程穎 徐超 許莎莎 盧先本

完全性房室傳導(dǎo)阻滯（complete atrioventricular block，CAVB）患者行起搏器植入術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)起搏依賴，部分患者術(shù)后可出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降，進(jìn)而導(dǎo)致起搏誘導(dǎo)的心肌病（pacing induced cardiomyopathy，PICM）。依據(jù)Micaela等[1]的研究，LVEF正常的患者接受起搏治療后，5%可出現(xiàn)心功能不全；LVEF輕度降低的患者27.5%可出現(xiàn)心功能惡化。CAVB患者是發(fā)生PICM的高危人群。本研究旨在分析CAVB患者行永久起搏器植入術(shù)后發(fā)生LVEF下降的影響因素，為此類人群術(shù)后心力衰竭的防治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年1月至2016年12月浙江省臺(tái)州醫(yī)院因CAVB植入（或更換）永久起搏器（包括單腔或雙腔）患者130例，男 71例，女 59例，年齡23～87（67.71±9.66）歲。依據(jù)起搏器植入術(shù)后LVEF變化情況分成兩組：LVEF下降（觀察組）20例，LVEF未下降（對(duì)照組）110例。起搏器植入術(shù)后LVEF下降的標(biāo)準(zhǔn)為相較于術(shù)前降低≥10%，且LVEF≤50%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前心電圖證實(shí)為CAVB，符合永久起搏器植入適應(yīng)證；（2）術(shù)后起搏器程控提示右心室起搏比例≥40%；（3）術(shù)后在本院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）起搏器植入術(shù)后未行程控檢查或未復(fù)查超聲心動(dòng)圖；（2）超聲心動(dòng)圖復(fù)查前接受了心臟再同步化治療、心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)等；（3）術(shù)后超聲心動(dòng)圖復(fù)查與起搏器植入時(shí)間間期＜6個(gè)月。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：K20210407），兩組患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 通過(guò)本院電子病例系統(tǒng)收集兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、合并疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、瓣膜病、房顫）、起搏器類型（單腔/雙腔）、右心室電極植入部位（心尖/間隔）。

1.2.2 永久起搏器植入術(shù) 采用美國(guó)通用公司IGS530數(shù)字減影血管造影機(jī)進(jìn)行永久起搏器植入。局部麻醉后，左上或右上胸部制作皮下囊袋，經(jīng)腋靜脈或鎖骨下靜脈植入電極導(dǎo)線后連接起搏器脈沖發(fā)生器（美國(guó)美敦力公司、美國(guó)圣猶達(dá)公司、德國(guó)百多力公司）。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖、心電圖檢測(cè) 分別于永久起搏器植入術(shù)前、術(shù)后，采用美國(guó)通用公司Vivid E95心臟超聲儀，收集兩組患者的超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)，包括LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular internal diameter at enddiastole，LVIDd）。采用深圳理邦精密儀器公司SE-1201同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀采集12導(dǎo)聯(lián)心電圖，收集并比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后QRS波群時(shí)限。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0分析統(tǒng)計(jì)。先以K-S法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。選取t檢驗(yàn)P＜0.1的因素進(jìn)行二項(xiàng)logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，觀察組冠心病的患病率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、瓣膜病、房顫、起搏器類型（單腔/雙腔）、右心室電極植入部位（心尖/間隔）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者超聲心動(dòng)圖、心電圖指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，觀察組術(shù)前、術(shù)后LVEF低于對(duì)照組，QRS波群時(shí)限大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組術(shù)后LVIDd大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前LVIDd比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后LVEF均較術(shù)前均下降，QRS波群時(shí)限均延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后LVIDd較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后LVIDd較術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖、心電圖指標(biāo)比較

2.3 CAVB患者行永久起搏器植入術(shù)后LVEF下降的影響因素logistic回歸分析 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，CAVB患者行永久起搏器植入術(shù)后LVEF下降與術(shù)前LVEF、術(shù)后QRS波群時(shí)限相關(guān)（均P＜0.05），與起搏器類型、年齡、是否合并冠心病或瓣膜病、術(shù)前QRS波群時(shí)限、術(shù)前LVIDd均無(wú)明顯相關(guān)（均P＞0.05）。

表3 CAVB患者行永久起搏器植入術(shù)后LVEF下降的影響因素logistic回歸分析

3 討論

永久起搏器植入是目前治療緩慢性心律失常的主要有效手段，但PICM的發(fā)生臨床上并不少見(jiàn)。Erich等[2]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前LVEF＞50%的CAVB患者術(shù)后約12.3%的患者出現(xiàn)PICM。Shaan等[3]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前LVEF＞50%且術(shù)后起搏比例＞20%的患者19.5%發(fā)生了PICM。但不同研究中PICM的定義存在差異。Erich等[2]的研究將PICM定義為術(shù)后LVEF≤40%或需升級(jí)為再同步化治療，而Shaan等[3]的研究則將PICM定義為術(shù)后LVEF較術(shù)前降低≥10%且術(shù)后LVEF≤50%，并去除其他可能導(dǎo)致心肌病變的原因。由于PICM定義的不統(tǒng)一且臨床判斷相對(duì)復(fù)雜，本研究選擇CAVB患者術(shù)后LVEF的下降作為觀察目標(biāo)，簡(jiǎn)化臨床判斷流程。

研究發(fā)現(xiàn)PICM的影響因素眾多，其中右心室起搏比例是目前公認(rèn)的主要影響因素。MOST研究顯示，右心室起搏比例≥40%的患者較右心室起搏比例低的患者心力衰竭住院率要高2.5倍[4]。Erich等[2]研究也發(fā)現(xiàn)右心室起搏比例與PICM的發(fā)生相關(guān)。因此，本研究選擇右心室起搏比例≥40%的患者以排除此項(xiàng)因素的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)CAVB患者術(shù)后LVEF下降與術(shù)前LVEF、術(shù)后QRS波群時(shí)限相關(guān)，與起搏器類型（單腔/雙腔）、右心室電極植入部位、起搏器類型、年齡、合并疾病無(wú)明顯相關(guān)，與既往研究結(jié)果不完全一致。Erich等[2]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前低LVEF與PICM發(fā)生相關(guān)。Shaan等[3]初步研究發(fā)現(xiàn)，男性、術(shù)前QRS波群時(shí)限增寬與PICM發(fā)生相關(guān)，與術(shù)后QRS波群時(shí)限、心室電極植入部位無(wú)關(guān)，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前QRS波群時(shí)限＞115 ms時(shí)發(fā)生PICM的特異度達(dá)90%。然而Shaan等[5]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)僅術(shù)后QRS波群時(shí)限與PICM的存在獨(dú)立相關(guān)，且當(dāng)術(shù)后QRS波群時(shí)限≥150 ms時(shí)預(yù)測(cè)PICM發(fā)生的靈敏度可達(dá)到 95%。Abdin等[6]的研究發(fā)現(xiàn)男性、術(shù)后QRS波群時(shí)限是預(yù)測(cè)PICM發(fā)生的獨(dú)立因素。Safak等[7]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前LVEF和病態(tài)竇房結(jié)綜合征是PICM發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。Kim等[8]的研究發(fā)現(xiàn)韓國(guó)人群中CAVB術(shù)后PICM發(fā)生率為16.2%，術(shù)后QRS波群時(shí)限與PICM發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，當(dāng)術(shù)后QRS波群時(shí)限＞140 ms時(shí)其預(yù)測(cè)靈敏度達(dá)95%，而＞167 ms時(shí)特異度達(dá)90%。Cho等[9]的研究發(fā)現(xiàn)自身心電圖為左束支傳導(dǎo)阻滯、術(shù)后QRS波群時(shí)限＞150 ms、右心室起搏比例＞85%是PICM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。郭蘭燕等[10]研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)人群起搏器術(shù)后心功能減低與術(shù)前LVIDd、左心室容積以及復(fù)診程控時(shí)的QRS波群時(shí)限負(fù)相關(guān)，與術(shù)前LVEF正相關(guān)，而與年齡、起搏器植入至復(fù)診程控的時(shí)間間期、術(shù)前心電圖以及臨床診斷無(wú)關(guān)。林叢等[11]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后QRS波群時(shí)限、右心室起搏比例及左心室質(zhì)量指數(shù)與PICM的發(fā)生有關(guān)。上述研究結(jié)果各異的原因包括總體入選樣本量少、研究入組標(biāo)準(zhǔn)（如右心室起搏比例、起搏器植入至復(fù)診程控的時(shí)間間期等）以及PICM的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

CAVB患者術(shù)后LVEF下降與術(shù)前LVEF相關(guān)，原因推測(cè)有：（1）術(shù)前低LVEF的患者由于心力衰竭原因未去除，因此術(shù)后仍繼續(xù)進(jìn)展；（2）高右心室起搏比例使LVEF進(jìn)一步下降。CAVB患者術(shù)后LVEF下降與術(shù)后QRS波群相關(guān)原因考慮為心臟電同步性失調(diào)。QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)代表心臟各部位激動(dòng)不同步，將導(dǎo)致不良的血流動(dòng)力學(xué)影響，引起心室重構(gòu)和LVEF下降[12]。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)右心室起搏位點(diǎn)（心尖/間隔）與PICM的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)，原因考慮心尖或間隔起搏均出現(xiàn)術(shù)后QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)。目前迅速發(fā)展的希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)可使起搏QRS波群時(shí)限與自身類似，與傳統(tǒng)右心室起搏比較，電同步性及機(jī)械同步性更佳[13-14]，對(duì)于心功能的保護(hù)具有較好的作用[15-16]。因此希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)有望成為PICM的首要預(yù)防手段[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前LVEF、術(shù)后QRS波群時(shí)限與CAVB患者術(shù)后出現(xiàn)LVEF的下降相關(guān)，因此術(shù)前低LVEF、術(shù)后QRS波群時(shí)限長(zhǎng)的患者術(shù)后應(yīng)密切隨診。但本研究采用的是回顧性分析，非前瞻性研究，且樣本量偏少，結(jié)果仍需多中心、大樣本、前瞻性研究的研究進(jìn)一步去驗(yàn)證。綜上所述，為保護(hù)起搏器術(shù)后患者的心功能、減少PICM的發(fā)生，應(yīng)減少右心室起搏比例、應(yīng)用希浦系統(tǒng)起搏縮短術(shù)后QRS波群時(shí)限、積極治療術(shù)前低LVEF患者，來(lái)改善患者預(yù)后。