盧志琴，戴琳峰，張 潔，劉瑾瑾，朱偉偉

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070）

全髖關節(jié)置換（total hip replacement，THR）是治療股骨頸骨折、 骨性關節(jié)炎及股骨頭壞死等髖關節(jié)病變的安全、有效的手段［1-2］。然而隨著加速康復外科理念的推廣以及醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率的提高，患者的平均住院時間明顯縮短［3-4］，加之全髖關節(jié)置換多見于中老年患者，其認知及學習能力相對較差，患者在短時間內(nèi)很難掌握足夠的居家康復和護理知識。因此，如何提高患者出院準備度、 保證患者居家康復鍛煉的持續(xù)性和有效性、 降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率是現(xiàn)階段迫切需要研究和探討的問題。出院準備度是對患者離開醫(yī)療機構(gòu)后是否具備康復和復健能力的評價，是對患者出院后過渡期是否安全的一種預測，也是患者對是否準備好出院的一種自我感知［5］?；颊叱鲈簻蕚涠仍礁撸瑧獙Τ鲈汉蠼】祮栴}的能力越強，再入院風險越低［6］。有研究顯示，患者住院期間的健康教育越全面，患者的出院準備度越高［7］。思維導圖又稱“思維地圖”“心智圖”，是一種將信息通過圖片、 符號等匯成圖文形狀的高效組織性思維工具，由英國“記憶之父”托尼·巴贊提出，其通過圖文并茂的形式將枯燥的文字信息簡化為具有高度邏輯性的圖形，條理清晰、重點突出、簡單實用，有利于患者理解和記憶［8］。本研究將思維導圖應用于老年全髖關節(jié)置換患者健康教育，以期提升患者出院準備度，促進患者康復，改善患者健康結(jié)局，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2018 年1 月至2019 年6 月在上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院骨科行髖關節(jié)置換的患者80 例為研究對象。納入標準：①年齡＞60 周歲；②在我院行單側(cè)全髖關節(jié)置換；③認知功能和語言溝通能力正常；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有心、肺、腦血管等重要臟器慢性嚴重病變；②合并其他關節(jié)損害或骨折；③有明顯記憶損害和聽力障礙。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，兩組各40 例。對照組患者男性18 例、女性 22 例，平均年齡（70.20±7.46）歲；觀察組患者男性 15 例、女性 25 例，平均年齡（67.70±8.17）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，倫理批號：ZBLL2014060505。

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組采用常規(guī)健康教育，主要包括病區(qū)環(huán)境介紹、床位醫(yī)師和責任護士介紹、疾病及手術相關知識講解、康復指導及出院指導等，患者出院后電話隨訪1 次，以了解患者居家康復情況并給予針對性地指導，并告知其出院3 個月后進行門診隨訪。觀察組采用思維導圖對患者進行健康教育，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2.1.1 成立思維導圖管理小組在護士長的組織下成立思維導圖管理小組。小組成員由科室經(jīng)驗豐富的2 名主管護師和2 名主治醫(yī)師組成，主要負責制訂老年全髖關節(jié)置換患者的健康教育方案、 審定健康教育內(nèi)容、設計思維導圖并組織相關人員進行培訓與考核。

1.2.1.2 制作健康教育思維導圖小組成員查閱相關文獻，甄選全髖關節(jié)置換圍手術期健康教育要點，結(jié)合臨床護理工作中各環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)的問題以及現(xiàn)有健康教育方式的不足，運用Mind Mapper 16 軟件繪制全髖關節(jié)置換健康教育思維導圖。小組成員遵循語言精練、邏輯清晰、 圖文并茂的原則對思維導圖各條目內(nèi)容進行反復修改，確定最終版思維導圖。最終確定的思維導圖以中心關鍵詞“全髖關節(jié)置換術”發(fā)散出1 級分支，分別為知識宣教、心理疏導、康復指導、院外自護、并發(fā)癥預防，每個1 級分支再發(fā)散出2 級分支并繼續(xù)細化至3 級分支，見圖1（掃描文末二維碼可了解“全髖關節(jié)置換健康教育思維導圖”的更多圖文信息）。

1.2.1.3 思維導圖應用培訓思維導圖管理小組成員對科室其他責任護士進行思維導圖使用培訓，培訓內(nèi)容包括思維導圖形成背景、作用、實施方法及關鍵注意事項。以全髖關節(jié)置換治療、護理醫(yī)學知識為基礎，結(jié)合科室現(xiàn)有健康教育模式，重點講解全髖關節(jié)置換健康教育思維導圖的使用，并進行操作演示，以保證責任護士對思維導圖應用的一致性。共培訓4 次，每次2 學時，并由小組成員組織考核，合格標準為會用、會制、熟知、熟練掌握思維導圖。

1.2.1.4 思維導圖干預患者入院時，責任護士對患者進行綜合評估，包括患者心理狀況；主要照護者情況；患者及其主要照顧者對疾病護理相關知識、技能的掌握情況；需要哪些輔助性醫(yī)療設備，如坐便器、拐杖、輪椅等。責任護士通過評估獲得或預見患者的照護需求，根據(jù)思維導圖的邏輯順序，從主要到次要，從上往下依次講授相關知識，將思維導圖的使用貫穿于患者整個治療周期，并將思維導圖用A4 紙打印并塑封發(fā)放給患者，方便患者及其家屬參照學習。護士長定期組織責任護士進行回顧性總結(jié)和分析，不斷發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗，優(yōu)化健康教育內(nèi)容和方式。此外，患者出院后，責任護士借助微信、 電話等了解患者思維導圖使用情況和康復鍛煉情況，并為其提供針對性的健康指導。

圖1 全髖關節(jié)置換健康教育思維導圖

1.2.2 觀察指標及評估工具

1.2.2.1 出院準備度采用出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS）對患者出院準備度進行調(diào)查。該量表由我國臺灣學者于2014 年翻譯并修訂，量表共12 個條目，包含3 個維度：個人狀況（3個條目）、 適應能力（5 個條目）及預期性支持（4 個條目）［9］。量表采用 Likert 10 級評分法，0 分表示“完全沒有準備好”，10 分表示 “完全準備好”，總分為 0～120分，總得分越高說明患者出院準備度越高，健康教育效果越好。該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.88，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為 0.80～1.00［9］。責任護士于患者出院時對其出院準備度進行評估。

1.2.2.2 髖關節(jié)功能采用Harris 髖關節(jié)功能評分［10］評估患者髖關節(jié)功能恢復情況。Harris 髖關節(jié)功能評分主要從疼痛程度、行走步態(tài)、日?；顒幽芰Α⒖尚凶呔嚯x、是否使用行走輔助器、髖關節(jié)活動范圍、術后畸形7 個方面進行評估，總分100 分，總得分越高說明患者髖關節(jié)功能越好。根據(jù)患者得分情況將其髖關節(jié)功能狀態(tài)分為優(yōu)、良、中、差4 個等級，總分≥91 分為優(yōu)，81～90 分為良，71～80 分為中，≤70 分為差。責任護士于患者入院、 出院1 個月及出院3 個月時對其髖關節(jié)功能進行評估。

1.2.2.3 日常生活活動能力采用日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）［11］評估患者日常生活活動能力恢復情況。ADL 包括進食、穿衣、修飾、洗浴、大便控制、小便控制、如廁、床上移動、平地行走、上下樓梯10 個項目，總分100 分，總得分越高說明患者生活獨立性越強。責任護士分別于患者入院、出院1 個月及3 個月時對其生活活動能力進行評估。

1.2.2.4 住院時間、 并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率責任護士于患者出院時統(tǒng)計并記錄其住院總天數(shù)，并收集患者出院后3 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況及因髖關節(jié)置換而導致的再入院情況。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥患者人數(shù)÷該組患者總?cè)藬?shù)×100%。再入院率=再入院患者人數(shù)÷該組患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準備度比較出院時，觀察組患者出院準備度量表總得分為（97.41±6.67）分，對照組患者總得分為 （87.24±5.12），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者出院準備度量表總分及各維度得分比較，見表2。

表2 兩組患者出院準備度量表總分及各維度得分比較（分，±s）

表2 兩組患者出院準備度量表總分及各維度得分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 個人狀況 適應能力 預期性支持 總分觀察組 40 24.70±5.17 38.81±5.17 33.87±7.17 97.41±6.67對照組 40 21.20±5.46 35.79±3.87 30.17±6.17 87.24±5.12 t 值 2.175 2.204 2.301 3.615 P 值 0.025 0.035 0.031 0.001

2.2 兩組患者髖關節(jié)功能及日常生活活動能力評分比較入院時，兩組患者Harris 髖關節(jié)功能評分、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院1 個月、出院3 個月時觀察組患者Harris 評分、ADL 評分均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率比較觀察組患者平均住院時間為（7.78±1.21） d，對照組患者平均住院時間為（10.25±2.35） d，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（t=5.789，P＜0.001）。出院后 3 個月內(nèi)，觀察組有4 例患者發(fā)生術后并發(fā)癥，其中切口感染1 例、關節(jié)脫位1 例、深靜脈血栓2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；對照組有8 例患者發(fā)生術后并發(fā)癥，其中切口感染2 例、關節(jié)脫位3 例、深靜脈血栓3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.507，P=0.034）。觀察組有1 例患者因切口感染再次入院治療，再入院率為2.50%；對照組有3 例患者再次入院治療，其中2 例深靜脈血栓、1 例關節(jié)脫位，再入院率為7.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.895，P=0.035）。

3 討論

3.1 思維導圖在老年全髖關節(jié)置換患者健康教育中的應用效果

3.1.1 提高患者出院準備度出院準備度是指根據(jù)患者的身心狀況和疾病狀態(tài)，評估患者出院、康復和回歸社會的能力，患者出院準備度越高，出院后康復依從性越好［12］。表2 顯示，觀察組患者出院準備度各維度得分及總得分均高于對照組（P 均＜0.05），且觀察組患者出院準備度處于較高水平，高于Weiss 等［13］報道的成人住院患者出院準備度。國外有學者指出，思維導圖可將個體的識記效率提高10%，是書面資料識記的有效方法［14］。本研究將思維導圖應用于老年全髖關節(jié)置換患者健康教育，將繁雜的健康教育內(nèi)容通過思維導圖的形式進行凝練，通過圖文并茂的形式引導患者從整體上理解和掌握疾病相關知識，提高了患者對疾病的認知能力。此外，有研究證實，患者的出院準備度與院外可利用資源和社會支持顯著相關［6］。本研究在思維導圖中增加了院外自護內(nèi)容，在評估患者的居住環(huán)境后，將患者可獲得的院外資源、復診流程和應急方案等清晰地介紹給患者，讓患者學會主動協(xié)調(diào)社會和家庭支持，有利于提高患者對出院的信心［12,15］。

3.1.2 促進患者髖關節(jié)功能和日常生活活動能力恢復全髖關節(jié)置換術后的康復周期相對較長，患者對疾病的認識及自我管理水平將直接影響其康復效果和生命質(zhì)量。王曉慶等［16］研究顯示，對老年髖部骨折患者進行健康教育可提高患者康復意識及康復鍛煉依從性，從而提高患者術后康復效果。表3 顯示，觀察組患者出院1 個月及出院3 個月時Harris 髖關節(jié)功能評分及 ADL 評分均高于對照組（P＜0.05）。這提示思維導圖健康教育模式可有效促進患者髖關節(jié)功能和日常生活活動能力恢復。本研究借鑒國外經(jīng)驗，從患者入院起就實施分階段、有計劃的康復指導，并將指導內(nèi)容繪制成具有高度組織性和邏輯性的思維導圖，在住院期間發(fā)放給患者，患者在護理人員的指導下通過思維導圖學習可以充分了解康復訓練的目的和意義，其院外持續(xù)性訓練的主動性和積極性提高，對其髖關節(jié)功能和日常生活活動能力的遠期康復有重要意義。

3.1.3 縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率髖部骨折好發(fā)于老年人，由于其生理機能下降，常伴發(fā)多種內(nèi)科疾病，加之疼痛、手術刺激等原因，容易導致患者住院時間延長，且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，嚴重影響疾病預后。本研究應用思維導圖將全髖關節(jié)置換疾病知識、康復指導、院外自護、并發(fā)癥預防等內(nèi)容繪制成完整的放射狀知識圖譜，尤其重點突出日常生活的禁忌姿勢及正確姿勢（包括臥、坐、站、行走等），指導患者主動采取相應措施預防并發(fā)癥發(fā)生，對患者住院期間及出院后的康復均有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者平均住院時間明顯短于對照組（P＜0.001）。出院后3 個月內(nèi)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率均低于對照組（P＜0.05），與劉麗芬［17］、王莉莉等［18］的研究結(jié)果一致。

表3 兩組患者Harris 髖關節(jié)功能評分及ADL 評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者Harris 髖關節(jié)功能評分及ADL 評分比較 （分，±s）

注：①F 組間=6.143，P=0.003；F 時間=7.178，P=0.001；F 交叉=7.897，P＜0.001。②F 組間=5.749，P=0.004；F 時間=2.819，P=0.002；F 交叉=5.843，P＜0.001

組別 例數(shù) Harris 髖關節(jié)功能評分①ADL 評分②入院時 出院1 個月 入院時 出院1 個月 出院3 個月觀察組 40 35.45±5.89 68.13±6.15 87.22±3.60 33.45±6.45 70.95±8.98 80.25±7.87出院3 個月對照組 40 35.95±6.45 60.95±8.98 74.25±3.80 33.05±5.45 53.95±8.98 59.25±7.78 t 值P 值0.596 0.571 8.840 0.001 7.501<0.001 0.300 0.765 3.021 0.002 6.158<0.001

3.2 思維導圖在老年全髖關節(jié)置換患者健康教育中應用的臨床意義全髖關節(jié)置換患者的健康教育是一個循序漸進的過程，需要醫(yī)護人員為患者提供規(guī)范、正確的健康教育指導。目前，臨床上采用的健康教育方式多種多樣，但其效果都不是很理想，患者對疾病及康復鍛煉的認識仍存在一定偏差，患者康復鍛煉依從性差。思維導圖健康教育按照人類認知規(guī)律和認知結(jié)構(gòu)，有計劃、有步驟地實施宣教，可使宣教內(nèi)容流程化、圖譜化、清晰化，幫助患者搭建規(guī)律、邏輯性強、簡明的疾病知識圖譜，更便于患者及家屬理解和記憶疾病知識，糾正認知偏差，提高疾病感知控制能力。此外，思維導圖健康教育使護理人員的思維得到整合，每一部分健康教育內(nèi)容都以精煉、形象的方式呈現(xiàn)，使得健康教育效果得以提高，同時也有利于提升護患溝通質(zhì)量。

4 小結(jié)

將思維導圖應用于老年全髖關節(jié)置換患者健康教育，一方面可以幫助護士理清思路，激發(fā)空間想象，實現(xiàn)隱形知識的可視化、顯性化，便于護士把握護理工作的重點與方向；另一方面可以增加患者對健康教育內(nèi)容的興趣，提高患者對疾病知識的掌握，提高其出院準備度，促進其髖關節(jié)功能和日常生活活動能力的恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率，值得臨床進一步推廣應用。