楊利瓊，曾可，黃東榮

（廣東省興寧市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，廣東 興寧 514551）

小腿肌間靜脈血栓屬于深靜脈血栓的一種，血栓主要形成于小腿肌肉靜脈叢內(nèi)，早期臨床癥狀以小腿疼痛、腫脹為主，且較為輕微，易被患者忽視[1]。有研究指出[2-3]，小腿肌間靜脈血栓隨著病情進展會逐漸延伸至臨近深靜脈中，且比例高達20%左右，并存在引發(fā)肺栓塞甚至猝死更嚴重的后果。因此，盡早明確診斷并加以早期治療干預，有效控制病情持續(xù)惡化具有重要意義。本研究選取45例下肢骨折并小腿肌間靜脈血栓患者，分析彩色多普勒超聲在治療前后的檢測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年12月本院收治的45例下肢骨折并小腿肌間靜脈血栓患者作為研究對象，所有患者均接受溶栓治療。其中男27例，女18例；年齡30～79歲，平均（67.12±10.94）歲。查體：患者主訴存在嚴重程度不一的疼痛、腫脹表現(xiàn)，下肢肌張力上升明顯，活動受限，行走時疼痛加劇。少數(shù)患者存在皮膚繼發(fā)潰爛、色素沉著表現(xiàn)。納入標準：所有患者皆已確診為小腿肌間靜脈血栓；臨床及隨訪資料完整；治療依從性良好；患者及家屬知情同意；經(jīng)本院倫理委員會審核批準。排除標準：既往有精神類疾?。话閲乐匾庾R障礙及溝通障礙；伴凝血功能障礙；伴嚴重器質(zhì)性疾??；伴惡性腫瘤。

1.2 方法 彩色多普勒超聲診斷儀型號為Philips Affiniti 50，設置探頭頻率為4～12 MHz，引導患者先以仰臥位接受檢查，充分暴露下肢，對小腿股深淺靜脈、股總靜脈、脛前后靜脈、腘靜脈進行常規(guī)切面掃查，判斷是否存在靜脈血栓。再引導患者以俯臥位接受檢查，于小腿后肌群位置檢查肌間靜脈，比較兩側(cè)檢查情況，需高度重視小腿疼痛位置。超聲檢查包括以下項目：靜脈管腔內(nèi)有無血栓、管腔內(nèi)徑、彩色血流充盈表現(xiàn)，并明確形成血栓的管腔數(shù)量、血栓累及區(qū)域及具體回聲表現(xiàn)等。分別于患者溶栓治療1 周、1 個月、3個月后行超聲檢查復查，評估治療效果。

1.3 診斷標準 二維超聲檢查結(jié)果顯示管腔處于完全通暢狀態(tài)，不存在異?；芈暦瓷浔憩F(xiàn)，彩色超聲檢查結(jié)果顯示血流信號正常，管腔經(jīng)探頭加壓壓閉完全，符合上述情況者視為血栓完全再通；二維超聲檢查結(jié)果顯示管腔處于部分通暢狀態(tài)，混合回聲或低回聲反射表現(xiàn)清晰可見，彩色超聲檢查結(jié)果顯示血流信號不通暢或存在斷斷續(xù)續(xù)信號，管腔經(jīng)探頭加壓后表現(xiàn)為部分壓閉，符合上述情況者視為血栓部分再通；陳舊性血栓通常表現(xiàn)為中強回聲或等回聲附著于管壁上，管壁呈不均勻彌漫性或局限性增厚，管腔粗細不均，管腔經(jīng)探頭加壓后部分被壓癟，同時血流信號變細[4]。

1.4 觀察指標 詳細記錄超聲檢查結(jié)果，并與臨床證實結(jié)果進行比較，計算超聲檢查陽性檢出率、誤診率；隨訪溶栓治療1周、1個月及3個月后行超聲檢查表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以“”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷結(jié)果 45 例患者均確診為下肢骨折并小腿肌間靜脈血栓，其中單純左側(cè)小腿病變19例（42.22%），單純右側(cè)小腿病變21 例（46.67%），雙側(cè)小腿病變5 例（11.11%）；45 例患者中屬于單純肌間靜脈血栓的患者24 例（53.33%），伴深靜脈血栓的患者6 例（13.33%），伴淺靜脈血栓的患者6例（13.33%），伴大隱靜脈曲張的患者7 例（15.56%），伴有血腫的患者4例（8.89%）。

2.2 超聲診斷結(jié)果 45 例患者經(jīng)超聲檢查確診的患者數(shù)為42 例，陽性檢出率為93.33%（42/45），誤診率為6.67%（3/45），超聲檢查陽性檢出率與臨床證實結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 超聲檢查與臨床證實結(jié)果比較（%）

2.3 治療效果動態(tài)評估 治療1 周后，對所有患者進行超聲檢測復診，結(jié)果顯示，血栓完全再通26 例（57.78%），部分再通19 例（42.22%）；治療1 個月后，對所有患者進行超聲檢測復診，結(jié)果顯示，血栓完全再通37例（82.22%），部分再通8例（17.78%）；8例部分再通患者3個月后行超聲檢測復診，結(jié)果顯示，7例血栓完全再通，1例進展為陳舊性血栓。

2.4 典型超聲特征表現(xiàn) 小腿肌間靜脈血栓形成后管腔變寬，大部分血栓于管腔內(nèi)呈不均勻分布狀態(tài)，回聲較低，經(jīng)探頭加壓后未見壓閉，同時血栓形成部位無血流信號；部分再通患者可見管腔內(nèi)存在斷斷續(xù)續(xù)血流信號，陳舊性血栓患者回聲增強顯著，管腔內(nèi)可探及部分血流信號。

3 討論

小腿肌間及大腿內(nèi)收靜脈叢皆為下肢深靜脈叢，均包含跖靜脈叢，形成下肢深靜脈血栓的高危風險因素是血液處于高凝狀態(tài)、血流速度遲緩、靜脈易損傷[5]。由于小腿肌間靜脈中靜脈瓣組織缺乏，因此，更易形成肌間靜脈血栓，高發(fā)的病變區(qū)域是比目魚肌靜脈及腓腸肌靜脈，但肌間靜脈血栓的早期臨床癥狀不典型，臨床診斷中易出現(xiàn)漏診、誤診情況[6]。有研究指出[7]，7%～34%的肺栓塞患者發(fā)病原因與小腿肌間靜脈血栓有關，因此，早期明確診斷是否存在血栓，對后續(xù)科學治療方案的制定及促進患者預后恢復至關重要。

臨床診斷小腿肌間靜脈血栓的金標準為下肢靜脈造影，但該診斷方法屬于有創(chuàng)檢查，無法實現(xiàn)重復操作，若患者為孕婦或?qū)儆诿舾畜w質(zhì)等特殊患者，則無法實施靜脈造影檢查，因此，其臨床應用受限[8-9]。超聲檢查過程中可觀察患者下肢血管解剖結(jié)構(gòu)，特別是高頻彩超可實現(xiàn)對血液運行、血管走行狀況的重復、實時顯示，并可直觀體現(xiàn)血栓范圍、位置及其回聲表現(xiàn)，同時還能夠根據(jù)復查結(jié)果對后續(xù)的臨床治療情況進行隨訪指導，有助于優(yōu)化治療效果。本研究結(jié)果顯示，45例患者均經(jīng)過臨床證實確診為小腿肌間靜脈血栓，超聲檢查確診的患者數(shù)為42 例，陽性檢出率為93.33%（42/45），誤診率為6.67%（3/45），超聲檢查陽性檢出率與臨床證實結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義。與寧艷婷等[10]研究結(jié)果基本一致。此外，3 例誤診患者中經(jīng)臨床證實有2 例患者屬于腓腸肌血腫，誘發(fā)因素同外傷性腓腸肌撕裂而導致的血腫存在密切關系。由于撕裂傷部位與小腿肌間靜脈血栓形成部位十分接近，血栓及水腫回聲表現(xiàn)也非常接近，因此，易致誤診。大部分患者經(jīng)過1周的溶栓治療后行超聲檢查，若無低回聲表現(xiàn)需考慮存在腓腸肌血腫的可能。大部分血腫患者在小腿出現(xiàn)疼痛癥狀后方才出現(xiàn)水腫，但是肌間靜脈血栓通常是先出現(xiàn)水腫，而后出現(xiàn)疼痛癥狀，因此，臨床診斷過程中可參考上述病理特點加以鑒別診斷。另外1 例誤診患者屬于腘窩囊腫，其超聲表現(xiàn)為長條狀梭形，圖像清晰，無回聲區(qū)，并有關節(jié)腔與之相連。但在本研究中，患者肌間低回聲區(qū)未發(fā)現(xiàn)血流信號，且遠、近心端未發(fā)現(xiàn)相通關節(jié)腔，而發(fā)現(xiàn)有靜脈血管，因此，造成誤診。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢測下肢骨折并小腿肌間靜脈血栓的準確率高，并可動態(tài)評估臨床溶栓治療效果，值得借鑒。