李艷輝，方雨晴，張寒珂，劉琳，高穎

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430022)

輔助生殖技術(shù)中，卵巢高反應(yīng)者是指對促排卵藥物過度敏感，導(dǎo)致過多的卵泡生長、過高的雌激素水平和顯著升高的卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生風(fēng)險的一類患者[1]。卵巢高反應(yīng)的診斷國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以獲卵數(shù)>15枚[2]，或扳機(jī)日雌二醇(E2)水平>11 010 pmol/L，或AMH>5 ng/ml[3]作為篩選指標(biāo)。卵巢高反應(yīng)者總體預(yù)后良好，但該類患者在卵巢刺激或鮮胚移植妊娠后有發(fā)生嚴(yán)重OHSS的高度風(fēng)險[4]，因此臨床上在鮮胚移植或凍融胚胎移植(FET)、促性腺激素(Gn)啟動劑量、扳機(jī)時機(jī)等的抉擇上有時候會非常棘手。

卵巢高反應(yīng)者選擇FET可有效降低OHSS的發(fā)生風(fēng)險[5-6]，并可能有助于提高胚胎種植率和活產(chǎn)率[5-8]。但相比鮮胚移植，F(xiàn)ET患者需要額外的就診和監(jiān)測、子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備、胚胎冷凍和復(fù)蘇等。這些額外的成本如何影響卵巢高反應(yīng)患者對FET的選擇，目前少有研究報道。本研究通過回顧性分析非PCOS卵巢高反應(yīng)患者(臨床上這部分患者更有可能進(jìn)行鮮胚移植)的臨床資料，對比分析該類患者行鮮胚移植或FET的成本效益，以期為臨床上更好地診治這類患者提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年1月1日至2019年6月30日在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院生殖中心進(jìn)行IVF/ICSI-ET治療，且病歷資料完整的病例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲卵數(shù)>15枚或扳機(jī)日E2>11 010 pmol/L[9]；(2)年齡21～35歲，月經(jīng)周期21～35 d，體重指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2，不孕年限≥1年，第2天或第3天血清FSH水平為1～10 U/L，總睪酮、催乳素、促甲狀腺激素在正常范圍內(nèi)；(3)采用黃體期標(biāo)準(zhǔn)長方案，且為第1次行IVF/ICSI-ET治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCOS患者(按2018年中國PCOS指南診斷[10]；(2)有習(xí)慣性流產(chǎn)病史；(3)Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥；(4)宮腔鏡檢查提示存在宮腔粘連、縱膈子宮、單角子宮或雙子宮者；(5)合并影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤、子宮腺肌癥等。

本研究共納入非PCOS卵巢高反應(yīng)患者1 622例，并根據(jù)其移植方式分為鮮胚移植組(514例)和FET組(1 108例)。

二、研究方法

1.卵巢刺激方案：納入的患者均采用黃體期標(biāo)準(zhǔn)長方案。于前一月經(jīng)周期的黃體中期開始注射醋酸曲普瑞林注射液(達(dá)必佳，輝凌公司，德國)0.05 mg/d進(jìn)行降調(diào)節(jié)。達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，注射用重組人FSH(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)150～225 U啟動，并根據(jù)患者的反應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)雙側(cè)卵巢≥2～3個卵泡直徑>17 mm時，于當(dāng)晚20時左右注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠醫(yī)藥)10 000 U促卵泡成熟；34～36 h后B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。依據(jù)男方精液情況行IVF或ICSI受精，其中IVF受精后3～5 h早期觀察極體排出情況，判定受精與否，必要時行早期補(bǔ)救ICSI。體外培養(yǎng)的第3天或第5、6天選擇形態(tài)評分最佳的1～2枚胚胎或囊胚移植。對獲卵數(shù)>20枚、扳機(jī)日E2>18 350 pmol/L，或有OHSS高度風(fēng)險或已發(fā)生OHSS者行全胚冷凍。

2.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備：FET周期的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備采用人工周期方案，于月經(jīng)周期第2～3天開始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜耳醫(yī)藥，德國)2～4 mg/d，監(jiān)測內(nèi)膜生長情況調(diào)整戊酸雌二醇劑量(最大劑量12 mg/d)。當(dāng)內(nèi)膜厚度≥7 mm時，采用陰道用黃體酮緩釋凝膠8%(雪諾同，默克雪蘭諾，英國)進(jìn)行子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，于轉(zhuǎn)化的第6天行囊胚復(fù)蘇移植。鮮胚移植和FET黃體支持方案均采用黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d+地屈孕酮(達(dá)芙通，蘇威制藥，荷蘭)20 mg/d。鮮胚移植后第14天或囊胚移植后的第12天測定血β-HCG值，血β-HCG>5 U/L診斷為HCG陽性；移植后30 d進(jìn)行B超檢查，如陰道超聲觀察到妊娠囊，診斷為臨床妊娠。每移植周期持續(xù)妊娠率=妊娠持續(xù)≥12周的周期數(shù)/總移植周期×100%；早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

3.決策樹模型：決策樹是一種決策方法，它模擬一組患者按照預(yù)先定義的方法進(jìn)行決策，并具有相關(guān)的概率、成本和結(jié)果。模型從選擇一個方案開始，每個圓圈代表一個狀態(tài)節(jié)點，而三角形代表終端節(jié)點。本研究中模型的終端節(jié)點包括：“無可利用胚胎”、“未妊娠”、“早期自然流產(chǎn)”和“持續(xù)妊娠”(圖1)。

注：每個節(jié)點下的數(shù)字為這一步驟的相關(guān)概率；三角形后的數(shù)字代表估計的該終端節(jié)點下的總費用(“