wǎng)膜下腔，留置硬膜外導管深度4 cm。麻醉完成后，患者骶尾部貼減壓貼[4]，然后取平臥位，測量麻醉平面T8。吸氧、右頸置入雙腔中心靜脈導管、右手Allen Test（-），右側橈動脈置入20G 動脈針持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。

術中給予暖風機43℃保溫，監(jiān)測體溫，術中血壓維持在（100～120）/（45～55）mmHg，心率70～80 bmp，呼吸正常自主呼吸。術閉，過床翻身，拔除硬膜外置管，無滲血，麻醉結束。共計補充晶體：450 mL，膠體：500 mL。失血：50 mL，尿量：400 mL。術畢，因高齡轉入SICU 觀察1 d。

患者取平臥位，置于骨科牽引床，左下肢輕度內(nèi)收內(nèi)旋牽引，C臂機透視后見轉子骨折復位佳，常規(guī)手術部位碘伏消毒，鋪無菌巾洞單。取經(jīng)左側髖部大轉子上方長約6 cm 的切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，在股骨大轉子頂點，導針開口后，C臂機透視后見導針位于股骨近端髓腔內(nèi)。使用配套電鉆近端擴孔，選用11mm×180mm長度髓內(nèi)針，插入股骨，使髓內(nèi)針末端平股骨大轉子，C臂機透視定位下，安裝近端鎖釘導向器，先鉆入導針，導鉆擴孔，測深后，擰入長度11 mm×95 mm 螺釘，C 臂機透視后見骨折復位良好，內(nèi)固定在位，擰緊防旋螺釘。安裝遠端鎖釘裝置，鉆孔后，擰入遠端鎖釘及尾帽。沖洗傷口后，逐層縫合傷口（見圖2）。

手術過程順利，麻醉效果滿意，術中出血50 mL，患者安返病房。

1.3 手術結果

手術過程順利，患者高齡，術后轉SICU監(jiān)護[5]，予以抗炎、止痛、消腫、積極預防下肢靜脈血栓（監(jiān)測血栓彈力圖，雙下肢交替使用氣壓泵）及預防墜積性肺炎（床頭抬高，按時翻身，拍背，使用化痰藥物、必要時給予吸痰）等治療，病情平穩(wěn)轉回骨科。術后X 線片示骨折對位好、內(nèi)固定在位?；颊呋謴土己?，左下肢恢復好，精神、睡眠、飲食可，左下肢疼痛緩解，無心慌、胸悶不適，大小便正常，無明顯咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱。查體：生命體征平穩(wěn)。心肺腹部查體未見明顯異常。左下肢切口愈合良好，無紅腫、滲出，雙下肢等長，足趾及踝關節(jié)感覺活動好，曲髖、屈膝可。

患者術后恢復良好，4 d后康復出院。未見麻醉及手術相關并發(fā)癥。

患者返家后1、3、6 個月分別通過電話隨訪，患者家屬訴老人恢復良好，精神狀態(tài)如前，3 個月后活動基本恢復正常，使用拐杖協(xié)助可以自行活動。

圖2 A.術前股骨頸骨折正位；B.術前股骨頸骨折側位；C.術畢即刻骨頸骨折正位；D.術畢即刻骨頸骨折側位

2 討論

2.1 病例的臨床特殊意義

患者108 歲，超高齡患者合并多發(fā)性腔隙性腦梗塞，主動脈硬化，左室舒張功能減退等手術麻醉的高危影響因素。股骨轉子間骨折直接導致患者臥床，增加了老年人下肢深靜脈血栓的風險。

高齡系患者手術高危危險因素，若全身麻醉，術后有拔管困難的可能，故麻醉首選椎管內(nèi)麻醉，術前積極備血并積極做好預防術后肺部感染的準備。

手術的特殊性：患者老年女性，骨折為粗隆間骨折，疼痛、拒動，斷端移位、成角，有手術指征，內(nèi)固定材料首選髓內(nèi)固定，因其操作方便，創(chuàng)傷小，可減少手術創(chuàng)傷。取左髖部外側切口，透視下復位。

2.2 該病例成功的意義及影響

多學科會診（MDT）：患者高齡，機體代償能力差，髖部手術對患者打擊相對較大，故術前請麻醉科、重癥醫(yī)學科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等多科會診，進行整合醫(yī)療討論。

鑒于患者的超高齡狀態(tài)，圍手術期手術麻醉都存在一定的風險，外科積極邀請各相關科室的會診，爭取各科室的寶貴意見，從中汲取患者利益最大化的方案與策略。

麻醉及麻醉護理團隊的保駕護航：麻醉護理保障了該患者在現(xiàn)有的脊柱退行性病變的情況下，在腰硬聯(lián)合麻醉穿刺困難的情況下，麻醉護理的安撫與體位擺放，使得麻醉順利進行和成功。術中麻醉護理人員嚴格密切監(jiān)測患者生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)生命體征波動并經(jīng)初步處理后匯報醫(yī)生，有效地保障了患者圍手術期的生命安全。

微創(chuàng)手術操作具有操作快、創(chuàng)傷小的特點，減少術中出血的同時，加速患者的康復。

圍手術期管理團隊的無間合作：從入院到順利出院，醫(yī)護團隊的配合[7]、協(xié)調，各科室之間的密切聯(lián)系，積極參與會診，術前討論，進言獻策，群策群力。有力地保障了該高齡患者的手術順利開展以及術后良好的恢復。

2.3 小結

此超高齡老年人手術的順利開展，極大地增進了各科室的合作關系，為此后超高齡患者手術、麻醉提供了典型病例，包括超高齡患者的下肢骨折麻醉（股骨頸骨折、股骨干骨折，甚至膝關節(jié)、踝關節(jié)骨折）。通過此108 歲病例的成功報道，為其他科室的手術提供超高齡手術麻醉的經(jīng)驗，也為超高齡患者的手術及麻醉安全提供了安全有效的指導意見。