曹水和 陳鈺心 劉廣靈

醫(yī)共體是醫(yī)聯(lián)體的特殊形式之一，指對(duì)縣、鄉(xiāng)、村3個(gè)層次的醫(yī)療資源進(jìn)行縱向整合和優(yōu)化配置，真正在縣區(qū)內(nèi)建立起“利益為橋梁、醫(yī)保支付為杠桿、服務(wù)質(zhì)量為支撐”的多機(jī)構(gòu)整合型協(xié)作體系，促進(jìn)基本醫(yī)療、重癥醫(yī)療、公衛(wèi)服務(wù)相互融合[1-2]。研究分析2012—2016年中山市實(shí)施醫(yī)共體前后各鎮(zhèn)區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況，旨在提煉出中山市醫(yī)共體模式的精髓和利弊，為打造中山市特色的醫(yī)改樣本、完善醫(yī)共體建設(shè)提供參考。

1 背景

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)護(hù)人才、設(shè)施設(shè)備等方面競(jìng)爭(zhēng)力較差，無(wú)法有效滿足群眾的健康需求，成為大醫(yī)院“看病難”而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門庭冷清”現(xiàn)象的重要原因之一?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱、就診病患少成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期面臨的重要問題之一，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層成為醫(yī)改亟待解決的難題。中山市作為改革開放的前沿陣地之一，為解決同樣存在的上述問題，有效完善醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，于2014年底選取某經(jīng)濟(jì)強(qiáng)鎮(zhèn)作為試點(diǎn)，啟動(dòng)了基層醫(yī)共體建設(shè)的實(shí)踐探索。

2 具體做法

2.1 組織架構(gòu)

將全鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)劃為兩大片區(qū)，分別由2家鎮(zhèn)屬醫(yī)院管理。兩家醫(yī)院分別與各自片區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立醫(yī)共體，每個(gè)醫(yī)共體包含1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。醫(yī)院安排1名副院長(zhǎng)兼任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心法人、主任。鎮(zhèn)政府設(shè)立理事會(huì)及公衛(wèi)中心。理事會(huì)成員為衛(wèi)健局局長(zhǎng)、鎮(zhèn)公衛(wèi)中心主任、醫(yī)院院長(zhǎng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任及副主任，負(fù)責(zé)醫(yī)共體重大事項(xiàng)決策、制定醫(yī)共體發(fā)展規(guī)劃等。公衛(wèi)中心負(fù)責(zé)醫(yī)共體實(shí)際協(xié)調(diào)、監(jiān)管和考核。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)權(quán)屬、財(cái)政支付渠道、員工身份保持不變。

2.2 管理方式

該模式實(shí)質(zhì)為政辦院管。政府授權(quán)醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并推行與醫(yī)院“三統(tǒng)一”同標(biāo)準(zhǔn)管理，即統(tǒng)一管理制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和制度進(jìn)行日常管理、教育培訓(xùn)和考核評(píng)價(jià)等，醫(yī)院各職能部門對(duì)口負(fù)責(zé)社區(qū)行政管理；統(tǒng)一信息平臺(tái)，兩者實(shí)現(xiàn)診療信息互通互認(rèn)，醫(yī)院醫(yī)生可實(shí)時(shí)查看社區(qū)病人門診病歷，在線為社區(qū)病人判讀檢驗(yàn)檢查報(bào)告；統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)集中配送藥品、開放大型檢查檢驗(yàn)設(shè)備等。

2.3 政策支持

2.3.1 醫(yī)保支付

鎮(zhèn)政府在中山市按病種分值付費(fèi)醫(yī)保支付的政策背景下，每年投入近8000萬(wàn)元推進(jìn)全民合作醫(yī)療，將門診報(bào)銷政策向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜。戶籍居民每人每年只需交納160元就能享受二次報(bào)銷待遇，加上中山城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，該鎮(zhèn)居民中至少98.5%擁有兩份住院醫(yī)保，90%以上有門診醫(yī)保。鎮(zhèn)內(nèi)住院自付額800元，藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)報(bào)銷90%，均不封頂。購(gòu)買了城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，在社區(qū)看門診的報(bào)銷比例達(dá)80%。若居民同時(shí)購(gòu)買了鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險(xiǎn)中的門診險(xiǎn)，結(jié)算社區(qū)門診就醫(yī)費(fèi)用時(shí)可報(bào)銷90%以上。家庭病床服務(wù)方面，凡屬于本鎮(zhèn)戶籍居民且參加了鎮(zhèn)合作醫(yī)療的，經(jīng)同意建立家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以由鎮(zhèn)合作醫(yī)療基金報(bào)銷，其中鎮(zhèn)合作醫(yī)療報(bào)銷70%，個(gè)人自付30%。

2.3.2 人才下沉

2家鎮(zhèn)屬醫(yī)院分別成立由副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科等相關(guān)科室人員為成員的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作管理小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和管理本片區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具體業(yè)務(wù)。鎮(zhèn)屬醫(yī)院選派經(jīng)驗(yàn)豐富的骨干醫(yī)生、全科醫(yī)生和護(hù)士到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站任站長(zhǎng)、駐站醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)，安排高年資醫(yī)師定期到社區(qū)坐診，并為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開辦各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)班。同時(shí)也為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員安排了定期到醫(yī)院輪訓(xùn)和進(jìn)修。派駐社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員編制仍留在醫(yī)院且享受與醫(yī)院本部醫(yī)務(wù)人員同等的福利待遇，總體收入不低于醫(yī)院本部同級(jí)水平。

2.4 實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診

制定了詳細(xì)的醫(yī)共體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診方案及工作指南，明確規(guī)定了轉(zhuǎn)診條件和程序。由醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)院醫(yī)務(wù)科安排專職人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)，實(shí)行無(wú)縫式持續(xù)治療。醫(yī)院在每個(gè)設(shè)有住院病床的科室安排了預(yù)留床位，病人從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)到醫(yī)院，無(wú)需掛號(hào)和排隊(duì)，可以優(yōu)先檢查診治、安排住院等。由于醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未設(shè)立病床，醫(yī)院病人下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由家庭醫(yī)生跟蹤管理，確保病人康復(fù)治療有保障。

3 效果

通過(guò)對(duì)比相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]選取的指標(biāo)，結(jié)合此項(xiàng)研究目的，并咨詢有關(guān)專家，按照可靠、完整、可獲取原則，確定總體運(yùn)營(yíng)指標(biāo)，包含基本醫(yī)療診療人次、公衛(wèi)服務(wù)人次、總收入、總支出、上轉(zhuǎn)醫(yī)院人次、下轉(zhuǎn)醫(yī)院人次、職工總?cè)藬?shù)等。運(yùn)用描述性分析，反映目標(biāo)鎮(zhèn)2個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包含2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其旗下共14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2012—2016年的總體運(yùn)營(yíng)指標(biāo)。

由于該鎮(zhèn)在2014年12月22日啟動(dòng)了醫(yī)共體試點(diǎn)，以2014年為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將2012—2014年劃為醫(yī)共體實(shí)施前的時(shí)期，將2015—2016年劃為醫(yī)共體實(shí)施后的時(shí)期，整理出實(shí)施前后的各運(yùn)營(yíng)指標(biāo)對(duì)比情況，見表1。

表1 醫(yī)共體實(shí)施前后總體運(yùn)營(yíng)指標(biāo)對(duì)比

由上表可知，2012—2016年間，目標(biāo)鎮(zhèn)2個(gè)醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總體運(yùn)營(yíng)指標(biāo)整體有改善趨勢(shì)。

4 討論

4.1 成效

通過(guò)上述分析可見，目標(biāo)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)加入醫(yī)共體之后運(yùn)營(yíng)情況向好的方向發(fā)展。雖結(jié)余有所下降，但具體指標(biāo)呈正向發(fā)展，表明醫(yī)共體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展確實(shí)有一定的促進(jìn)作用。

4.1.1 職工總?cè)藬?shù)變化

職工總?cè)藬?shù)呈上升趨勢(shì)，其中2013—2014年增幅較大。這是因?yàn)槟繕?biāo)鎮(zhèn)政府在全市較早開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)體化建設(shè)，提前儲(chǔ)備了社區(qū)醫(yī)護(hù)人才。據(jù)訪談得知，近年招聘均提供編制，且提供的薪資待遇較其他鎮(zhèn)區(qū)豐厚，因此，得以招募大批衛(wèi)技人才。

4.1.2 現(xiàn)有設(shè)備變化

萬(wàn)元以上設(shè)備總價(jià)值呈上升趨勢(shì)，尤其是2014年啟動(dòng)醫(yī)共體后，增幅高達(dá)75.66%，表明政府在設(shè)備方面的投入有所增加。另在鎮(zhèn)政府的強(qiáng)力推動(dòng)下，村、居委會(huì)為建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供了積極支持，包括免費(fèi)提供場(chǎng)地等。各社區(qū)亦有僑胞或愛心企業(yè)捐贈(zèng)設(shè)備的現(xiàn)象。

4.1.3 基本醫(yī)療診療人次數(shù)變化

基本醫(yī)療診療人次數(shù)在啟動(dòng)醫(yī)共體之后比未啟動(dòng)醫(yī)共體之前整體水平升高，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)?？赡苁且?yàn)獒t(yī)共體各種舉措提高了群眾到基層就診的積極性，例如包括鎮(zhèn)政府投入大量財(cái)力改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院專家坐診也促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)療技術(shù)得到提升，以及農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)社區(qū)門診醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼等。

4.1.4 雙向轉(zhuǎn)診落地實(shí)施效果明顯

上轉(zhuǎn)醫(yī)院人次數(shù)上升，且加入醫(yī)共體后的第1年即2015年較上年增幅最高，說(shuō)明醫(yī)共體的效應(yīng)初步顯現(xiàn)，基層首診量提高較快；下轉(zhuǎn)醫(yī)院人次總數(shù)明顯變大，表明醫(yī)共體的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制逐漸發(fā)揮作用。另外，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)向家庭病床傾斜，醫(yī)院下轉(zhuǎn)人次數(shù)增長(zhǎng)較快。

4.1.5 公衛(wèi)服務(wù)人次增加

公衛(wèi)服務(wù)人次也有一定程度提升，這跟2015年目標(biāo)鎮(zhèn)率先在全市開展家庭醫(yī)生服務(wù)工作，家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)較醫(yī)共體實(shí)施前增長(zhǎng)較快有關(guān)。但公衛(wèi)服務(wù)人次占總診療人次比重較小，反映出基層“重醫(yī)療輕公衛(wèi)”的現(xiàn)象依然存在。

4.1.6 運(yùn)營(yíng)效益變化

總收入、總支出增幅分別為30.38%、35.10%，基本保持同一步調(diào)。收支結(jié)余下降，原因可能是隨著物價(jià)水平及人員薪資水平的不斷上漲，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本不斷推高。其中個(gè)別地理位置臨近大醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由于過(guò)度依賴醫(yī)療收入、公衛(wèi)收入增長(zhǎng)緩慢、運(yùn)營(yíng)成本控制差等原因已連續(xù)多年虧損。盡管醫(yī)共體收支結(jié)余下降，但總體仍基本保持收支平衡，反映出整體運(yùn)營(yíng)管控能力較好。

4.2 存在的問題

經(jīng)訪談及數(shù)據(jù)分析，梳理得出中山市某鎮(zhèn)醫(yī)共體模式存在以下問題。

4.2.1 理事會(huì)參與度與權(quán)威性不強(qiáng)

有研究[6]發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)共體名義上由理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，但實(shí)際管理方往往是醫(yī)共體的牽頭醫(yī)院。盡管目標(biāo)鎮(zhèn)明文規(guī)定理事會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)部重大事項(xiàng)決策、協(xié)調(diào)醫(yī)共體內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)，但執(zhí)行中理事會(huì)并未真正履行職責(zé)。另鎮(zhèn)政府并未在頂層實(shí)施醫(yī)共體成員單位獎(jiǎng)懲制度，無(wú)法真正有效監(jiān)管醫(yī)共體日常運(yùn)作。

4.2.2 醫(yī)共體內(nèi)存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系

醫(yī)共體內(nèi)、各醫(yī)共體間由于各級(jí)機(jī)構(gòu)利益訴求不同，存在較為明顯的利益競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系[7]。目標(biāo)鎮(zhèn)實(shí)施醫(yī)共體后，醫(yī)院下轉(zhuǎn)人次在總診療人次中所占的比例依舊較低，可知醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)院依然有與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)病源的傾向。醫(yī)院負(fù)責(zé)社區(qū)機(jī)構(gòu)日常管理，增加了運(yùn)營(yíng)成本，但僅能收獲低額象征性款項(xiàng)作為管理費(fèi)，因此其積極性不高。

4.2.3 缺乏醫(yī)共體之間良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

盡管2家醫(yī)共體各自的牽頭醫(yī)院實(shí)施錯(cuò)位發(fā)展，實(shí)際依然是直接競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，爭(zhēng)搶病人的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。這種兩強(qiáng)爭(zhēng)霸的現(xiàn)象只是點(diǎn)和點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)，并未形成整個(gè)醫(yī)共體之間的競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展下去可能加劇虹吸社區(qū)病人以壯大自身實(shí)力的現(xiàn)象。

4.2.4 醫(yī)保支付方式不完善

醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)共體建設(shè)成敗的重要影響因素之一[8]。目標(biāo)鎮(zhèn)醫(yī)共體未開展“總額預(yù)付、超支分享”的付費(fèi)模式，無(wú)法將醫(yī)共體打造成利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的共同體，也無(wú)法通過(guò)醫(yī)保杠桿推動(dòng)醫(yī)共體之間良性競(jìng)爭(zhēng)。其次，中山市于2012年推出按病種分值付費(fèi)，該政策推出前幾年該鎮(zhèn)醫(yī)院未能有效落實(shí)，無(wú)法有效鼓勵(lì)醫(yī)院多接收疑難危重病例，導(dǎo)致醫(yī)院和社區(qū)“爭(zhēng)搶”普通病人。

4.2.5 重醫(yī)療輕公衛(wèi)且守門人職能缺失

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入中醫(yī)療服務(wù)占比較高，公衛(wèi)收入占比低，尚未形成以健康為中心的醫(yī)療服務(wù)模式。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員日常雖有大量的公衛(wèi)任務(wù)，但大都是為了應(yīng)付檢查，未真正落實(shí)好公衛(wèi)工作健康有序進(jìn)行。

4.3 建議

結(jié)合行業(yè)較為成功的安徽模式、羅湖模式等經(jīng)驗(yàn)[9-10]，提出以下完善上述鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)共體模式建議。

4.3.1 完善頂層設(shè)計(jì)

強(qiáng)化理事會(huì)職權(quán)，重新梳理運(yùn)行架構(gòu)：理事會(huì)負(fù)責(zé)重大事項(xiàng)決策、運(yùn)營(yíng)狀況監(jiān)測(cè)及問題協(xié)調(diào)，鎮(zhèn)衛(wèi)健局負(fù)責(zé)做好業(yè)務(wù)監(jiān)管和指導(dǎo)，減少對(duì)醫(yī)院人事、財(cái)務(wù)等的干涉；醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難及危急重癥病人的救治；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄，承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療及公衛(wèi)服務(wù)職能，打造預(yù)防、治療、康復(fù)融為一體的大健康工作閉環(huán)，建立考核與績(jī)效分配掛鉤機(jī)制，加強(qiáng)鎮(zhèn)公衛(wèi)中心的職能。

4.3.2 優(yōu)化醫(yī)保支付

試行醫(yī)共體打包付費(fèi)，實(shí)施以醫(yī)共體為單位的醫(yī)保基金總額控制。以醫(yī)共體為單位，劃出轄區(qū)內(nèi)居民的市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及合作醫(yī)療年度總醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，一次性打包提前支付給醫(yī)共體理事會(huì)，由理事會(huì)在醫(yī)共體內(nèi)部按考核結(jié)果統(tǒng)一科學(xué)調(diào)配。建立醫(yī)共體之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以醫(yī)保支付為杠桿，建立包含醫(yī)保支付、質(zhì)量與績(jī)效考核、醫(yī)共體行為規(guī)范等一整套制度在內(nèi)的體系或機(jī)制。也可借鑒北京順義區(qū)模式，打破收支兩條線政策，對(duì)公衛(wèi)項(xiàng)目給予全額補(bǔ)貼，將醫(yī)療項(xiàng)目的醫(yī)保付費(fèi)轉(zhuǎn)為差額撥款，提高基層醫(yī)生的積極性[11]。

4.3.3 強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)

取消“收支兩條線”管理，允許醫(yī)共體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)突破事業(yè)單位薪資總額控制，收支結(jié)余在扣除各類基金后用于醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)，真正建立起優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的薪酬制度。解決社區(qū)人員編制問題，固定編制和崗位，定期重新讓社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員競(jìng)爭(zhēng)上崗，盤活社區(qū)衛(wèi)生人事管理。加大人員培訓(xùn)及人才引進(jìn)力度，重點(diǎn)加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)生教育。

4.3.4 有效促進(jìn)醫(yī)衛(wèi)融合

醫(yī)療與公衛(wèi)融合可減輕基層人力緊張，節(jié)約資源，發(fā)揮現(xiàn)有資源潛力作用。具體措施有：實(shí)施財(cái)政投入和社保投入統(tǒng)籌管理，將公共衛(wèi)生人頭費(fèi)和醫(yī)保資金按人頭付費(fèi)統(tǒng)籌按簽約服務(wù)量付費(fèi)，彌補(bǔ)公共衛(wèi)生和醫(yī)保的裂痕；優(yōu)化公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核評(píng)估，加大公共衛(wèi)生部分考核分值，引入利益相關(guān)方參與制定公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)；將家庭醫(yī)生職能落到實(shí)處，通過(guò)簽約在家庭醫(yī)生與社區(qū)居民之間建立更為密切、明晰的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。

4.3.5 推動(dòng)分級(jí)診療制度落到實(shí)處

完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制設(shè)置，制定嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診流程，與差別化的報(bào)銷政策相結(jié)合。探索試點(diǎn)逐步關(guān)閉鎮(zhèn)屬2家綜合醫(yī)院的普通門診，或遷移至醫(yī)共體內(nèi)部的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)開展。結(jié)合病種綜合考核醫(yī)共體綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的上下轉(zhuǎn)診率，重點(diǎn)考核下轉(zhuǎn)率，并輔以資金激勵(lì)的政策傾斜。

另因政策限制等，本研究?jī)H能獲取2012—2016年相關(guān)數(shù)據(jù)，無(wú)法獲取2017—2020年之間的最新資料，因此無(wú)法持續(xù)觀察上述鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)共體建設(shè)的運(yùn)行成效，導(dǎo)致本研究存在一定缺陷。