張德鳳 譚永星桂林醫(yī)學院，廣西 54000；桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 54000

作為麻醉輔助藥物的一種，右美托咪定可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和催眠作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為佐劑加入局部麻醉藥物中，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效應，延長阻滯時間［1-2］。因此，其在區(qū)域麻醉技術中的應用越來越受到人們的關注，雖然已經(jīng)取得了一些研究成果，但其治療成效仍然有不同的意見。該文就右美托咪定作為佐劑在外周神經(jīng)阻滯中的臨床應用研究進展作一綜述，希望能為右美托咪定作為佐劑在外周神經(jīng)阻滯中的臨床應用提供一些新的啟發(fā)。

1 右美托咪定作為佐劑在周圍神經(jīng)阻滯時的作用機制

右美托咪定是一種親脂性的α2-甲基醇衍生物，α2∶α1-腎上腺素受體親和力比為1 620∶1，是可樂定的7倍。右旋美托咪定和其他α2激動劑一樣，具有鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛作用，可引起低血壓和心動過緩［3］。已有研究表明，右美托咪定通過外周神經(jīng)α2A受體增強局部麻醉藥物的作用［4］，并通過抑制超極化活化陽離子電流增加鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，而不依賴于α2A受體［5］。右美托咪定作為一種α-2腎上腺素受體激動劑，其劑量依賴性增強了利多卡因的局部麻醉作用，并延長了其持續(xù)時間。研究表明，右美托咪定在沒有利多卡因的情況下，沒有任何麻醉作用。這種作用的2種可能機制已經(jīng)被提出：一種是注射部位周圍血管收縮，導致局部麻醉劑的吸收延遲和局部麻醉劑作用延長；另一種α-2型腎上腺素受體激動劑的作用可能是通過直接作用于周圍血管和/或周圍神經(jīng)而引起的［4］，例如，可樂定，是一種α-2型腎上腺素受體激動劑，已被證明能直接抑制周圍神經(jīng)的作用［6］。然而，有必要詳細探討這些作用的藥理機制。外周右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用先前被證明是由超極化激活的陽離子電流的增強引起的，它阻止神經(jīng)從超極化狀態(tài)返回到靜息膜電位，從而阻滯隨后的神經(jīng)元的興奮［5］。

2 右美托咪定作為佐劑在周圍神經(jīng)阻滯時的給藥方案

關于右美托咪定作為佐劑應用于圍術期神經(jīng)阻滯中的藥物劑量的問題，尚無統(tǒng)一的標準。Koyyalamudi V等［7］提出，1.0μg/kg右美托咪定與羅哌卡因或布比卡因聯(lián)合應用作為神經(jīng)阻滯的輔助藥物被大多數(shù)學者所建議。Zhang Y等［8］的結果表明，100.9μg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可延長腋神經(jīng)阻滯的感覺和運動的持續(xù)時間，而50.9μg右美托咪定則對阻滯持續(xù)時間無明顯影響。然而，Bharti N等［9］報道，在28例患者的骶管麻醉中，1.5μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，與安慰劑、0.5μg/kg、1.0μg/kg組相比，效果更好。臨床常用的局部麻醉藥物包括羅哌卡因、布比卡因、利多卡因等，由于羅哌卡因與布比卡因的作用時間較長，效果滿意，因此在臨床中較多應用。0.002%～0.375%濃度的羅哌卡因因能產(chǎn)生運動神經(jīng)阻滯和感覺神經(jīng)阻滯的分離，已經(jīng)廣泛用于神經(jīng)阻滯和椎管內麻醉。布比卡因過量使用或誤入血管可導致嚴重不良反應的發(fā)生，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性。目前關于右美托咪定作為佐劑應用在神經(jīng)阻滯時，局部麻醉藥物的選擇，尚無明確推薦。

3 右美托咪定作為佐劑在周圍神經(jīng)阻滯中的應用

3.1 臂叢神經(jīng)阻滯 將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，暫時阻斷該神經(jīng)的傳導功能，從而使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯主要適用于肩關節(jié)以下的上肢手術。根據(jù)穿刺入路的不同，可分為肌間溝入路、腋路、鎖骨上入路和鎖骨下入路。近年來關于右美托咪定作為佐劑在臂叢神經(jīng)阻滯中應用的研究越來越多，有研究者通過隨機對照試驗比較單純羅哌卡因與加入100.0μg右美托咪定，后者可延長運動和感覺阻滯的持續(xù)時間［10］。一項研究表明，將100.0μg右美托咪定加入布比卡因用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯可以縮短感覺和運動阻滯的發(fā)生時間，并延長其持續(xù)時間［11］；同時另一項研究在0.5%左旋布比卡因中加入0.75μg/kg右旋美托咪定用于鎖骨上臂叢阻滯，得到了同樣的結論［12］。Somsunder RG等［13］還指出，右美托咪定作為佐劑用于外周神經(jīng)阻滯比靜脈注射更有效。右美托咪定與左布比卡因一起用于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯患者，它加速了感覺和運動阻滯的發(fā)生，延長了感覺、運動阻滯和鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間，同時還提供了理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)和穩(wěn)定的血流動力學。在1例Ⅱ型復雜區(qū)域疼痛綜合征（周圍神經(jīng)損傷）患者應用臂叢神經(jīng)阻滯治療時，右美托咪定作為佐劑添加到局部麻醉劑中，在3年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)可延長阻滯的持續(xù)時間并改善鎮(zhèn)痛，但是長期使用右美托咪定治療臂叢神經(jīng)阻滯對復雜區(qū)域疼痛綜合征的影響尚不清楚。該病例報告表明，長期、重復地將右美托咪定納入臂叢神經(jīng)阻滯可能適合于減輕難治性復雜區(qū)域疼痛綜合征疼痛，但仍需要進一步研究，例如大型臨床試驗的支持，以驗證其有效性和安全性［14］。因此，筆者認為右美托咪定作為佐劑在臂叢神經(jīng)阻滯可以作為一種新的麻醉方式用于臂叢神經(jīng)沒有損傷的患者的手術中。對于存在神經(jīng)損傷的患者，臂叢神經(jīng)阻滯作為一種治療方式時，右美托咪定作為佐劑仍需要進一步的大量的臨床試驗，以驗證其有效性和安全性。

3.2 胸部神經(jīng)阻滯 胸部神經(jīng)阻滯作為新興的胸部區(qū)域阻滯技術，目前主要用于乳腺手術、肋骨骨折后鎮(zhèn)痛及開胸手術圍術期鎮(zhèn)痛。由于其安全有效的優(yōu)點，逐漸受到臨床麻醉醫(yī)生的關注，目前主要包括Ⅰ型胸神經(jīng)阻滯、Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯、胸橫肌平面阻滯、椎板阻滯、豎脊肌平面阻滯和肋間臂神經(jīng)阻滯等［15］。一項研究顯示，對于接受改良乳房根治切除術的患者，胸神經(jīng)阻滯中加入1μg/kg右美托咪定與常規(guī)胸神經(jīng)阻滯相比，具有更好的鎮(zhèn)痛作用。此外在一項對50例開胸手術后患者術后鎮(zhèn)痛的隨機對照研究中，在連續(xù)超聲引導下前鋸肌阻滯中，接受右美托咪定與左旋利多卡因混合物進行阻滯的患者比僅接受左旋利多卡因的患者，前者疼痛評分明顯低于后者，嗎啡消耗量明顯降低，提示連續(xù)超聲引導下前鋸肌阻滯與左旋布比卡因聯(lián)合右美托咪定是開胸術后一種很有前途的鎮(zhèn)痛方案［16］。但目前有關右美托咪定作為佐劑應用于胸部神經(jīng)阻滯的研究仍然較少，需更多的臨床研究來驗證其治療效果。

3.3 腹橫肌平面阻滯 腹橫肌平面阻滯又稱腹橫筋膜阻滯［17］。腹橫肌平面阻滯最早由Rafi AN［18］2001年提出，操作步驟是將局部麻醉藥物注入腹內斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層內阻滯前腹壁的神經(jīng)，以達到前腹壁鎮(zhèn)痛的效果。已有研究證明，腹橫肌平面阻滯可以減少腹部手術后疼痛評分和鎮(zhèn)痛需求。近些年來開始不斷有研究者將右美托咪定作為佐劑應用于腹橫肌平面阻滯中，并取得了一定的成果。一項納入了90例腹腔鏡婦科手術患者的隨機對照研究結果顯示，腹腔鏡婦科手術的患者在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定，患者術后疼痛評分降低，術后惡心和嘔吐等并發(fā)癥減少，并且手術過程中麻醉藥物的用量減少［19］。同時Chen Q等［20］通過研究發(fā)現(xiàn)，在婦科手術患者采用腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛中，右美托咪定作為腹橫肌平面阻滯的佐劑，可促進術后鎮(zhèn)痛，而不增加相關并發(fā)癥；Aksu R等［21］也通過隨機對照試驗得到了相同的結論。Luan H等［22］納入了60例腹部子宮切除術的患者來探討右美托咪定加羅哌卡因對超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹部子宮切除術后鎮(zhèn)痛中的作用，結果顯示在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定后羅哌卡因的鎮(zhèn)痛性能得以增加。Sarvesh B等［23］將60例腹腔鏡膽囊切除術患者隨機分為采用18 ml 0.375%羅哌卡因加2 ml生理鹽水組和0.375%羅哌卡因加0.5μg/kg右美托咪定組，且都行腹橫肌平面阻滯，結果證明在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定可延長術后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的消耗，無任何不良反應。Ramya Parameswari A和Udayakumar P［24］研究發(fā)現(xiàn)，在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定可延長剖宮產(chǎn)后第1次搶救鎮(zhèn)痛的時間，并降低了術后24 h內對阿片類藥物的總需求。Aboelela MA等［25］報道了在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定對50例供體肝切除術患者的影響，結果顯示在供體肝切除術患者的腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定可減少患者術后鎮(zhèn)痛藥物的消耗，但無明顯抗炎作用。

關于右美托咪定的劑量，Qin Z等［26］進行的前瞻性隨機雙盲研究結果顯示，在羅哌卡因中加入0.5μg/kg右美托咪定用于腹橫肌平面阻滯是減輕腹腔鏡婦科手術患者術中應激反應的最佳劑量，并且對患者的血壓和心率無明顯影響。Varshney A等［27］通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，添加1.0μg/kg右美托咪定作為佐劑進行腹橫肌平面阻滯進一步改善疼痛控制，并獲得更高的患者滿意度，沒有任何額外的不良反應。

也有學者進行了小兒的相關研究，目前有研究納入60例年齡為1～4歲接受單側疝修補術或睪丸鞘膜切除術的患兒，研究結果顯示右美托咪定降低了布比卡因用于腹橫肌平面阻滯的最低局部麻醉藥物的濃度，單側疝修補或睪丸鞘膜切除術患兒術后鎮(zhèn)痛效果得到改善［28］。

一項納入了9項隨機對照試驗（598例患者）的meta分析結果表明，在腹橫肌平面阻滯中加入右美托咪定用于腹部手術后鎮(zhèn)痛，減少了24 h阿片類藥物的使用，延長了包括某些亞組在內的搶救鎮(zhèn)痛的總時間，而不增加不良事件，但它對術后疼痛評分的影響不是那么明確［29］。

因此，筆者認為右美托咪定作為佐劑應用于腹橫肌平面阻滯可以作為一種新的方式用于患者的麻醉過程中。

3.4 胸椎旁神經(jīng)阻滯 胸椎旁神經(jīng)阻滯是指將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙后，局部麻醉藥物向鄰近上下椎體縱向擴散，肋間水平橫向擴散，以及向正中硬膜外間隙擴散，實現(xiàn)同側鄰近多個節(jié)段的神經(jīng)阻滯［30］。胸椎旁神經(jīng)阻滯為胸部手術患者實現(xiàn)了術后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用，從而促進患者康復［31］。近年來，右美托咪定作為佐劑用于胸椎旁神經(jīng)阻滯逐漸受到研究人員的關注。陳毅斯等［32］的研究指出，右美托咪定0.75μg/kg加入15 ml 0.5%羅哌卡因在麻醉誘導前行胸椎旁神經(jīng)阻滯，術后右美托咪定0.10μg·kg-1·h-1及0.5%羅哌卡因2 ml/h持續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，用于單側開胸手術和術后鎮(zhèn)痛的安全性較好，且較單用0.5%羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯具有更好的效果。Kirksey MA等［33］的一項系統(tǒng)性回顧性研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可作為佐劑用于胸椎旁神經(jīng)阻滯可達到延長外周神經(jīng)阻滯的作用。因此，右美托咪定作為佐劑可能是胸椎旁神經(jīng)阻滯局部麻醉藥物的理想選擇［34］。但目前關于右美托咪定作為佐劑用于胸椎旁神經(jīng)阻滯的研究仍較有限，仍需要進一步探討。

4 右美托咪定作為佐劑在周圍神經(jīng)阻滯中的不良反應

右美托咪定目前的臨床應用主要以靜脈給藥為主，其不良反應主要為低血壓、心動過緩及過度鎮(zhèn)靜，甚至出現(xiàn)心跳驟停。目前有關右美托咪定作為佐劑應用于外周神經(jīng)阻滯時發(fā)生不良反應的報道仍較少。Rancourt MP等［35］的研究指出，右美托咪定復合10 ml 0.5%羅哌卡因行脛神經(jīng)阻滯，30%的患者阻滯后1～8 h發(fā)生低血壓，部分患者發(fā)生心動過緩和過度鎮(zhèn)靜。因此，右美托咪定作為佐劑應用于周圍神經(jīng)阻滯時，應警惕低血壓、心動過緩、過度鎮(zhèn)靜等不良反應。

右美托咪定作為佐劑應用于神經(jīng)阻滯，可提高麻醉質量，延長阻滯時間，減輕患者阿片類藥物的應用，促進患者恢復。近年來，右美托咪定作為佐劑的研究逐漸增多，并取得了一定的臨床療效。右美托咪定作為佐劑應用于臂叢神經(jīng)阻滯可延長運動和感覺阻滯的持續(xù)時間，延長鎮(zhèn)痛期，但臂叢神經(jīng)損傷患者應慎用。右美托咪定作為佐劑應用于腹橫肌平面阻滯可以作為一種新的麻醉方式應用于臨床。但仍有以下幾個方面需繼續(xù)探索：⑴右美托咪定作為佐劑應用于周圍神經(jīng)阻滯時的給藥方案；⑵有關右美托咪定作為佐劑應用于胸部神經(jīng)阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯時的臨床效果和安全性；⑶右美托咪定作為佐劑應用于周圍神經(jīng)阻滯時的并發(fā)癥和不良反應。今后，隨著相關研究的不斷深入，右美托咪定作為佐劑應用于外周神經(jīng)阻滯將逐漸形成規(guī)范的診療方案，切實提高患者圍術期的安全性和舒適度，改善患者預后。