田云浩，朱曉春，劉 磊

鼻整形是整形外科中最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一[1]。由于允許的誤差范圍小，一個成功的鼻整形手術(shù)的關(guān)鍵在于精細的技術(shù)[2-3]。 盡管鼻整形手術(shù)復(fù)雜且耗時長，但其仍然是全球整形外科醫(yī)生最常開展的美容手術(shù)之一[3]，在全球范圍內(nèi)，鼻整形術(shù)是第五大最常見的美容手術(shù)，2014 年的手術(shù)量接近85 萬[4]。

在鼻整形手術(shù)中，常見的并發(fā)癥的類型包括出血性（鼻出血、間隔血腫）、感染性、創(chuàng)傷性、功能性、美觀性和軟組織相關(guān)性的并發(fā)癥[5-6]。 任何并發(fā)癥都會對美容和功能結(jié)果產(chǎn)生重大影響，帶來更大的經(jīng)濟負擔(dān)。 但由于技術(shù)的進步，鼻部整形術(shù)已經(jīng)發(fā)展出多種技術(shù)來實現(xiàn)精準手術(shù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]，因此目前鼻整形術(shù)主要并發(fā)癥的總發(fā)生率在逐漸降低。 然而，鼻整形術(shù)的其他并發(fā)癥依然時有發(fā)生。關(guān)于鼻整形術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的危險因素的研究目前相對不足。 有統(tǒng)計顯示，鼻整形術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率約為1.7%~18%，并且一些風(fēng)險因素已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)與這些并發(fā)癥發(fā)生的增加相關(guān)[5-6,9]。但目前的文獻都是有限的小隊列研究，缺乏更大數(shù)據(jù)的驗證[10]。

本研究總結(jié)了本醫(yī)療美容機構(gòu)歷年的鼻部手術(shù)病例，旨在提供鼻整形術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和類型的一些數(shù)據(jù)，并分析與鼻整形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2015 年 6 月~2020 年 6 月， 本研究篩選在東莞韓美美容醫(yī)院共4169 例接受整形手術(shù)的患者。 具體納入標(biāo)準為：（1）年齡在18~60 歲；（2）手術(shù)的性質(zhì)為美容整形；（3）為排除手術(shù)醫(yī)師的影響，僅納入有5 年以上整形經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作的患者。 排除標(biāo)準為：（1）有嚴重的影響傷口愈合疾病的，如凝血障礙、糖尿病、腫瘤、惡病質(zhì)等；（2）基線資料和隨訪數(shù)據(jù)不完整的。 患者的數(shù)據(jù)收集于病歷系統(tǒng)，在評價系統(tǒng)中收集患者的術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生情況，相關(guān)數(shù)據(jù)包括患者的年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、吸煙情況、飲酒情況、使用的填充物材料、手術(shù)的方式以及并發(fā)癥等。 本研究獲得東莞韓美美容醫(yī)院倫理委員會的批準，回顧性的研究設(shè)計豁免了知情同意的簽署。

1.2 分組情況 本研究共納入2017 例患者，入組患者的平均年齡為（31.9±10.9）歲，女性占91.7%。根據(jù)手術(shù)類型分為兩組，鼻整形組578 例，占28.7%和其他組1439 例，占71.3%。在鼻整形組中，有401 例（69.4%） 為單一手術(shù)，177 例與其他手術(shù)同時進行，具體的分組信息見表1。

1.3 并發(fā)癥定義 本研究統(tǒng)計鼻整形手術(shù)術(shù)后30 d 內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況， 并發(fā)癥包括感染性、損傷性、凝血障礙性、假體故障性和功能不良性，所有的損傷或不良反應(yīng)需都由手術(shù)行為直接造成。 評估的危險因素包括年齡、性別、BMI、吸煙狀況、飲酒狀況、填充物類型以及手術(shù)的方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件（IBM，美國）進行分析，Kolmogorov-Smirnov檢驗用于判定連續(xù)變量的正態(tài)分布。采用t 檢驗或Fisher精確檢驗比較不同手術(shù)組合患者的特征、 危險因素和并發(fā)癥發(fā)生率。 采用多因素Logistic回歸分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 鼻整形組患者的比較見表1。 與其他手術(shù)相比， 鼻整形組的男性比例更低（6.8% vs 11.7%，P< 0.01），年齡更大（P< 0.01）。 兩組患者在其他指標(biāo)之間差異不顯著。 鼻整形患者中，有5.5%的患者出現(xiàn)各種類型的并發(fā)癥，而其他整形手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%。 鼻整形術(shù)患者并發(fā)癥的類型，其中，血腫（n=10）是最常見的并發(fā)癥，占總并發(fā)癥的31.3%；其次是感染（n=8）和血栓（n=6）。 其余也有少量其他并發(fā)癥的發(fā)生。 見圖 1。

表1 鼻整形患者與其他整容手術(shù)患者的基線資料比較

圖1 鼻整形患者的并發(fā)癥分布

2.2 鼻整形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的危險因素 鼻整形術(shù)中所有并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。 在納入的所有因素中，出現(xiàn)并發(fā)癥的顯著相關(guān)因素主要包括年齡>40 歲(OR=2.04, 95%CI: 1.12~3.51,P< 0.01)、BMI≥25kg/m2(OR=1.47, 95%CI: 1.09~2.11,P< 0.05)、吸煙(OR=1.48, 95%CI:1.01~1.94,P< 0.05)以及復(fù)合手術(shù)(OR=1.72，95%CI：1.26~2.83，P< 0.05)，見表 2。 將顯著相關(guān)的因素作為分類標(biāo)準， 比較其并發(fā)癥的發(fā)生率，見圖2。 年紀越大、BMI 越大、吸煙以及行復(fù)合手術(shù)的患者，其并發(fā)癥的發(fā)病率顯著升高。

表2 并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

2.3 主要并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素分析 血腫、感染和血栓的發(fā)生是所有并發(fā)癥中最常見的類型，各類型并發(fā)癥的Logistics回歸分析見表3。 結(jié)果提示BMI≥25kg/m2(OR=1.38, 95%CI:1.07~2.13,P=0.043)與復(fù)合手術(shù)(OR=1.22, 95%CI:1.02~2.99,P=0.021) 為血腫發(fā)生顯著相關(guān)的因素；復(fù)合手術(shù)(OR=2.01, 95%CI:1.33~3.25,P=0.002)和假體的使用(OR=1.33, 95%CI:1.07~3.18,P=0.014) 是感染發(fā)生的顯著相關(guān)因素；吸煙(OR=2.65,95%CI:1.31~4.55,P=0.003)和復(fù)合手術(shù)(OR=2.02,95%CI:1.18~3.37,P=0.023)是感染的發(fā)生的顯著相關(guān)因素。

圖2 不同分類患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較

表3 各類型并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析

2.4 手術(shù)類型比較 鼻整形患者中有147 例患者同時進行了其他部位的整形手術(shù)，其中聯(lián)合臉部整形手術(shù)的患者最多，為97 例，其次為乳房和身體，超過兩各部位整形的患者較少。 隨著整形部位數(shù)量的增多，并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增高（表4）。

表4 手術(shù)類型和并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

鼻整形術(shù)經(jīng)過多年發(fā)展已經(jīng)是一種并發(fā)癥發(fā)生率低的成熟手術(shù)，既往數(shù)據(jù)顯示并發(fā)癥的發(fā)生率為1.7%~18.0%[5-6,9,11]。國內(nèi)的數(shù)據(jù)只局限于小樣本研究，缺乏大樣本長期隨訪結(jié)果研究，因此本研究分析了5 年的數(shù)據(jù)，約2000 例患者，分析了鼻整形術(shù)和其他類型整形手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的差異，以及鼻整形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。 本研究鼻整形患者占所有整形手術(shù)的28.6%，有5.5%的患者出現(xiàn)各種類型的并發(fā)癥。 本研究的發(fā)病率較低可能是因為關(guān)注時限為1 個月，長期并發(fā)癥沒有記錄，也可能與一些輕微并發(fā)癥并沒有在本醫(yī)療機構(gòu)就診有關(guān)。

在本研究中血腫是最常見的并發(fā)癥， 占所有并發(fā)癥的31.3%，這與先前文獻報道的結(jié)論一致[12-13]。血腫的發(fā)生不僅僅會影響患者的術(shù)后的美觀，也會影響手術(shù)后的功能，鼻腔血腫如果長期沒有得到有效處理，就會導(dǎo)致纖維化，進而造成鼻部輪廓的不規(guī)則[14-15]。 因此，在臨床實踐中需要對血腫的發(fā)生做到早期識別和診斷，并及時有效進行處理。 本研究中的10 例血腫患者都是在術(shù)后3 d 內(nèi)出現(xiàn)，并且幸運的是都在處理后都得到了有效緩解，同時本研究發(fā)現(xiàn)BMI>25 kg/m2和行復(fù)合手術(shù)是血腫發(fā)生的主要相關(guān)因素， 這樣的結(jié)果提示整形醫(yī)生在臨床實踐中，對于多重手術(shù)和肥胖患者，應(yīng)該格外關(guān)注其血腫的發(fā)生情況。

感染是鼻部整形手術(shù)第二常見的并發(fā)癥，本研究報告的發(fā)病率為1.4%，而既往文獻報道感染率約為0%~3%[16-17]。感染程度和范圍廣泛，從輕度蜂窩織炎到危及生命的腦膿腫和腦膜炎都有可能出現(xiàn)[13]，因此更需要高度重視。 即使進行了有效的預(yù)防感染措施，本研究依然有8 例出現(xiàn)了術(shù)后感染的情況，隨訪原因多為切口術(shù)后護理不到位和假體問題造成的。 在危險因素分析中，復(fù)合手術(shù)和假體填充物的使用與感染的發(fā)生密切相關(guān)， 因此與自體軟骨相比，使用假體的患者更需要關(guān)注感染問題。 而對于血栓栓塞的發(fā)生，本研究并發(fā)癥發(fā)生率為1.0%，但既往的研究很少報道血栓的發(fā)生。 原因可能是由于既往的研究中行鼻整形的患者多為美容性手術(shù)，患者身體健康情況良好。 此外，既往大多數(shù)為小樣本的研究，缺乏大樣本患者的數(shù)據(jù)，因此發(fā)生率較低。 相對來說，有報道軀體部位整形手術(shù)的血栓發(fā)生率比面部整形更高[18]，而鼻整形手術(shù)出現(xiàn)血栓的情況，目前報道大多因為遺傳易感性[19]，然而，本研究缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)。本研究血栓發(fā)生率較高主要是因為復(fù)合手術(shù)的原因，單純的鼻整形手術(shù)其發(fā)生率也較低。

其他并發(fā)癥如肺功能異常也有發(fā)生，目前認為其發(fā)生的機制是喉刺激引起的喉痙攣導(dǎo)致的[20]。其他還有神經(jīng)損傷、瘢痕形成等，也有少量發(fā)生，因此在行足夠多的鼻整形手術(shù)后，任何并發(fā)癥都應(yīng)重視。

本研究存在一定的局限性，首先雖然納入人群較多、時間較長，但只反映了單一醫(yī)療機構(gòu)的情況。此外，鼻整形手術(shù)存在多種方式，但本研究中未收集鼻整形手術(shù)技術(shù)的細節(jié)，因此無法知曉不同的技術(shù)手段在并發(fā)癥發(fā)生中的影響。 同樣由于回顧性分析，無法知曉術(shù)前和圍手術(shù)期干預(yù)措施，如抗生素預(yù)防、深靜脈血栓預(yù)防、出血風(fēng)險、生命體征、術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)持續(xù)時間和患者既往手術(shù)史對于并發(fā)癥的影響。 因此，需要進一步的前瞻性研究來確定相關(guān)因素的影響。

綜上所述，鼻整形術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率較低，約為5.5%，隨著年齡增加、手術(shù)的復(fù)雜化、吸煙以及肥胖程度增加，患者并發(fā)癥的發(fā)生率增加。 血腫、感染和靜脈血栓等并發(fā)癥在手術(shù)中需要密切關(guān)注。