劉可

徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇徐州 221004

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（community health service,CHS）是社區(qū)建設(shè)重要分支，其以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，利用社區(qū)資源及技術(shù)為慢性病及殘疾患者、兒童、老年人等提供服務(wù)，以此解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題，滿足基本衛(wèi)生服務(wù)。目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處于基本診療階段，影響了健康教育、預(yù)防、保健等公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展，導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)發(fā)展失衡[1-2]。如何有機(jī)融合基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)，以此為社區(qū)居民提供方便、經(jīng)濟(jì)、綜合、連續(xù)基層衛(wèi)生服務(wù)，徹底解決社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題。該研究在2018年1月—2019年12月期間，分別以專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理與全科診療為服務(wù)主路徑模式對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理，通過(guò)觀察其管理效果，客觀評(píng)估全科診療為服務(wù)主路徑模式在社區(qū)公共衛(wèi)生管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心作為服務(wù)場(chǎng)所，觀察時(shí)間為2018年1月—2019年12月，將2019年1—12月應(yīng)用全科診療為服務(wù)主路徑模式管理作為觀察組，兒童142例，成人158例；年齡1～65歲，平均年齡（32.52±5.82）歲；慢性病患者共221例，包括糖尿病166例，高血壓134例。將2018年1—12月應(yīng)用專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理模式管理作為對(duì)照組，兒童136例，成人164例；年齡1～66歲，平均年齡（32.72±5.93）歲；慢性病患者共229例，包括糖尿病171例，高血壓129例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理，在社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心組建專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)，不同團(tuán)隊(duì)分管不同公共衛(wèi)生版塊，各團(tuán)隊(duì)成員由2名醫(yī)生、2名護(hù)士、1名公共衛(wèi)生醫(yī)生構(gòu)成。醫(yī)生職責(zé)是發(fā)現(xiàn)、登記、篩查、檢查本團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的重點(diǎn)人群，護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生職責(zé)為建檔、追蹤、隨訪。每個(gè)專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)獨(dú)立完成各自相關(guān)工作，團(tuán)隊(duì)與團(tuán)隊(duì)之間互不干擾，同專(zhuān)科內(nèi)醫(yī)護(hù)分工不同。

觀察組實(shí)施以全科診療為服務(wù)主路徑模式管理，采用首診負(fù)責(zé)制度，組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)小組，將全科診療作為公共衛(wèi)生服務(wù)的突破口，處理現(xiàn)患的同時(shí)對(duì)前來(lái)就診的患者進(jìn)行公共衛(wèi)生管理相關(guān)問(wèn)題篩查，針對(duì)高危人群，建立專(zhuān)案，并進(jìn)行分類(lèi)，定期追蹤。小組負(fù)責(zé)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心所有內(nèi)容，不設(shè)立專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)，整合患者及其家庭成員的診療服務(wù)。例如，針對(duì)因感冒而就診的糖尿病患者，建立專(zhuān)案，并檢測(cè)血糖指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行健康教育，小組成員對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪及體檢，并將陪同患者就診的家庭成員，主要為老人、小孩納入重點(diǎn)人群管理。實(shí)施方法：（1）組建管理小組：成立4個(gè)小組，各分支小組由1名全科醫(yī)師和1名護(hù)士組成。對(duì)小組成員進(jìn)行公共衛(wèi)生管理培訓(xùn)，促使小組成員熟悉掌握以全科診療為服務(wù)主路徑的模式管理理念，包括預(yù)約、導(dǎo)診、疾病診療、專(zhuān)案建立、健康體檢以及資料管理等。（2）建立管理制度：為有效落實(shí)全科診療為服務(wù)主路徑模式管理，并考慮到基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療之間相互融合，從而建立相關(guān)制度。建立首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，包括建立慢性病（糖尿病、高血壓）首診檢測(cè)制度、首診建檔制度、團(tuán)隊(duì)交接班及轉(zhuǎn)診制度、回訪制度等。（3）服務(wù)路徑流程：①于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立接待臺(tái)，并由專(zhuān)職人員在接待臺(tái)接待患者，接待過(guò)程中注意規(guī)范用語(yǔ)，并協(xié)助患者辦理健康卡，引導(dǎo)患者在全科診療室就診。②全科醫(yī)師首先與患者溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系，了解患者工作，家庭及生活情況，初步掌握患者近期身心健康狀況。③使用健康檔案：全科醫(yī)師與患者溝通后，打開(kāi)其健康檔案，了解患者健康信息，針對(duì)無(wú)健康檔案患者，立刻建檔。④明確健康問(wèn)題，以“生物—心理—社會(huì)”思維模式綜合分析患者的健康問(wèn)題，了解其健康需求。根據(jù)患者既往健康問(wèn)題、患者主訴、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，評(píng)估目前健康穩(wěn)定狀況。⑤以患者健康需求為宗旨處理現(xiàn)有健康問(wèn)題，并制定治療方案，將除常見(jiàn)慢性病以外或不宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。⑥根據(jù)患者特征及健康需求予以針對(duì)性健康管理：針對(duì)社區(qū)重點(diǎn)人群，即兒童、孕婦、老人等，兒童定期開(kāi)展兒童保健，孕婦定期電話隨訪，并開(kāi)展孕期保健的講座，老人每年進(jìn)行1次健康檢查及評(píng)估，慢性病患者進(jìn)行規(guī)范化管理。（4）考核：按照全科診療團(tuán)隊(duì)服務(wù)及轉(zhuǎn)診流程進(jìn)行管理。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，根據(jù)各項(xiàng)服務(wù)的工作時(shí)間賦值，以高血壓篩查為例，完成篩查登記賦4分，隨訪1次記2分，專(zhuān)案建立記4分，老年人隨訪1次記4分。根據(jù)工作服務(wù)量完成二次分配，對(duì)各分支小組完成考核，并將其納入整個(gè)團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核中。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)新發(fā)慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海⒃戮鶅和＝∪舜螖?shù)、月均免疫接種人次數(shù)；②統(tǒng)計(jì)慢性?。ㄌ悄虿?、高血壓）管理數(shù)、慢性病檔案資料完整情況、兒童系統(tǒng)管理情況；③隨機(jī)選取300例就診患者，向其發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，回收問(wèn)卷300份，評(píng)估疾病診療準(zhǔn)確率、患者滿意度、隨診依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新發(fā)慢性病、兒童保健、免疫接種情況

觀察組對(duì)新發(fā)高血壓、糖尿病篩查人數(shù)、月均兒童保健人次數(shù)、月均免疫接種人次數(shù)較對(duì)照組增多，見(jiàn)表1。

表1 兩組新發(fā)慢性病、兒童保健、免疫接種人次數(shù)對(duì)比

表2 兩組慢性病患者、檔案資料完整、兒童系統(tǒng)管理情況對(duì)比

表3 兩組診療準(zhǔn)確率、患者滿意度、隨診患者依從性對(duì)比[n（%）]

2.2 慢性病患者、檔案資料完整、兒童系統(tǒng)管理情況

觀察組對(duì)高血壓、糖尿病管理數(shù)、檔案資料完整率、兒童系統(tǒng)管理率均較對(duì)照組有所增長(zhǎng)，見(jiàn)表2。2.3 診療準(zhǔn)確率、滿意度、依從性情況

觀察組診療準(zhǔn)確率、患者滿意度、隨診患者依從性均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指在社區(qū)中由衛(wèi)生及其相關(guān)部門(mén)向社區(qū)居民提供預(yù)防、康復(fù)、醫(yī)療等衛(wèi)生保健活動(dòng)的總稱(chēng)，目前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處于起步階段，多數(shù)城市的社區(qū)服務(wù)水平普遍較低[3-4]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期，但其服務(wù)仍停留在診療服務(wù)上，在預(yù)防、保健、康復(fù)等公共衛(wèi)生服務(wù)工作方面有所欠缺，故目前仍在積極探索社區(qū)衛(wèi)生管理模式。

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)傳統(tǒng)管理模式為專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理，該管理模式由專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)出診，出診方式以門(mén)診為主，針對(duì)慢性病患者，建立健康檔案，不同專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)之間獨(dú)立完成相關(guān)工作，且互不干擾[5]。章朝霞等[6]研究指出，傳統(tǒng)專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理模式存在弊端，如各個(gè)專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)之間相對(duì)獨(dú)立，且各團(tuán)隊(duì)工作之間缺乏銜接，導(dǎo)致管理效果并不理想。由于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診量及醫(yī)生工作量大，難以將基本公共衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)基本醫(yī)療二者融合[7-8]。以全科診療為服務(wù)主路徑模式（下文簡(jiǎn)稱(chēng)主路徑模式），全科醫(yī)生在診療時(shí)可與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系，為之后公共衛(wèi)生服務(wù)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，繼而提高服務(wù)質(zhì)量。全科診療以結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化、完整的全科思維模式為社區(qū)居民提供服務(wù)，其服務(wù)理念有別于專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理思維模式，主路徑模式采取系統(tǒng)、邏輯、靈感思維模式，充分體現(xiàn)了生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[9]。

將主路徑模式應(yīng)用于社區(qū)公共衛(wèi)生管理中，首先由接待臺(tái)專(zhuān)職人員導(dǎo)診，在全科醫(yī)生與患者建立良好溝通的基礎(chǔ)下，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性診斷及治療，同時(shí)根據(jù)患者特點(diǎn)及健康問(wèn)題進(jìn)行連續(xù)性照顧，充分體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特色。莫瑞豪等[10]研究指出，專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)管理在檔案管理方面，采取“各歸各案”管理，即預(yù)防檔案歸預(yù)防、保健檔案歸保健、醫(yī)療檔案歸醫(yī)療。而主路徑模式則是將健康檔案建立、更新、完善等完全融入全科醫(yī)師診療工作用，在診療過(guò)程中，從而進(jìn)一步了解患者家庭情況，有益于對(duì)患者進(jìn)行健康問(wèn)題管理，并進(jìn)行連續(xù)性健康問(wèn)題管理及家庭健康問(wèn)題評(píng)估。針對(duì)現(xiàn)有健康問(wèn)題，以患者健康需求作為導(dǎo)向，并以臨床路徑做指引，可避免過(guò)度醫(yī)療，規(guī)范全科醫(yī)生合理用藥。該研究結(jié)果顯示，觀察組新發(fā)高血壓、糖尿病篩查人數(shù)、月均兒童保健人次數(shù)、月均免疫接種人次數(shù)相比均較對(duì)照組增漲，同時(shí)，觀察組高血壓、糖尿病管理數(shù)、檔案資料完整率、兒童系統(tǒng)管理率亦較對(duì)照組有所增漲，提示以全科診療為服務(wù)主路徑的模式可提高社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心的管理效果，分析原因是全科診療團(tuán)隊(duì)站在個(gè)體及群體需要，以及發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體目的立場(chǎng)，由全科醫(yī)師協(xié)調(diào)，以全科醫(yī)學(xué)基本原理及方法開(kāi)展有計(jì)劃、有組織、有目的的管理，做到統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)一致，從而提高管理效果。該研究中，觀察組疾病診療準(zhǔn)確率、患者滿意度、隨診患者依從性均顯著高于對(duì)照組，提示以全科診療為服務(wù)主路徑的模式在社區(qū)公共衛(wèi)生管理中可提高疾病診療準(zhǔn)確率，患者滿意度，以及隨診患者依從性。

綜上所述，以全科診療為服務(wù)主路徑模式可提高慢性病管理效果，兒童保健人數(shù)及免疫接種率，疾病診療準(zhǔn)確率，患者滿意度及依從性高，管理效果較好。