李 麗，趙志紅，陳 麗

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽 421001)

臨床上為處理蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等疾病，需要持續(xù)引流腦脊液，腰大池置管引流術(shù)是神經(jīng)外科常規(guī)應(yīng)用的一種手術(shù)方式[1-5]。由于留置腰大池引流管較長、患者的不配合或引流管道滲液等情況造成意外拔管或敷料滲濕，容易引起顱內(nèi)感染，甚至造成嚴(yán)重后果，導(dǎo)致患者預(yù)后差，因此，腰大池引流術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用IV3000透明敷料無縫連接護(hù)理腰大池引流管道后取得良好的成效，減少了護(hù)理不良事件，降低了患者顱內(nèi)感染率，患者預(yù)后良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料61例行腰大池引流術(shù)進(jìn)行治療的患者全部為本科收治的住院患者。因引流蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者44例，因引流腦室積血的患者10例，因腦脊液漏留置腰大池引流的患者7例?；颊咝醒蟪匾餍g(shù)前，由醫(yī)生對(duì)有以下禁忌的患者進(jìn)行排除。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦疝征象者，屬絕對(duì)禁忌。(2)臨床診斷為顱內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)壓增高明顯者。(3)穿刺部位的皮膚和軟組織有感染者，腰穿易將感染帶至椎管內(nèi)甚至顱內(nèi)。(4)開放性顱腦損傷或有感染的腦脊液漏，腰穿放出腦脊液可能會(huì)將感染吸入蛛網(wǎng)膜下腔。(5)穿刺部位的腰椎有畸形或骨質(zhì)破壞。(6)全身嚴(yán)重感染(敗血癥)、休克或?yàn)l于臨床休克者，或躁動(dòng)不安不能合作者。(7)高頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能處于完全消失時(shí)，腰穿術(shù)后易使病情惡化甚至呼吸停止。兩組一般資料情況見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2方法

1.2.1儀器與材料 腰大池引流術(shù)置管使用美敦力公司生產(chǎn)的腰椎外引流及監(jiān)測系統(tǒng)(型號(hào)：27303，腰椎外引流及監(jiān)測系統(tǒng)，注冊(cè)證編號(hào)：20173660162)。長條形敷貼為麻醉穿刺包中的無菌敷料。IV3000透明敷料為美國Smith﹠Nephew Medical Ltd公司生產(chǎn)的透明敷料(型號(hào)：4008，規(guī)格：10 cm×12 cm，注冊(cè)證編號(hào)：20162644490)。

1.2.2術(shù)后護(hù)理及監(jiān)測方法

1.2.2.1腰大池引流管保護(hù)方法 對(duì)照組：腰大池引流管置備好后，擦干凈背部皮膚，取長條形敷料固定引流管，皮膚穿刺處紗布覆蓋保護(hù)，引流管接頭處均予以無菌敷料包裹保護(hù)。試驗(yàn)組：腰大池引流管置備好后，擦干凈背部皮膚，取無菌IV3000透明敷料固定引流管，皮膚穿刺處貼膜2張，貼膜時(shí)至少覆蓋前1張的1/5，做到無縫連接，連續(xù)貼至近肩部，引流管接頭處均予以無菌敷料包裹保護(hù)。

1.2.2.2術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息,可適當(dāng)翻身拍背，密切觀察神志、呼吸、血壓等生命體征。耐心、詳細(xì)向患者及家屬講解持續(xù)腰大池引流的必要性和注意事項(xiàng)，消除患者及家屬對(duì)腰大池引流管的憂慮和恐懼，同時(shí)詳細(xì)告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。護(hù)理人員隨時(shí)詳細(xì)認(rèn)真解答患者疑問，增強(qiáng)患者安全感。記錄腰大池引流出腦脊液的顏色、性狀及引流量，以利于觀察病情，保持局部引流部位干凈整潔，盡量避免感染。每4小時(shí)病房巡視1次，在飲食及生活各個(gè)方面給予指導(dǎo)。禁食刺激性食物，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，多食蔬菜、水果等富含維生素食物，適量飲水，保持出入量平衡，防止便秘。保持病房內(nèi)空氣流通，定期進(jìn)行病房消毒，嚴(yán)格控制探視人員數(shù)量。

1.2.2.3護(hù)理觀察及監(jiān)測 術(shù)后每4小時(shí)觀察背部皮膚1次，若有敷料滲濕，及時(shí)更換敷料。同時(shí)，密切關(guān)注病情變化：置管期間不僅要觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，還要密切關(guān)注患者的生命體征變化，有無精神差、頭暈、頭痛、惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)體征出現(xiàn)，掌握病情的進(jìn)展。每日引流量控制在200 mL/d以下，根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整懸掛高度控制引流量；動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT觀察顱內(nèi)積血情況、引流袋內(nèi)腦脊液是否清亮或每日醫(yī)生查房觀察腦脊液漏情況，決定拔管時(shí)間。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者年齡、性別、入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS評(píng)分)等基本資料，入院后根據(jù)病情及時(shí)行手術(shù)治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入專科病房治療。觀察患者引流時(shí)間、腦脊液引流性狀、腦脊液生化常規(guī)檢測情況，評(píng)估是否出現(xiàn)顱內(nèi)感染；記錄留置腰大池引流管期間，不良事件總發(fā)生率(非計(jì)劃性拔管、引流管阻塞)。出院后6個(gè)月門診或電話隨訪，評(píng)估患者生活質(zhì)量，記錄GOS評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組患者一般資料中性別、年齡及做腰大池置管病因方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在留置時(shí)間上試驗(yàn)組較對(duì)照組相對(duì)較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率、不良事件發(fā)生率情況比較 試驗(yàn)組在留置管道時(shí)顱內(nèi)感染發(fā)生率、不良事件發(fā)生率較對(duì)照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率、不良事件發(fā)生情況比較(n)

2.3兩組入院時(shí)GCS評(píng)分、GOS評(píng)分情況 兩組入院時(shí)GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后6個(gè)月GOS評(píng)分試驗(yàn)組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組入院時(shí)GCS評(píng)分、GOS評(píng)分情況比較分)

3 討 論

3.1留置腰大池引流管的感染風(fēng)險(xiǎn) 腰大池引流術(shù)是解決蛛網(wǎng)膜下腔積血[1-2]、腦室積血[3-4]、腦脊液漏[5-8]、治療顱內(nèi)感染[9-10]等問題的好辦法，但是由于術(shù)后需要留置時(shí)間較長，神經(jīng)外科重癥患者由于外科手術(shù)使其處于高度應(yīng)激狀態(tài)，自身免疫力低下，顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)本身較高。同時(shí)，患者需要長時(shí)間進(jìn)行體外引流，腦組織間接(或直接)接觸外界，非常容易引起感染。相對(duì)于腰椎穿刺術(shù)，腰大池引流術(shù)導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生率相對(duì)較低，其可能與腰大池引流術(shù)的特性有關(guān)。首先，腰大池引流術(shù)可以通過調(diào)整引流高度，較好地控制引流速度和顱內(nèi)壓，腰大池置管引流本身對(duì)顱內(nèi)感染和腦脊液漏具有一定治療作用。同時(shí)，腰大池引流術(shù)更符合人體的生理特性，避免了反復(fù)腰椎穿刺的同時(shí)，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者腦脊液性狀，極大降低了因穿刺導(dǎo)致椎間隙感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，只要神經(jīng)外科醫(yī)生加強(qiáng)手術(shù)規(guī)范操作，強(qiáng)化對(duì)患者顱內(nèi)壓力的監(jiān)測頻率，隨時(shí)留取患者引流液進(jìn)行檢驗(yàn)，必要時(shí)還可以采取鞘內(nèi)注藥的方式控制感染的發(fā)生。然而，長時(shí)間留置引流管對(duì)腰大池置管引流感染的影響是顯而易見的，需要加強(qiáng)對(duì)引流管進(jìn)行日常的衛(wèi)生護(hù)理，若引流管存在扭曲、阻塞等情況，易出現(xiàn)腰大池置管處腦脊液外滲，導(dǎo)致逆流性感染，需要及時(shí)進(jìn)行引流管的更換或重新置管。由于美敦力公司生產(chǎn)的腰大池引流管價(jià)格偏貴，由于非計(jì)劃拔除引流管、引流管堵管等不良事件不僅造成浪費(fèi)，還容易引起感染，因此術(shù)后護(hù)理非常重要。

3.2IV3000透明敷料無縫連接保護(hù)腰大池引流管的優(yōu)勢 以往使用的長條形敷貼，寬度窄、粘貼強(qiáng)度差，而置管后反復(fù)翻身、小便失禁、汗?jié)?、患者躁?dòng)等情況，容易造成敷料滲濕污染、意外拔管等問題，引起顱內(nèi)感染，安全性低，風(fēng)險(xiǎn)大，神經(jīng)外科醫(yī)生常常不敢留置時(shí)間過久[11]。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，使用IV3000透明敷料無縫連接護(hù)理的試驗(yàn)組較對(duì)照組留置時(shí)間更長(P<0.05)，更能達(dá)到神經(jīng)外科醫(yī)生所期待的引流效果。試驗(yàn)組使用IV3000透明敷料無縫連接固定管道牢靠，而且敷料之間沒有間隙，外界的水、尿難以浸入敷料與皮膚之間。而穿刺口處滲出完全透過整塊敷料需要一定時(shí)間，這個(gè)時(shí)間間隔在護(hù)理團(tuán)隊(duì)觀察期內(nèi)，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)呼叫醫(yī)生更換處理，也難以造成感染。由于多塊IV3000透明敷料固定管道，翻身等基礎(chǔ)護(hù)理動(dòng)作不會(huì)導(dǎo)致管道脫落，除非使用嚴(yán)重暴力牽扯。從所統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)中可見，試驗(yàn)組在留置管道時(shí)顱內(nèi)感染發(fā)生率、不良事件發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，而神經(jīng)外科醫(yī)生也有信心留置管道更長時(shí)間，達(dá)到預(yù)期療效，患者出院后6個(gè)月GOS評(píng)分較高(P<0.05)。

為預(yù)防腰大池引流術(shù)后患者發(fā)生感染，神經(jīng)外科醫(yī)生和?？谱o(hù)理人員應(yīng)提升操作或護(hù)理質(zhì)量，盡量避免引流管污染的發(fā)生，減少非計(jì)劃拔管以及管道扭曲導(dǎo)致腦脊液外滲的可能性，并根據(jù)患者病情發(fā)展，在適當(dāng)時(shí)機(jī)預(yù)防性使用抗菌藥物，以減少術(shù)后腰大池置管引流患者顱內(nèi)感染的可能性。

3.3護(hù)理體會(huì) 神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染的因素有很多，留置腰大池管道引起顱內(nèi)感染只是其中一個(gè)因素。作為一名護(hù)理人員，單從一個(gè)因素來討論加強(qiáng)腰大池護(hù)理來預(yù)防顱內(nèi)感染具有一定局限性。但是，采取IV3000透明敷料無縫連接護(hù)理腰大池引流管道可以取得良好的護(hù)理效果，顱內(nèi)感染發(fā)生率、不良事件發(fā)生率均較低，醫(yī)生能更有把握留置相對(duì)較長時(shí)間，為患者取得更好的療效。同時(shí)，圍手術(shù)期的精心護(hù)理干預(yù)能夠有效降低患者不良事件發(fā)生率和顱內(nèi)感染的發(fā)生率[12]。