謝嫣柔，莫昊風(fēng)，鄭雪娜，孫冰，許淑清

廣東三九腦科醫(yī)院，廣東廣州 510006

穴位埋線，也稱“穴位埋藏”，由埋藏法發(fā)展而來，用器具將線體埋植入人體相應(yīng)穴位，線體在吸收消化期間對穴位產(chǎn)生持續(xù)刺激，以預(yù)防和治療疾?。?］。穴位埋線療法是一種兼具針灸治療理念及久留針特點(diǎn)的新型治療手段，具有經(jīng)濟(jì)、方便、作用時間長、效果顯著等優(yōu)勢。隨著埋線針與線體的進(jìn)步，這種療法操作更加簡便、安全，明顯縮短了操作時間和埋線后的恢復(fù)時間，有效降低了感染的可能性［2］。補(bǔ)瀉是中醫(yī)治病的基本法則，古人很早就認(rèn)識到疾病有虛實之分［3］，其治療也應(yīng)分補(bǔ)瀉?！夺樉拇蟪伞费裕骸鞍俨≈?，皆有虛實，而補(bǔ)瀉行焉。”穴位埋線作為傳統(tǒng)針灸學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一種療法，補(bǔ)瀉在其中應(yīng)占有很重要的地位，然而，臨床中穴位埋線鮮少區(qū)分補(bǔ)與瀉，其療效可能因此受到影響。理論上，穴位埋線的補(bǔ)瀉受到針刺手法、穴位特性及其配伍、埋線針具、埋入線體等多方面的影響。本文結(jié)合既往文獻(xiàn)和臨床實際，從以下幾個方面對穴位埋線的補(bǔ)瀉進(jìn)行探討，以期為規(guī)范穴位埋線的補(bǔ)瀉提供參考。

1 針刺手法對補(bǔ)瀉的影響

在傳統(tǒng)針灸中，常以針刺手法實現(xiàn)補(bǔ)瀉的目的［4］。穴位埋線屬于針灸治療的延伸和發(fā)展，埋線針進(jìn)針時、出針時及進(jìn)針后也可以行手法，故針刺手法是影響穴位埋線補(bǔ)瀉的重要因素。針刺手法分為單式手法和復(fù)式手法，單式手法主要有呼吸補(bǔ)瀉、迎隨補(bǔ)瀉、開闔補(bǔ)瀉、徐疾補(bǔ)瀉、提插補(bǔ)瀉、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉［5］；復(fù)式手法主要有進(jìn)火補(bǔ)法、進(jìn)水瀉法、白虎搖頭等［6］。復(fù)式手法操作復(fù)雜，未見相關(guān)的臨床及實驗研究，僅有一篇綜述文獻(xiàn)對復(fù)式手法進(jìn)行了簡單的闡述［7］，故本文不對復(fù)式手法展開論述，僅對單式手法進(jìn)行討論。

1.1 呼吸補(bǔ)瀉呼吸補(bǔ)瀉首見于《素問·離合真邪論》。參考針灸的呼吸補(bǔ)瀉方法，穴位埋線的呼吸補(bǔ)法是：呼氣時進(jìn)針，得氣后在吸氣時一邊推針芯，一邊退針管，將針退至皮下后出針；而瀉法則反之，在吸氣時進(jìn)針，得氣后在呼氣時一邊推針芯，一邊退針管，將針退至皮下后出針。楊艷艷等［8］取大椎、肺俞、風(fēng)門為主穴，應(yīng)用呼吸補(bǔ)瀉穴位埋線法治療變應(yīng)性咳嗽，總有效率達(dá)100%。李苗苗等［9］運(yùn)用基于呼吸補(bǔ)瀉的穴位埋線法治療脾虛濕阻型單純性肥胖患者，總有效率為90.0%，高于電針組。

1.2 迎隨補(bǔ)瀉《靈樞·小針解》載：“迎而奪之者，瀉也；追而濟(jì)之者，補(bǔ)也［10］”。迎，即針尖逆著經(jīng)絡(luò)循行的方向刺入，為瀉法；隨，即針尖順著經(jīng)絡(luò)循行的方向刺入，為補(bǔ)法。楊艷艷等［11］運(yùn)用穴位埋線治療急性期面神經(jīng)麻痹，治療過程中以迎隨補(bǔ)瀉法為主，有效率達(dá)97.20%。黃萍［12］選取脾胃經(jīng)為主穴進(jìn)行埋線，并通過迎隨補(bǔ)瀉法實現(xiàn)補(bǔ)脾瀉胃以治療單純性肥胖，治療過程中將埋線針與皮膚呈45°夾角進(jìn)針，針尖朝向人體上部，療效較好。有學(xué)者同樣用迎隨式穴位埋線治療脾虛濕阻型單純性肥胖，發(fā)現(xiàn)較常規(guī)穴位埋線療效更優(yōu)［9，13］。王權(quán)等［14］亦發(fā)現(xiàn)穴位埋線減肥多經(jīng)迎隨補(bǔ)瀉實現(xiàn)。

1.3 開闔補(bǔ)瀉《金針賦》載：“補(bǔ)者吸之去疾，其穴急捫；瀉者呼之去徐，其穴不閉［15］?！背鲠樅罅⒖倘喟瘁樋诪檠a(bǔ)法；出針時針孔打開不按壓，甚者搖大針孔，則為瀉法。埋線針具較一般針灸針略粗，有些穴位在出針后常有出血，可不予止血，必要時加以擠壓以促進(jìn)瘀血排出，以加強(qiáng)瀉法作用。喬紅偉等［16］在控制了其他變量的基礎(chǔ)上，以施術(shù)時間長短為切入點(diǎn)探究開闔補(bǔ)瀉的量效關(guān)系，發(fā)現(xiàn)按壓時間是影響補(bǔ)法的首要因素，出針時針具的搖動時間是影響瀉法的首要因素，此研究對臨床穴位埋線治療行開闔補(bǔ)瀉有指導(dǎo)意義。

1.4 徐疾補(bǔ)瀉《靈樞·九針十二原》載：“徐而疾則實，疾而徐則虛［10］?！毖ㄎ宦窬€中，徐疾補(bǔ)瀉主要體現(xiàn)在進(jìn)針、出針的快慢：補(bǔ)法要緩慢進(jìn)針，引氣入里，得氣后，快速退針至皮下，可引正氣入里，適用于虛證；瀉法要快速進(jìn)針，得氣后，引氣向外，緩慢退針至皮下，可引邪外出，適用于實證。

1.5 提插補(bǔ)瀉提插補(bǔ)瀉法中，先淺后深，慢提急按，提插幅度小、頻率慢是為補(bǔ)；先深后淺，急提慢按，提插幅度大、頻率快是為瀉［17］。提插法是針灸中最為基本的手法，同樣也是穴位埋線中的基本手法。李曉梅等［18］研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里可增加該穴區(qū)局部皮膚血流灌注量，行提插補(bǔ)瀉法時表現(xiàn)更為明顯。

1.6 捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。捻轉(zhuǎn)法和提插法一樣，都是穴位埋線的基本手法之一。捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法中，左轉(zhuǎn)時，角度小、用力輕、頻率慢為補(bǔ)；右轉(zhuǎn)時，角度大、用力重、頻率快為瀉［19］。

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，上述單式手法僅呼吸補(bǔ)瀉及迎隨補(bǔ)瀉在穴位埋線中的應(yīng)用有相關(guān)臨床報道，或許是由于這兩種補(bǔ)瀉方法操作較簡便，可與穴位埋線更好地結(jié)合，故臨床研究較多。虞逸舒等［20］認(rèn)為，埋線針針頭前端尖銳中空，不像毫針圓潤光滑，進(jìn)行復(fù)雜的手法操作時極易引起疼痛及出血，不易被患者所接受，且存在潛在的安全隱患，這或許是開闔補(bǔ)瀉、徐疾補(bǔ)瀉、提插補(bǔ)瀉、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法臨床應(yīng)用受限的原因。開闔補(bǔ)瀉中瀉法要求出針后搖大針孔，常有出血，容易給患者造成恐慌；徐疾補(bǔ)瀉的操作較為復(fù)雜，埋線的針具較粗、針刃鋒利；提插補(bǔ)瀉和捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉操作過多易出現(xiàn)血腫，選用這幾種補(bǔ)瀉手法時需小心操作并和患者做好溝通，盡可能避免血腫，減少患者的疼痛。

2 穴位特性及配伍對補(bǔ)瀉的影響

穴位埋線的作用部位是穴位，人體穴位各有特性，具有感受性、敏感性和效應(yīng)性，接受不同刺激后會產(chǎn)生不同的應(yīng)答，最終產(chǎn)生不同的效應(yīng)和療效。歷代醫(yī)家的經(jīng)驗總結(jié)以及大量的現(xiàn)代研究均證實了穴位有其特性，在治療疾病的過程中其效應(yīng)存在特異性，各穴位的主治功能及偏補(bǔ)偏瀉也各有不同，這也是針灸及穴位埋線等治療取得療效的基礎(chǔ)［21］。如十二臟腑的背俞穴、氣海、關(guān)元、足三里等穴位偏補(bǔ)；十二井穴可以用來瀉臟腑實熱；此外，十二臟腑募穴、太沖等穴位偏瀉；合谷、三陰交等穴位是平補(bǔ)平瀉的［22］。臨床應(yīng)用中，穴位特異性及其規(guī)律是指導(dǎo)針灸及穴位埋線等臨床選穴的基礎(chǔ)，也是保證臨床療效的關(guān)鍵因素之一，根據(jù)穴位偏補(bǔ)偏瀉等特性進(jìn)行選穴是穴位埋線實現(xiàn)補(bǔ)瀉的一種重要方法。

穴位埋線補(bǔ)瀉效果的產(chǎn)生，除與針刺手法、人體的功能狀態(tài)有關(guān)外，穴位的配伍也是一個重要因素。如《難經(jīng)》以五俞穴為基礎(chǔ)，依照五行生克的關(guān)系配穴，創(chuàng)立了多種穴位配伍補(bǔ)瀉法，如刺井瀉滎法、瀉火補(bǔ)水法、補(bǔ)母瀉子法等，臨證治病時可根據(jù)穴位的特性進(jìn)行配伍，以更有效地達(dá)到補(bǔ)瀉目的。楊冠軍［23］以補(bǔ)母瀉子法為原則，運(yùn)用穴位埋線治療肝郁腎虛型陽痿，總有效率達(dá)88.5%；同樣采用補(bǔ)母瀉子穴位埋線治療肺胃郁熱型痤瘡，總有效率為91.7%［24］。蔡云聰［25］用瀉南補(bǔ)北穴位埋線法治療心腎不交型失眠，近期療效顯著，且具有持久性。

雖然穴位埋線可通過腧穴的特性實現(xiàn)補(bǔ)瀉，但臨床具體操作時線體要埋置到一定層面才能被有效地吸收，否則易形成線體結(jié)節(jié)甚至感染，如十二井穴等穴位處肌肉淺薄，埋線操作困難，可根據(jù)刺井瀉滎法選取滎穴代替瀉之［26］。

3 埋線針具對補(bǔ)瀉的影響

針具作為穴位埋線的主要工具，是穴位埋線補(bǔ)瀉的影響因素之一。嘉士健等［22］以埋線針產(chǎn)生的刺激量大小來區(qū)分補(bǔ)瀉：粗的埋線針會產(chǎn)生較大的刺激量，可用于瀉法；細(xì)的埋線針會產(chǎn)生較小的刺激量，可用于補(bǔ)法。周定偉等［27］則認(rèn)為，若以刺激量大小來區(qū)分補(bǔ)瀉，則扎埋法、切埋法等開放式傷口操作方式刺激量大，應(yīng)屬瀉法，而埋線針埋線的微創(chuàng)操作方式刺激量相對較小，應(yīng)屬補(bǔ)法，可見補(bǔ)瀉均是相對而言。如埋線針埋線法屬于補(bǔ)法，但根據(jù)埋線針粗細(xì)的不同，在埋線針埋線法中又有補(bǔ)瀉之分。陳梓欣等［28］認(rèn)為針灸補(bǔ)瀉手法不能簡單地以“強(qiáng)弱刺激論”來區(qū)分，而應(yīng)把強(qiáng)弱刺激作為一種分級依據(jù)，形成分級補(bǔ)瀉理論應(yīng)用于臨床。

因此，臨床應(yīng)用中，在考慮針具的選擇時，應(yīng)基于中醫(yī)因人而異的理念，根據(jù)病情的不同進(jìn)行選擇，刺激量的大小應(yīng)與患者病情及身體耐受狀況相當(dāng)，并結(jié)合“補(bǔ)瀉是相對而言”的理論進(jìn)行埋線針具的選擇。

4 埋線線體對補(bǔ)瀉的影響

穴位埋線對機(jī)體的刺激來源于兩方面，一方面是埋線針刺入體內(nèi)及刺入后的手法操作，另一方面則源于線體。線體作為穴位埋線的特色所在，能對機(jī)體產(chǎn)生14天甚至更長時間的持續(xù)刺激［29］。線體對機(jī)體的持續(xù)刺激作用正是穴位埋線療法療效持久的基礎(chǔ)。線體浸泡了不同的藥物變成相應(yīng)的藥線后會產(chǎn)生相應(yīng)的補(bǔ)瀉作用，如任曉艷等［30］根據(jù)辨證需要，發(fā)明了4種藥物羊腸線：1號線體有清熱開竅之功效；2號線體有活血化瘀之功效；3號線體有補(bǔ)氣補(bǔ)血之功效；4號線體有滋陰補(bǔ)腎之功效。此外，景桂芳等［31］采用短而細(xì)的線體埋植于健康青年的足三里穴，長而粗的線體埋植于健康青年的合谷穴，前者為補(bǔ)法組，后者為瀉法組，用高精度紅外熱像測溫技術(shù)觀察兩組的溫度效應(yīng)。結(jié)果顯示，補(bǔ)法組溫度升高（表現(xiàn)為補(bǔ)），瀉法組溫度降低（表現(xiàn)為瀉），認(rèn)為長而粗的線體產(chǎn)生刺激量大，為補(bǔ)，短而細(xì)的線體產(chǎn)生刺激量小，為瀉?？梢姡€體的長短粗細(xì)會影響穴位埋線療法的補(bǔ)瀉。

結(jié)合上述，從陳梓欣等［28］認(rèn)為應(yīng)把強(qiáng)弱刺激作為一種分級依據(jù)以形成分級補(bǔ)瀉理論的觀點(diǎn)而言，線體的長短粗細(xì)不能簡單對應(yīng)補(bǔ)瀉，應(yīng)在考慮患者病情及身體耐受程度的基礎(chǔ)上，再根據(jù)線體的長短粗細(xì)來區(qū)分補(bǔ)瀉，長而粗相對為瀉，短而細(xì)相對為補(bǔ)。

5 問題及思考

穴位埋線的療效已經(jīng)過許多臨床及實驗研究驗證，值得肯定。補(bǔ)瀉是穴位埋線承襲傳統(tǒng)針灸的一種治病法則，能有效提高穴位埋線的療效，然而眾多關(guān)于穴位埋線的臨床及實驗研究僅強(qiáng)調(diào)進(jìn)針得氣再埋線，對補(bǔ)與瀉的應(yīng)用重視不足。

目前，穴位埋線的補(bǔ)瀉研究還存在一些問題：其一，臨床報道較少，各種補(bǔ)瀉法的療效亟待臨床研究的進(jìn)一步證實；其二，穴位埋線補(bǔ)瀉作用機(jī)制缺乏必要的實驗驗證，不少尚處于假說階段，有待進(jìn)一步研究；其三，部分文獻(xiàn)雖將動物實驗和臨床觀察相結(jié)合，但臨床觀察僅依靠量表或人為打分來確認(rèn)其有效率，缺少客觀的生理化學(xué)衡量依據(jù)，主觀性較強(qiáng)；其四，臨床操作混亂，穴位埋線的補(bǔ)瀉尚無統(tǒng)一、權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。穴位埋線的補(bǔ)瀉受多種因素影響，臨床應(yīng)用時如何有效地將各因素相結(jié)合以達(dá)到最佳的補(bǔ)瀉效果有待探索，這亦是今后穴位埋線研究需重點(diǎn)解決的問題。故今后要努力構(gòu)建穴位埋線補(bǔ)瀉手法的完整治療體系，以理論為指導(dǎo)，規(guī)范穴位埋線補(bǔ)瀉手法的臨床操作，將實驗研究與臨床觀察相結(jié)合，將中醫(yī)特色與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，對中醫(yī)古籍文獻(xiàn)進(jìn)行深度挖掘，改良埋線補(bǔ)瀉手法及用具，推動臨床對照研究的標(biāo)準(zhǔn)化，以更好地闡明穴位埋線補(bǔ)瀉作用機(jī)制，指導(dǎo)臨床，實現(xiàn)穴位埋線補(bǔ)瀉的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、個體化。

綜上所述，影響穴位埋線補(bǔ)瀉的因素眾多。埋線時，補(bǔ)法應(yīng)選擇相對較細(xì)的針具、相對較短而細(xì)的線體、偏補(bǔ)的穴位及各種單式手法中的補(bǔ)法；而瀉法應(yīng)選擇相對較粗的針具、相對較長而粗的線體、偏瀉的穴位及各種單式手法中的瀉法。由于埋線針具較粗且中空，許多稍復(fù)雜的手法應(yīng)用會受限；埋線針的粗細(xì)及線體的型號對穴位埋線補(bǔ)瀉的影響也是建立在中醫(yī)因人而異及補(bǔ)瀉是相對而言的理論之上，故實際應(yīng)用時會受操作者較強(qiáng)的主觀性干擾，無法精準(zhǔn)地實現(xiàn)補(bǔ)瀉。穴位的特性是固定的，通過預(yù)選穴及穴位配伍實現(xiàn)穴位埋線的補(bǔ)瀉安全且便利，是一種適合廣泛使用的方法。臨床工作中，需盡量權(quán)衡補(bǔ)瀉的療效與各補(bǔ)瀉手法操作弊端，優(yōu)選最佳補(bǔ)瀉手法，以取得更好的臨床療效。