胡艷梅 ，唐亮

不明位置妊娠狀態(tài)下合并雙側卵巢破裂伴扭轉極為少見，文獻多為個案報道,臨床處理較為棘手[1]?，F(xiàn)報道攀枝花市婦幼保健院1例不明位置妊娠狀態(tài)下合并雙側卵巢破裂伴蒂扭轉病例，總結治療中的經驗。

1 病例資料

患者23歲，已婚女性，因胚胎移植術后8 d，右下腹痛4 h于2020年4月28日急診入院。

既往月經不規(guī)律，末次月經2020年4月1日，2020年4月21日在外院行新鮮周期胚胎移植，移植卵裂期胚胎2枚，移植后無不適。 4 h前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，疼痛難忍，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、胸痛，無心慌、胸悶等不適。查體：下腹部移動性濁音陽性，右下腹肌緊張、壓痛、反跳痛，可捫及1包塊，大小及邊界因腹痛明顯無法捫清。輔助檢查:尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)可疑，血hCG 32.7 miu/mL。超聲檢查：子宮前位，宮體大小約(5.7×5.0×4.8)cm3，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，宮腔居中，內膜厚1.9 cm，回聲尚均勻，宮內未見確切孕囊回聲，宮頸區(qū)未見明顯異常回聲。附件：左卵巢大小約(10.9×10.6×6.3)cm3，內見多枚囊性回聲，較大者大小約(6.2×4.2×4.9)cm3，壁薄，內見絮狀回聲，形態(tài)正常，附件區(qū)未見異常占位。右卵巢大小約(12.4×11.5×5.2)cm3，內見多枚囊性回聲，較大者大小約(5.5×4.9×2.7)cm3，壁薄，內見絮狀回聲。盆腔內見范圍約(7.8×2.8)cm2條索狀稍強回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清。盆腔見游離液性暗區(qū)，深度約3.0 cm，右側髂窩內見深度約3.0 cm液性暗區(qū)，肝腎間隙內見深度約3.0 cm液性暗區(qū)，量大于300 mL。入院診斷：1.腹痛原因待查:卵巢囊腫蒂扭轉？黃體囊腫破裂？2.卵巢過度刺激綜合征(重度);3.停經待查：宮內孕？異位妊娠？

經與家屬充分溝通后，急診全身麻醉下行腹腔鏡探查術。術中盆腹腔、肝腎間隙見暗紅色積血約1 100 mL，子宮略大，表面光滑，活動度可，雙側卵巢呈囊性多房性增大，右側卵巢增大約(15×10)cm2，超出盆腔，呈紫藍色，表面見多個1～2 cm大小破口伴滲血。卵巢表面皮質糟脆，囊腫蒂部扭轉1圈。左側卵巢增大約(10×9)cm2，呈灰白色，表面見(3×1)cm2大小皮質破口，未見滲血。左側輸卵管外觀正常。予右側卵巢囊腫蒂扭轉復位，清除右卵巢囊腫內陳舊性血凝塊及表面糟脆卵巢皮質送病理，右卵巢塑形。左卵巢穿刺放液+左卵巢塑形，術后予以頭孢呋辛1.5 g Q 8 h靜脈滴注預防感染+地屈孕酮黃體支持，術后病理檢查回示：雙卵巢黃體囊腫。術后3 d復查血hCG 173.4 miu/mL，住院治療6 d，癥狀體征血常規(guī)正常，痊愈出院。出院診斷：1.雙側卵巢黃體囊腫破裂；2.右卵巢囊腫蒂扭轉；3.卵巢過度刺激綜合征；4.停經待查：宮內孕？

出院后隨訪血hCG及B超情況：術后8 d血hCG 2 960 miu/mL，術后23 d B超提示：宮內見(3.4×1.7)cm2及(2.3×1.4)cm2孕囊回聲，均可見卵黃囊，胚芽約0.5 cm及0.7 cm，均可見胎心搏動，提示宮內雙活胎。左卵巢大小約(6.0×6.0×5.4)cm3，右卵巢大小約(4.5×4.0×3.5)cm3。目前隨訪孕婦產檢無異常，繼續(xù)妊娠中。

2 討論

2.1 卵巢破裂及蒂扭轉的原因

輔助生殖技術在為眾多不孕癥患者帶來福音的同時，相關的并發(fā)癥如卵巢蒂扭轉、卵巢破裂、卵巢過度刺激綜合征等發(fā)病率也逐年增加。蒂扭轉極少發(fā)生于大小正常的卵巢，促排卵后并發(fā)卵巢過度刺激綜合征及妊娠是發(fā)生卵巢蒂扭轉的高危因素[1]。由于使用藥物刺激卵巢，使得大量卵泡短期內同步發(fā)育，卵巢體積增大，當體位突然改變、腸蠕動、膀胱體積變化、妊娠增大的子宮牽拉均有可能導致卵巢發(fā)生破裂及蒂扭轉。

2.2 卵巢破裂及蒂扭轉的治療

國外研究認為，腹腔鏡手術并不會直接造成胚胎或胎兒的損失，也不會增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生概率。大部分的麻醉藥、肌松藥對胎兒無致畸形和毒性作用，孕期可使用。本病例同時合并雙側卵巢破裂，術前風險評估很大。彩色多譜勒超聲是診斷卵巢蒂扭轉的一種安全、有效的方法，但術前診斷存在一定的缺陷[3]，需要結合病史、查體等綜合判斷。Bider D等[4]在1989年首次報道妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉剝除腫瘤后直接行保留卵巢術，患者術后恢復良好，復查卵巢功能均正常。國內張碧云等[5]報道了術中卵巢扭轉圈數(shù)較少或扭轉程度較輕，可以直接行卵巢復位、固定術。因此，腹腔鏡下妊娠期卵巢過度刺激綜合征合并卵巢蒂扭轉保留卵巢術可行、安全，但需要盡早決策，尤其在不明位置妊娠狀態(tài)下手術時間應盡量縮短，同時減少對子宮的刺激，術后積極保胎，以獲得良好的結局。

本例患者為輔助生殖技術助孕，新鮮周期移植術后8 d出現(xiàn)急腹癥，血hCG陽性，入院后2 h，腹痛明顯加重，腹部查體顯示右下腹觸及明顯包塊，壓痛及反跳痛明顯?；颊叱霈F(xiàn)癥狀時間早、病情嚴重，結合B超便可確定手術治療的必要性及緊迫性。術中證實雙側卵巢破裂伴右側蒂扭轉，經積極手術及術后保胎治療，現(xiàn)胎兒發(fā)育良好，值得臨床借鑒。

總結以上，對卵巢過度刺激綜合征合并妊娠的患者，應高度警惕發(fā)生卵巢破裂及蒂扭轉，需結合患者癥狀、體征及輔助檢查結果綜合判斷。若保守治療無效，具備手術指征，應盡早手術治療。盡早診斷及治療，能最大程度地保留生育功能并維持妊娠。