錢先中，王冬雪，宋志潔，侯精武

作者單位：215007 江蘇 蘇州，解放軍904 醫(yī)院蘇州醫(yī)療區(qū)臨床藥學(xué)室（錢先中，王冬雪），呼吸內(nèi)科（宋志潔）；陸軍昆明特勤療養(yǎng)中心藥械科（侯精武）

病例65 歲，女性，已婚。 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.6 ℃，伴咽部不適、畏寒、胸悶、氣促等不適，自行服用藍(lán)芩口服液、頭孢地尼分散片(廠家、規(guī)格和服用劑量等均不清楚)等藥物，上述癥狀持續(xù)無(wú)緩解。2020 年3 月1日就診于醫(yī)院急診，鑒于新型冠狀病毒肺炎高發(fā)時(shí)期和進(jìn)一步規(guī)范治療，門診以“風(fēng)寒感冒”收治入院呼吸內(nèi)科。 入科時(shí)病情平穩(wěn)，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，高血壓10 多年、萎縮性胃炎 4 年左右。 入院查體： 體格檢查： 體重 72 kg， 身高176 cm，體溫(T)37.3 ℃，脈搏(P)86 次/分，呼吸(R)20 次/分，血壓(BP)156/87 mmHg。 肺CT：雙肺多發(fā)薄片狀磨玻璃影，考慮炎癥，符合病毒性感染（圖1）。 輔助檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞 14.01×109/L，中性粒細(xì)胞 8.48×109/l，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 4.91×109/L， 降鈣素原 0.340 ng/ml， 超敏 C 反應(yīng)蛋白12.08 mg/L，Hb 117g/L，PLT 231×109/l。 新型冠狀病毒核酸檢查陰性，但結(jié)合患者胸部CT 結(jié)果和臨床癥狀，參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1],診斷為新型冠狀病毒肺炎（普通型）。

治療經(jīng)過(guò)：高血壓治療給予苯磺酸左氨氯地平片[施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)（吉林）有限公司，批號(hào) 210102]2.5 mg，1 次/d，口服；酒石酸美托洛爾[阿斯利康藥業(yè)（中國(guó)）有限公司，批號(hào)2009A43]50 mg，2 次/d，口服；萎縮性胃炎治療口服雷貝拉唑鈉腸溶片（成都迪康藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：200909）20 mg，1 次/d。 新冠治療： 鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(Bayer Schering Pharma AG，批號(hào)：BXJALR3)0.4 g，1 次/d，靜滴；連花清瘟膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：A2002030）1.4 g，3 次/d，口服；甘草酸二銨腸溶膠囊（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：191222110）150 mg,3 次/d，口服，護(hù)肝；胸腺五肽注射液（海南中和藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20200103）30 mg，1 次/d，皮下注射，提高免疫功能；第3 d，血常規(guī)逐步恢復(fù)，白細(xì)胞11.01×109/L，中性粒細(xì)胞 7.36×109/L， 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 4.31×109/L， 降鈣素原0.250 ng/ml， 超敏 C 反應(yīng)蛋白 9.08 mg/L， 血紅蛋白（Hb）121 g/L，血小板（PLT）253×109/L。 癥狀也有所減輕，繼續(xù)原方案治療。由于是隔離病區(qū)，缺乏家屬的陪護(hù)，第4 d 開(kāi)始，患者情緒波動(dòng)大，精神軟、食納差、進(jìn)食量極少，進(jìn)食后有嘔吐，生化檢測(cè)顯示：白蛋白30.90 g/L，總蛋白55.26 g/L，均偏低，排除了肝臟功能異常、惡性腫瘤、甲亢等原因，診斷為營(yíng)養(yǎng)不良。 增加卡文注射液 （四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：TC20100601）1440 ml，靜滴，1 次/d，行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第 6 d，PLT 指標(biāo)下降異常，僅為16×109/L，同時(shí)，左下肢出現(xiàn)零散瘀斑，呈圓形，直徑約1 cm，考慮藥物引起的血小板減少，立即停用新增加的藥物卡文注射液，同時(shí)輸注1 U 血小板1 次?；颊邉t采用和子女視頻、心理醫(yī)生干預(yù)等措施，輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（安素）與飲食少量多次的模式。停藥第2 d PLT 27×109/L，第 3 d PLT 63×109/L，其他血常規(guī)指標(biāo)均正常，停用除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（安素）的所有藥品，第4 d PLT 154×109/L，瘀斑消退，其他指標(biāo)恢復(fù)到出院標(biāo)準(zhǔn)，停安素，準(zhǔn)予出院。 按照新冠的出院要求，居家隔離14 d，第15 d，患者電話反饋，各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)社區(qū)醫(yī)院檢查正常。

圖1 CT 診斷檢查影像

討論住院之前患者血小板計(jì)數(shù)正常，在使用其他藥品之后且卡文注射液之前患者血小板計(jì)數(shù)沒(méi)有發(fā)生變化，使用了卡文注射液后出現(xiàn)了血小板計(jì)數(shù)異常和瘀斑癥狀；在其他藥品繼續(xù)使用，停用卡文注射液并對(duì)癥治療后血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)，出院之前并未再次出現(xiàn)，血小板減少的出現(xiàn)與卡文注射液的使用有明確的時(shí)間關(guān)系；但也不能排除卡文注射液與其他藥品相互作用引起的血小板減少和疾病本身造成的。 綜上所述，按照國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制定的ADR 判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)[2]，判斷本例血小板減少與卡文注射液的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為“很可能”。

根據(jù)血小板減少程度分為輕度減少＜100×109/L，中度減少＜50×109/L 和重度減少＜20×109/L[3]，本例屬于重度減少。 卡文注射液可給予患者必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能[4]。雖然說(shuō)明書上注明可能會(huì)發(fā)生脂肪超載綜合征，進(jìn)而發(fā)生血小板減少的不良反應(yīng)，但實(shí)際工作中并不常見(jiàn)，尤其是重度減少。 同時(shí)，筆者以“卡文注射液”、“血小板減少”、“脂肪乳”、“氨基酸” 等為主題詞檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文和萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源中文數(shù)據(jù)庫(kù)，并未發(fā)現(xiàn)有卡文注射液引起血小板減少的報(bào)道，但有文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道脂肪乳或中長(zhǎng)鏈脂肪乳引起血小板減少。其可能的機(jī)制主要是脂肪乳可引起血小板凝結(jié)，血小板黏著性降低抑制血小板功能，使其破壞增加，血小板計(jì)數(shù)減少，血小板破壞增加也可能是血小板減少的原因[7]。 卡文注射液含有脂肪乳、氨基酸和葡萄糖注射液3 種成分，均為臨床常用藥，血小板減少不容易覺(jué)察且少見(jiàn)，應(yīng)該引起足夠的重視，建議：（1）疫情期間，醫(yī)院制定合理的輪班制度，注意勞逸結(jié)合，即便身穿防護(hù)服操作不便，也要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，定期進(jìn)行血常規(guī)監(jiān)測(cè)，避免潛在的不良反應(yīng)造成嚴(yán)重后果；（2）重視藥師、營(yíng)養(yǎng)師和心理醫(yī)生對(duì)新冠患者的治療價(jià)值；（3）護(hù)理人員發(fā)揮第一責(zé)任人的作用，嚴(yán)密觀察皮膚、黏膜的變化；（4）護(hù)理人員嚴(yán)格遵守“三查八對(duì)”原則[8]，加強(qiáng)巡視工作，注意病情變化，尤其對(duì)老年和兒童等特殊人群用藥須十分慎重，準(zhǔn)備必要的搶救藥品和器材。