嚴(yán)孝花，李戍軍，韓 寧，王寶崗，孫 波，韓璐榮

近年來隨著我國社會(huì)工作生活節(jié)奏的加快，突發(fā)性聾（sudden deafness，SD）的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，越來越受到耳鼻喉科醫(yī)師的重視。 目前其病因及病理機(jī)制尚未完全闡明， 故在疾病的治療與預(yù)防上缺乏針對(duì)性，也是當(dāng)前耳鼻喉科最棘手的問題之一[2-3]。 盡管已經(jīng)發(fā)布了許多Meta 分析，并且多個(gè)國家也發(fā)布了診斷與治療指南，但由于各國的醫(yī)療模式、保險(xiǎn)制度及臨床經(jīng)驗(yàn)不同，各國指南推薦的在發(fā)病急性期藥物治療建議也不盡完全相同[4-5]。 目前營養(yǎng)神經(jīng)藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素+改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物是臨床上常規(guī)的治療方案[6]。 治療突發(fā)性聾營養(yǎng)神經(jīng)藥物的種類繁多， 選擇不同類型的營養(yǎng)神經(jīng)藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素+改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物在療效是否存在差別，是否使患者承受了過度治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與不良反應(yīng)，現(xiàn)仍缺乏高級(jí)別循證證據(jù)的明確支持，需對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。為此，本研究選取 2015 年 1 月~2019 年 12 月期間住院的263 例突發(fā)性聾患者，評(píng)估不同類型營養(yǎng)神經(jīng)藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素+改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物在治療突發(fā)性聾的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)性，以期為突發(fā)性聾患者的營養(yǎng)神經(jīng)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組 在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中檢索，2015 年 1 月~2019 年 12 月期間入院診斷為“突發(fā)性聾”的患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，發(fā)病1 w 以內(nèi)且單耳發(fā)病，未接受過任何治療；（2）住院治療滿1 個(gè)療程（1 個(gè)療程10 d，包括聽力完全恢復(fù)提前結(jié)束治療出院者）；（3）治療方案為營養(yǎng)神經(jīng)藥物+甲潑尼龍+舒血寧注射液。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療不滿1 個(gè)療程（不含聽力完全恢復(fù)者） 或治療超過1 個(gè)療程10 d者；（2）年齡<18 歲；（3）合并精神疾病或惡性腫瘤患者；（4）臨床資料不全者。

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的263 例患者， 根據(jù)治療選用的營養(yǎng)神經(jīng)藥物不同，分為3 組。 A 組：甲鈷胺[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20174048]+甲潑尼龍+舒血寧注射液治療組患者共80 例， 男39 例，女 31 例，平均年齡（46.19±13.40）歲；B 組：奧拉西坦（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司， 批號(hào)： 國藥準(zhǔn)字H20100040）+甲潑尼龍+舒血寧注射液治療組患者96 例，男 53 例，女 43 例，平均年齡（50.10±13.44）歲；C 組：鼠神經(jīng)生長因子（武漢海特生物制藥股份有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20060051）+甲潑尼龍+舒血寧注射液治療組患者87 例，男48 例，女39 例，平均年齡(47.95±13.82）歲。3 組的患者的一般臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05,表1)。

1.2 治療和評(píng)價(jià)方法 A 組：甲鈷胺注射液，0.5 mg，1 次/d，靜脈注射 10 d；B 組：0.9%氯化鈉 250 ml+奧拉西坦注射液 4 g，1 次/ d，靜滴 10 d；C 組：注射用鼠神經(jīng)生長因子，20 g，1 次/ d，肌注 10 d。3 組患者均給予：（1）甲潑尼龍 0.8 mg/kg(最大劑量 48 mg)，晨起頓服，連用5 d；（2）5%葡萄糖注射液+舒血寧注射液 20 ml， 1 次/d， 靜滴 10 d(糖尿病者，舒血寧注射液 10 ml, 2 次/d, 肌注 10 d)；（3）3 組患者中聽力損失為全頻下降者給予巴曲酶注射液，首次劑量為10 BU，維持劑量，5 BU，隔日 1 次，共 5 次（首次給予巴曲酶 10 BU+生理鹽水 250 ml 靜滴＞1 h 以上， 隔日巴曲酶5 BU+生理鹽水100 ml 靜滴）， 給藥前監(jiān)測(cè)纖維蛋白原量，＜1.0 g/L 停用。 比較 3 組治療后患者臨床改善情況、不良反應(yīng)發(fā)生率、住院天數(shù)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物成本效益比。

表1 3 組患者的臨床資料比較

1.3 療效評(píng)估 在本研究中，采用2015 年制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》的療效評(píng)價(jià)方法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[1]。

1.4 成本評(píng)估 本研究只計(jì)算直接成本。 直接成本包括患者住院期間產(chǎn)生的藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、特檢費(fèi)、放射費(fèi)、床位費(fèi)和其他費(fèi)用，不含入院前的門急診費(fèi)用及交通費(fèi)用。 用總有效率E（%）表示臨床療效，C（元）表示成本，C/E 即為成本 -效果比。 成本-效果比表示達(dá)到單位效果所需要的花費(fèi)，C/E 值越小， 也就是取得相同的效果時(shí)花費(fèi)的成本最低，對(duì)于降低經(jīng)濟(jì)成本及醫(yī)保費(fèi)用來說治療方案的意義就越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析， 計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率 3 組患者治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表 2）。

表2 3 組患者治療效療比較

2.2 平均住院日 A 組： 住院治療滿1 個(gè)療程10 d 者71 例，聽力完全恢復(fù)提前結(jié)束治療出院者9例，平均住院（9.85±0.64）d；B 組：住院治療滿 1 個(gè)療程10 d 患者82 例， 聽力完全恢復(fù)提前結(jié)束治療出院患者 14 例，平均住院（9.79±0.79）d；C 組：住院治療滿1 個(gè)療程10 d 患者75 例，聽力完全恢復(fù)提前結(jié)束治療出院患者 12 例，平均住院（9.83±0.70）d。 3 組患者平均住院日比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表3。

表3 3 組患者平均住院日比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療期間，A 組共出現(xiàn)不良反應(yīng)29 例，B 組共出現(xiàn)不良反應(yīng)31 例，C 組共出現(xiàn)不良反應(yīng)35 例， 所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后不影響突發(fā)性聾的治療方案，3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.4 治療成本 住院期間人均使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物的費(fèi)用和住院總費(fèi)用，B 組和C 組顯著高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜ 0.05），B 組與 C 組比較無明顯差異（P＞ 0.05，表 5）。

表5 3 組患者治療成本比較

2.5 成本- 效果比 從3 組的成本- 效果比值來看，A 組的值最小， 表明即A 組更具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)（表 6）。

表6 不同營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療方案的成本-效果比

3 討論

突發(fā)性聾是耳鼻喉科常見的急癥之一，通常發(fā)生在人生的黃金時(shí)期——中年時(shí)期，不僅影響患者的社交、精神及情感，加重了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且經(jīng)常往往被低估及忽視[7]。 建議早發(fā)現(xiàn)，快速干預(yù)[1，8]。 目前盡管對(duì)突發(fā)性聾進(jìn)行了廣泛的病理生理學(xué)研究及探索， 沒有藥物顯示有確切的療效證據(jù)[9-10]，因而2015 年《指南》推薦的治療方案及臨床上常用的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，是在兼顧多個(gè)公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)上選擇的治療方案。 突發(fā)性聾可能會(huì)出現(xiàn)聽神經(jīng)繼發(fā)性損傷，《指南》建議急性期及急性期后可給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，對(duì)患者盡早改善或恢復(fù)聽力有關(guān)鍵性的作用[1，11]。臨床上治療突發(fā)性聾營養(yǎng)神經(jīng)藥物種類繁多，常用代表藥物有甲鈷胺、奧拉西坦及鼠神經(jīng)生長因子等。 盡管營養(yǎng)神經(jīng)藥物種類多，但目前沒有研究顯示某類營養(yǎng)神經(jīng)藥物的療效比其他種類營養(yǎng)神經(jīng)藥物更有優(yōu)勢(shì)。 本研究結(jié)果3種藥物治療突發(fā)性聾療效比較無明顯差異，有效率81.25%～87.36%， 相比中國突發(fā)性聾治療多中心的臨床研究報(bào)道，高于全國多中心的總有效率。 突發(fā)性聾發(fā)病后接受治療的時(shí)間越早，療效愈佳，研究表明最佳療效的治療時(shí)間窗為發(fā)病后7 d 內(nèi)[12]。 本研究療效高于全國多中心報(bào)道總的有效率的原因，推測(cè)與所選患者病程在7 d 內(nèi)， 進(jìn)行早期干預(yù)治療有關(guān)[13]。本研究3 組患者不良反應(yīng)率無明顯差異，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高（32.29%～40.23%），主要與糖皮質(zhì)激素應(yīng)用有關(guān)，營養(yǎng)神經(jīng)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)主要是注射部位局部疼痛外， 無其他不適。 盡管3組患者在臨床療效及安全性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在成本- 效果上比較，甲鈷胺組的治療方案治療成本明顯低于其余兩組。

本研究表明，甲鈷胺、奧拉西坦及鼠神經(jīng)生長因子3 類營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療突發(fā)性聾有相同的療效及安全性， 應(yīng)用甲鈷胺有更優(yōu)的成本- 效果比，使患者可以用最低的經(jīng)濟(jì)成本獲得更佳的治療效果。 盡管本研究有一定的局限性，缺乏大樣本的研究，同時(shí)對(duì)入選患者的病程做了限定，可能造成研究結(jié)果的偏差，但是筆者還是建議，對(duì)于突發(fā)性聾病程≤7 d 的患者， 營養(yǎng)神經(jīng)藥物推薦使用甲鈷胺，可以使患者用最低的經(jīng)濟(jì)成本獲得更佳的治療效果。