邱文鋒 瞿虎 鐘文文 王德娟 莫嘉輝 賴華健 邱劍光

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣州 510000

泌尿系統(tǒng)的腫瘤大多對放化療治療不敏感，手術(shù)是治療泌尿系統(tǒng)腫瘤的主要手段，而淋巴結(jié)清掃術(shù)則是惡性腫瘤手術(shù)治療的重要組成部分。淋巴清掃范圍主要由腫瘤類型、臨床分期而定，泌尿系統(tǒng)的腫瘤涉及的淋巴結(jié)主要包括腹膜后淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁及其分支淋巴結(jié)。淋巴結(jié)切除可增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，比如淋巴漏，淋巴漏是指淋巴管破裂或阻塞，導(dǎo)致淋巴液滲漏并積聚于腔隙的臨床疾病，雖然術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率并不高，且多數(shù)預(yù)后較好［1-2］。然而一旦發(fā)生淋巴漏，容易導(dǎo)致切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］，增加患者就醫(yī)不適感，淋巴漏是淋巴結(jié)清掃術(shù)后亟需解決的臨床問題。泌尿外科術(shù)后淋巴漏較為少見，文獻(xiàn)報(bào)道20 464例腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后，淋巴漏的發(fā)生率約為2%［4］。也有研究認(rèn)為，腹部及腹膜后惡性腫瘤手術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率約為7.4%［5］，總體而言，相對較低。本文回顧了2018年7月1日至2020年4月1日期間在本院行泌尿系手術(shù)患者病例資料，探索其術(shù)后淋巴漏的經(jīng)驗(yàn)性治療。

1 資料與方法

1.1 入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)確診主要依靠引流液乳糜試驗(yàn)陽性［1，6-7］；患者選取自2018年7月1日至2020年4月1日期間在本院行上尿路腫瘤術(shù)后乳糜定性試驗(yàn)陽性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)消化道瘺、腹腔感染等并發(fā)癥者；術(shù)中胰腺損傷，淀粉酶異常；引流液為血性，伴活動(dòng)性出血者；術(shù)后存在尿漏，引流液肌酐檢測結(jié)果顯示為尿液者。

1.2 一般資料 經(jīng)篩選后入組患者21例，其中男性13例，女性8例；年齡范圍為18～77歲，平均年齡51.8歲。腎腫瘤切除及淋巴清掃17例，腎盂輸尿管癌4例。術(shù)后均常規(guī)放置腹腔引流。21例淋巴漏均發(fā)生于術(shù)后早期（1～7 d），臨床主要表現(xiàn)為惡心、腹脹，腹腔引流出乳糜樣液體，乳糜定性試驗(yàn)陽性。

1.3 淋巴清掃方式 本院上尿路腫瘤手術(shù)的開展是根據(jù)層面外科理論進(jìn)行的，泌尿系統(tǒng)上尿路手術(shù)主要有以下層面：消化和泌尿生殖間平面、血管周圍層面（動(dòng)脈周圍平面、靜脈周圍平面）、筋膜肌肉骨骼平面。層面外科淋巴清掃的思路不是將淋巴脂肪組織從血管表面剝除，而是相反，先將需要保護(hù)的血管從淋巴脂肪組織中經(jīng)本身的周圍平面游離，將淋巴脂肪組織頁面化后，經(jīng)筋膜肌肉骨骼平面裁除。

清掃上尿路原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)時(shí)，第一步是建立消化和泌尿生殖間平面。左側(cè)將胃、脾、胰、結(jié)腸和十二指腸及其系膜經(jīng)腎前融合筋膜平面向內(nèi)側(cè)游離到腹主動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈前方；右側(cè)是將肝、十二指腸、結(jié)腸、回盲部及其系膜經(jīng)腎前融合筋膜平面向內(nèi)側(cè)游離到腹主動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈前方，建立消化和泌尿生殖間平面。第二步是建立血管周圍平面。左側(cè)先沿腎靜脈周圍平面將腎靜脈游離，再從輸尿管與髂總動(dòng)脈交叉水平切開髂總動(dòng)脈鞘到達(dá)髂總動(dòng)脈周圍平面，向頭側(cè)及向血管外后方擴(kuò)大血管周圍平面，向后達(dá)腹主動(dòng)脈的腰動(dòng)脈發(fā)出水平，向頭側(cè)直達(dá)腎動(dòng)脈水平并將腎動(dòng)靜脈阻斷。右側(cè)先向內(nèi)側(cè)建立左腎靜脈周圍平面，并切開左腎靜脈下方腹主動(dòng)脈鞘到達(dá)腹主動(dòng)脈周圍平面，游離右腎動(dòng)脈后將其結(jié)扎切斷。再向腳側(cè)擴(kuò)大腹主動(dòng)脈周圍平面到達(dá)輸尿管與髂總動(dòng)脈交叉處，向后達(dá)腹主動(dòng)脈的右側(cè)腰動(dòng)脈發(fā)出水平。接著縱向切開下腔靜脈鞘進(jìn)入下腔靜脈周圍平面，向后擴(kuò)大下腔周圍平面，結(jié)扎切斷諸支左側(cè)腰靜脈，頭側(cè)達(dá)左腎靜脈水平，腳側(cè)達(dá)髂總靜脈水平，使下腔內(nèi)側(cè)完全游離。繼續(xù)向外擴(kuò)大下腔靜脈周圍平面，結(jié)扎并切斷諸支右側(cè)腰靜脈，建立右腎靜脈周圍平面，將右腎靜脈結(jié)扎切斷，使下腔靜脈完全游離。結(jié)果是完全建立下腔和腹主動(dòng)脈及相應(yīng)分支的血管周圍平面。第三步是建立筋膜肌肉骨骼平面。左側(cè)是在輸尿管內(nèi)側(cè)切開腎前融筋膜到達(dá)腰大肌平面，將輸尿管和生殖血管挑起，向外向頭側(cè)擴(kuò)大腰大肌平面，向內(nèi)將腰大肌平面擴(kuò)大到腰大肌內(nèi)側(cè)和椎體前方平面，將腹主動(dòng)脈外側(cè)淋巴脂肪組織頁面化并逐步從其腹主外側(cè)的基底裁除。計(jì)劃同時(shí)切除腹主動(dòng)脈和下腔靜脈間淋巴脂肪組織時(shí)，先將左腎靜脈平面一直向內(nèi)擴(kuò)大到達(dá)下腔靜脈水平。在腸系膜下動(dòng)脈起始部以上切開下腔靜脈鞘建立下腔靜脈周圍平面，向左后方擴(kuò)大到左側(cè)腰靜脈水平，并將下腔周圍平面與左腎靜脈周圍平面會合。在腸系膜下動(dòng)脈起始到左腎靜脈之間，向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大腹主動(dòng)脈周圍平面達(dá)右側(cè)腰動(dòng)脈水平，將腹主動(dòng)脈和下腔靜脈間淋巴脂肪頁面化，再將其逐步裁除。右側(cè)在下腔靜脈后方將腹主和下腔間淋巴脂肪組織牽到外側(cè)，經(jīng)椎體和腰大肌內(nèi)側(cè)平面（筋膜肌肉骨骼平面）將腹主下腔間及下腔外側(cè)淋巴脂肪組織頭側(cè)逐步裁除。直達(dá)腰大肌前內(nèi)側(cè)水平。在腎上極切開腎前融合筋膜進(jìn)入腰大肌平面，向腳側(cè)擴(kuò)大腰大肌平面，經(jīng)腰大肌平面將已頁面化的右側(cè)淋巴脂肪組織逐步裁除到達(dá)輸尿管右側(cè)髂總動(dòng)脈交叉水平。需要切除腎上腺時(shí)，也是遵循層面外科理論同時(shí)切除腎上腺。最后切斷腹膜返折，沿椎側(cè)筋膜和腰大肌平面將腎周筋膜包裹的腎周脂肪囊、腫瘤、腎門淋巴組織、輸尿管、生殖血管切除。腎盂輸尿管惡性腫瘤同時(shí)切除全長輸尿管和同側(cè)膀胱瓣。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白與白蛋白、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估、淋巴結(jié)清掃情況、首次乳糜定性試驗(yàn)陽性時(shí)間、引流量變化情況、引流管拔除時(shí)間、飲食情況、藥物治療情況、白蛋白補(bǔ)充量、住院時(shí)間以及是否因淋巴漏再次住院，均通過回顧性調(diào)查患者的醫(yī)療記錄而獲得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

21例發(fā)生淋巴漏患者圍手術(shù)期營養(yǎng)情況：體質(zhì)量指數(shù)為（23.9±3.9）kg/m2；術(shù)前血紅蛋白為（132.7±20.9）g/L，術(shù)后為（117.6±18.3）g/L，術(shù)前白蛋白為（42.2±4.8）g/L，術(shù)后為（30.3±5.0）g/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分為1.0（0，1.5）分，術(shù)后為4.0（4.0，4.0）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后補(bǔ)充白蛋白量為50.0（12.5，110.0）g。淋巴漏患者術(shù)中術(shù)后情況：淋巴清掃數(shù)量為（14.3±14.2）個(gè)，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間為1.0（0，1.0）d，術(shù)后首次乳糜定性陽性為2.0（2.0，3.0）d，引流管拔除為5.0（4.0，8.0）d，術(shù)后住院7.0（5.5，10.5）d。

行腎腫物或者腎盂輸尿管腫物手術(shù)發(fā)生淋巴漏患者術(shù)中切除了腎或輸尿管周圍淋巴結(jié)，破壞了淋巴回流完整性。由于患者未涉及腸道手術(shù)，多在術(shù)后當(dāng)天或者次日進(jìn)食，而臨床觀察到術(shù)后2～3 d腹腔引流管出現(xiàn)乳白色液體，采用乳糜定性實(shí)驗(yàn)確診引流液為淋巴液。對比患者術(shù)前術(shù)后資料，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后白蛋白較術(shù)前明顯降低，血紅蛋白較術(shù)前降低。根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（按照疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡評估）發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于術(shù)前，且評分大于3分，患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持。而我們在本研究中，入組患者通過低脂飲食、補(bǔ)充白蛋白、加強(qiáng)引流、使用生長抑素等，平均5.0 d拔除引流管，術(shù)后平均7.0 d出院。

20例患者經(jīng)低脂飲食、醋酸奧曲肽、通暢引流、補(bǔ)充白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡等保守治療均治愈，1例因淋巴漏再次入院，再次予以保守治療后治愈。

3 討 論

淋巴漏是外科手術(shù)術(shù)后相對少見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在甲狀腺癌、胃癌及婦科惡性腫瘤合并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等手術(shù)中［8-11］。淋巴漏發(fā)生受多種因素影響，主要包括原發(fā)病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)操作以及術(shù)后處理等［12-13］。然而，淋巴漏的定義缺乏統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)，我們在此項(xiàng)研究中，對于術(shù)后引流液連續(xù)7 d較多（超過200 ml/d）或呈現(xiàn)乳白色時(shí)行乳糜定性試驗(yàn)，并排除消化系、泌尿系瘺，確診主要依靠引流液乳糜試驗(yàn)陽性［1，7，14］。上尿路腫瘤術(shù)后淋巴漏的發(fā)生需要滿足兩個(gè)基本條件，一是局部區(qū)域的淋巴液循環(huán)途徑被破壞，二是淋巴管破損或中斷處淋巴液壓力大于腹腔內(nèi)壓［15］。研究中可以發(fā)現(xiàn)，上尿路腫瘤行淋巴清掃后，多在術(shù)后1～7 d出現(xiàn)淋巴漏。上尿路腫瘤手術(shù)患者多因沒有涉及胃腸道，結(jié)合本科快速康復(fù)理念，患者術(shù)后當(dāng)天或者次日便可進(jìn)食，然而進(jìn)食后腸道淋巴液生成增加使得局部淋巴液壓力增大，淋巴管內(nèi)壓力大于腹腔內(nèi)壓，或者因壓力增大導(dǎo)致用超聲刀閉合的淋巴管重新開放，從而增加患者早期出現(xiàn)淋巴漏概率［16-17］。本次回顧分析的21例乳糜定性陽性的淋巴漏患者中，20例患者經(jīng)過保守治療均治愈，1例患者因淋巴漏再次入院。保守治療的措施包括醋酸奧曲肽、腹腔持續(xù)引流、低脂飲食、補(bǔ)充白蛋白、維持水電解質(zhì)及能量平衡等。有學(xué)者認(rèn)為禁食可減少淋巴流量，因長鏈三酰甘油主要經(jīng)腸道淋巴管吸收，增加淋巴液的流量［18］。然而長時(shí)間禁食，可引起腸道細(xì)菌移位、菌群失調(diào)、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥，增加治療費(fèi)用。本次回顧性研究中，采用低脂飲食代替禁食，食物中短中鏈三酰甘油直接經(jīng)腸道吸收入血后進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，可減少淋巴液的生成，有利于漏口閉合；醋酸奧曲肽的使用可抑制胃腸道激素的釋放，使淋巴液產(chǎn)生和腸道吸收減少，進(jìn)而使流經(jīng)淋巴管的乳糜液明顯減少；同時(shí)，醋酸奧曲肽還能抑制血管擴(kuò)張激素的分泌，通過與腸壁的生長抑素受體結(jié)合減少脂肪吸收，進(jìn)而減少淋巴液流量，通常在用藥24～72 h起效［19］，與本研究是相一致的。

上尿路腫瘤行淋巴結(jié)清掃出現(xiàn)淋巴漏，與該系統(tǒng)淋巴管回流途徑及與乳糜池位置相關(guān)。乳糜池常由左、右腰干匯合而成，位于脊柱右前方，腹主動(dòng)脈右后方，解剖位置在腎動(dòng)脈與腹腔動(dòng)脈起始水平之間，這也解釋了為什么行腎癌根治術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)后更容易出現(xiàn)淋巴漏。盆腔臟器、外生殖器的髂總淋巴管淋巴液主要由起始于腎血管下緣的腹主動(dòng)脈左、右后方的左、右腰干收集。而腹膜后淋巴管的分布在腹主動(dòng)脈周圍，腹后壁有30～50個(gè)腰淋巴結(jié)，多分布與腹主動(dòng)脈與下腔靜脈周圍，形成縱向走向鏈狀淋巴結(jié)群，匯集腹后壁［12，20-22］。因此，在行泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤淋巴清掃時(shí)，多會涉及腹主動(dòng)脈、髂內(nèi)外血管、下腔血管、腎血管，而這些血管周圍淋巴管多匯入乳糜池主干，損傷后未對斷端進(jìn)行相應(yīng)結(jié)扎會引起較大量淋巴液流入腹腔，清掃淋巴范圍越多，對淋巴系統(tǒng)的損傷相對越大，增加了術(shù)后發(fā)生淋巴回流障礙的風(fēng)險(xiǎn)［17，23-24］。因?yàn)槿槊映匚恢藐P(guān)系，腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，左腎靜脈上下緣及腹主動(dòng)脈的兩側(cè)更是重點(diǎn)防范區(qū)域。隨著器械進(jìn)步與發(fā)展，超聲刀與電刀在外科手術(shù)中使用越來越頻繁，特別是在腹腔鏡手術(shù)中，不僅用于分離組織，也因其良好止血作用，深受外科醫(yī)生歡迎，但同時(shí)也不可避免出現(xiàn)過于依賴現(xiàn)象，不僅用來止血，也用于淋巴組織斷端的閉合。然而淋巴管壁薄，缺乏血管肌性組織，破壞后并沒有類似凝血機(jī)制使其凝固，在腹壓減低、進(jìn)食等淋巴回流增加情況下，壓力增高，淋巴管斷端焦痂可能被淋巴液沖破，沒有對淋巴組織斷端進(jìn)行有效結(jié)扎或許也是造成術(shù)后淋巴漏的一個(gè)原因。如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有較粗的淋巴管有淋巴液外滲，應(yīng)及時(shí)采用可吸收線縫扎或Hem-o-lock夾閉淋巴組織，確切地封閉淋巴管。我們在層面外科淋巴清掃理論下，可以完整剝出淋巴管，使用Hem-o-lock夾閉淋巴管后，患者確實(shí)未出現(xiàn)淋巴漏，但目前開展例數(shù)尚少，需要進(jìn)一步觀察研究。層面外科淋巴結(jié)清掃理論是將根治術(shù)涉及血管神經(jīng)從一堆淋巴脂肪組織中經(jīng)各管道本身的周圍平面游離，再將淋巴脂肪組織頁面化并從肌肉骨骼筋膜平面整塊裁除，而不是將淋巴脂肪組織從血管神經(jīng)表面剝除，這種操作方式也為后期開展Hem-o-lock夾閉淋巴組織或者可吸收線縫扎淋巴管斷端研究提供可能。