呂梅秀 張素芬 譚藝靈

在醫(yī)院當(dāng)中，住院病案首頁信息是患者住院治療過程中所有相關(guān)醫(yī)療信息的整合，內(nèi)容主要包括患者的個(gè)人信息、診斷結(jié)果、治療過程、預(yù)后情況以及醫(yī)療費(fèi)用等，必要時(shí)，直接進(jìn)行病案首頁查看，便可對對應(yīng)患者住院的相關(guān)信息進(jìn)行全面的了解［1］。但就目前來說，許多醫(yī)院在病案首頁信息方面還存在著很多的問題，比如缺頁、填寫差錯(cuò)、填寫不完整等，極大的降低了病案首頁信息的質(zhì)量，急需要進(jìn)行改進(jìn)［2］。故為了提升醫(yī)院病案首頁信息質(zhì)量，近年來，品管圈理念逐步被引入到病案首頁質(zhì)量管理。當(dāng)前，該理念可以通過計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）以及處理（A）4項(xiàng)措施對醫(yī)院病案首頁質(zhì)量進(jìn)行全方位的改進(jìn)，大幅度提升了病案首信息的填寫質(zhì)量［3］?；诖?，本文研究了品管圈用于醫(yī)院病案首頁信息質(zhì)量管理中的臨床價(jià)值，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

摘選2019年1月—6月，我院未開展品管圈管理前的1 176份住院病案首頁作為A組，摘選2019年7月—12月，我院開展品管圈后的1 176份住院病案首頁作為B組，A組：男618例，女558例；年齡4～83歲，平均年齡（44.31±3.29）歲；住院時(shí)間3～6個(gè)月，平均時(shí)間（2.36±0.57）個(gè)月；B組：男597例，女579例；年齡3～84歲，平均年齡（44.19±3.35）歲；住院時(shí)間4～5個(gè)月，平均時(shí)間（2.54±0.52）個(gè)月；對比2組病案信息資料，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

我院于2019年7月開始全院推行品管圈理念。由質(zhì)控科病案室構(gòu)建的品管圈小組，成員包括統(tǒng)計(jì)室、病案室、質(zhì)控科以及信息科等工作者，小組以頭腦風(fēng)暴的方式選定此次品管圈主題，即“提升病案首頁信息質(zhì)量，降低病案首頁信息填寫缺陷率”，以此對住院病案首頁質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，活動(dòng)共分為4個(gè)階段落實(shí)，具體如下：

階段1：計(jì)劃（P）。首先找出問題，對未開展品管圈前的住院病案首頁信息質(zhì)量問題進(jìn)行全面的分析，總結(jié)得出病案首頁信息中主要常見問題為信息填寫不完整、主要診斷編碼填寫錯(cuò)誤、病案內(nèi)容不規(guī)范涂改、提交與歸檔不及時(shí)等。其次找出問題發(fā)生的原因，信息記錄填寫不完整主要是因?yàn)橹髦吾t(yī)生不夠熟悉病案首頁項(xiàng)目的內(nèi)容，患者或家屬所供信息失誤導(dǎo)致；病案不規(guī)范涂改隨意則是醫(yī)生不夠重視病案首頁信息，法律意識淡薄，未能嚴(yán)謹(jǐn)書寫和檢查；主要診斷編碼填寫錯(cuò)誤則是因?yàn)獒t(yī)生未能充分了解主要診斷與主要診斷編碼或者病案編碼員對疾病編碼認(rèn)識不足導(dǎo)致；而提交、歸檔不及時(shí)，則是醫(yī)生工作忙、工作量大、執(zhí)行制度不完善等原因?qū)е?。最后依?jù)問題與原因制定針對性的整改對策，即對全院臨床科室醫(yī)生進(jìn)行住院病案首頁數(shù)據(jù)規(guī)范化填寫培訓(xùn)，讓其充分認(rèn)識和重視病案首頁信息填寫，明確個(gè)人在病案管理當(dāng)中的職責(zé)，并對管理流程與要求進(jìn)行細(xì)化，全面提升病案工作者的專業(yè)能力與素質(zhì)；充分應(yīng)用病案管理系統(tǒng)，嚴(yán)格落實(shí)病案質(zhì)量管理相關(guān)工作，從根本上提高病案首頁信息的書寫質(zhì)量。

階段2：實(shí)施（D）。由質(zhì)控科制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織病案室對圈成員開展專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容包括住院病案的首頁填寫規(guī)范、質(zhì)量以及法律法規(guī)，并對其進(jìn)行考核，考核合格后，再由圈成員深入到全院的各個(gè)臨床科室開展培訓(xùn)。讓所有相關(guān)人員都意識到病案首頁信息的重要性，將病案提交、歸檔與相關(guān)人員的績效掛勾，并對病案提交與歸檔的流程進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范；構(gòu)建病案質(zhì)量處罰機(jī)制，對于質(zhì)量不合格者全院通報(bào)批評對于病案首頁填寫項(xiàng)目缺陷內(nèi)容通過院內(nèi)OA反饋至科室主任和質(zhì)控員，進(jìn)一步提升醫(yī)護(hù)人員的病案首頁重視度。病案室與臨床科室一同制定住院病案首頁填寫錯(cuò)誤缺陷改進(jìn)對策，并讓醫(yī)護(hù)人員充分參與到住院病案首頁整改工作中，全面跟進(jìn)、落實(shí)以及反饋?zhàn)≡翰“甘醉摴芾淼谋O(jiān)控與問題，不斷的找出問題，消除問題。

階段3：檢查（C）。由病案室、臨床科室對各項(xiàng)相關(guān)整改措施實(shí)施的效果作出評估的，堅(jiān)持邊指導(dǎo)、邊檢查、邊整改以及邊總結(jié)的原則，對各個(gè)管理環(huán)節(jié)與終末病案質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制，對各個(gè)管理環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期檢測，并依據(jù)參照要求，找到問題，同時(shí)提出整改建議。

階段4：處理（A）。對P、D、C各個(gè)整改環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)與分析，對不合理、不規(guī)范或不起效的措施進(jìn)行及時(shí)糾正，將優(yōu)質(zhì)措施與還存在的問題納入到下一個(gè)循環(huán)管理，不斷進(jìn)行循環(huán)改進(jìn)，一步步提升病案首頁信息的質(zhì)量。

1.3 指標(biāo)觀察

統(tǒng)計(jì)2組病案首頁填寫的整體缺陷率與病案合格率。病案合格率參照《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評定，具體為：甲級病案≥90分，乙級病案80～90分，丙級病案＜80分。甲級病案/總病案數(shù)=病案合格率。

1.4 數(shù)據(jù)分析處理

研究所得數(shù)據(jù)均以SPSS 22.0軟件作統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)現(xiàn)以（±s）表示，2組差異行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)現(xiàn)以n（%）表示，2組差異行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05時(shí)說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比2組的病案首頁信息合格率

從表1可知，B組病案首頁信息合格率與A組相比明顯更高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 對比2組的病案首頁信息合格率 （n=1 176，n/%）

2.2 對比2組的病案首頁填寫缺陷情況

從表2可知，B組的病案首頁填寫缺陷率與A組相比明顯降低，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2

表2 對比2組的病案首頁填寫缺陷情況 （n/%）

3 討論

病案首頁信息質(zhì)量的管理工作是各個(gè)醫(yī)院管理當(dāng)中至關(guān)重要的一項(xiàng)內(nèi)容，其質(zhì)量是整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療、科教以及管理等水平的重要體現(xiàn)，高質(zhì)量的病案首頁信息可以有效的預(yù)防與減少各類醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系［4］。近年來，多項(xiàng)研究報(bào)道顯示，各個(gè)醫(yī)院的住院病案首頁信息質(zhì)量均普遍較低，信息填寫不完整或錯(cuò)誤、內(nèi)容隨意涂改、字跡不清、主要診斷或編碼錯(cuò)選以及不及時(shí)提交與歸檔等缺陷時(shí)有發(fā)生，對醫(yī)院的管理與醫(yī)患之間的關(guān)系都產(chǎn)生非常不利的影響，因此，強(qiáng)化住院病案首信息管理，全面提升病首頁信息質(zhì)量成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視的問題［5-7］。品管圈是近年來普遍應(yīng)用于醫(yī)院管理的一種新型理念，其管理模式主要分為計(jì)劃、執(zhí)行、檢查以及處理等不同階段，在病案首頁信息質(zhì)量改進(jìn)過程中不斷循環(huán)此過程，以此不斷的找到問題，并解決問題，通過持續(xù)、有效的循環(huán)整改，逐步提升病案首頁信息質(zhì)量［8-10］。本次研究也顯示，B組的病案首頁信息的總體缺陷率與A組相比明顯更低，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且B組的病案首頁書寫合格率與A組相比明顯更高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一研究結(jié)果表明，在品管圈活動(dòng)管理開展之后，我院的住院病案首頁信息填寫質(zhì)量有了明顯的提升，病案首頁填寫合格數(shù)量明顯增加，而首頁信息填寫缺陷發(fā)生率則明顯降低，分析原因主要是：品管圈開展后，要求對全院臨床科室臨床醫(yī)生進(jìn)行病案首頁數(shù)據(jù)規(guī)范化填寫培訓(xùn)，尤其是一些新進(jìn)或年資較低的臨床醫(yī)生，使得臨床醫(yī)生對住院病案首頁有了充分的認(rèn)識，也充分意識到了病案首頁信息填寫質(zhì)量的重要性，因此，在填寫住院病案首頁時(shí)更加重視與認(rèn)真，減少了隨意涂改、字跡潦草不清、填寫不完整等缺陷的發(fā)生［10-14］。且通過專業(yè)培訓(xùn)，讓醫(yī)生充分掌握了首頁主要疾病診斷與編碼相關(guān)知識，減少主要診斷與編碼選擇錯(cuò)誤等缺陷的發(fā)生；通過完善的住院病案提交與歸檔流程，績效考核以及處罰等制定，進(jìn)一步提升了醫(yī)務(wù)人員對病案首頁信息填寫、提交以及歸檔的重視程度，使得病案首頁信息填寫更完整，提交、歸檔更及時(shí)［15-16］。

綜上所述，品管圈用于住院病案首頁信息管理中可有效提升病案首頁信息質(zhì)量，減少病案首頁信息填寫缺陷的發(fā)生，提升病案首頁書寫合格率，值得推廣。