齊永

夏津縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，山東德州 253200

心絞痛是冠心病患者最常見的癥狀之一，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足所導(dǎo)致心前區(qū)或胸骨后的疼痛，一般在活動(dòng)時(shí)或勞累后、情緒激動(dòng)、飽食后容易誘發(fā)，可分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛[1]。 其中不穩(wěn)定型心絞痛是不可預(yù)測(cè)的，隨時(shí)可發(fā)生，其誘因、頻率和心絞痛的程度有很大差異，可能導(dǎo)致心率失常、心臟病發(fā)作甚至心衰，嚴(yán)重危及患者生命安全[2]。 目前，臨床常采用經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）治療，預(yù)后較好，但手術(shù)均有一定創(chuàng)傷性，可會(huì)加重血管炎癥反應(yīng)或引起血小板活化，進(jìn)而導(dǎo)致擴(kuò)張部位再狹窄、冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成等不良心血管事件發(fā)生，且病死率較高[3]。 基于此，該研究對(duì)2017 年5 月—2019 年5 月在該院接受PCI 術(shù)治療的40 例不穩(wěn)定性心絞痛患者采用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療，以期探討該聯(lián)合用藥方案的治療效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院接受PCI 術(shù)治療的80 例不穩(wěn)定性心絞痛患者臨床資料， 根據(jù)藥物治療方案的不同，分為對(duì)照組（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，40 例）與觀察組（替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療，40 例）。 對(duì)照組中男21 例，女19 例；年齡26～69 歲，平均年齡（47.50±2.21）歲；病程2～5 年，平均病程（3.51±0.13）年。 觀察組中男22 例， 女18 例； 年齡25～70 歲， 平均年齡（47.53±2.30）歲；病程2～6 年，平均病程（3.53±0.21）年。 統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組一般資料， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、心導(dǎo)管檢查等確診者；②病歷及隨訪資料完整者； ③對(duì)該研究藥物無過敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血性疾病者；②凝血功能障礙者；③伴有心、腦、腎等疾病者；④伴有免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重性疾病者；⑤表達(dá)障礙或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組均行PCI 術(shù)治療， 采用經(jīng)前臂動(dòng)脈路徑完成。術(shù)前給予常規(guī)檢查血脂、凝血功能、空腹血糖及心電圖等檢查，同時(shí)控制血壓、血糖、血脂，禁止吸煙喝酒，并在術(shù)前給予皮下注射依諾肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143003），40 mg/次，1 次/12 h，2次/d，最后注射30 min 后開始行PCI；術(shù)前6 h 給予0.9%生理鹽水靜脈點(diǎn)滴，速度0.5 mL/（kg·h），劑量1 mL/(kg·h)，而在術(shù)后給予吸氧、24 h 心電監(jiān)護(hù)，若煩躁不安劇烈疼痛者可適當(dāng)給予嗎啡鎮(zhèn)痛。

1.3.2 對(duì)照組 實(shí)施氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，其中阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）口服，術(shù)前負(fù)荷劑量300 mg，術(shù)后維持劑量100 mg/次，1 次/d； 硫酸氫氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029）口服，術(shù)前負(fù)荷劑量為300 mg，術(shù)后維持劑量75 mg/次，1 次/d，共服用6 個(gè)月。

1.3.3 觀察組 實(shí)施替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療，其中阿司匹林用法用量同對(duì)照組，而替格瑞洛片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077）口服，術(shù)前負(fù)荷劑量180 mg，術(shù)后維持劑量90 mg/次，2 次/d，共服用6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前與治療6 個(gè)月后，分別抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 mL， 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平；②對(duì)比兩組不良心血管事件（MACE）發(fā)生率，包括心肌梗死、心源性死亡、心力衰竭及腦血管意外。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子

兩組治療后TNF-α、IL-6、IL-18 水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比[(±s)，ng/L]

表1 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比[(±s)，ng/L]

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05

時(shí)間 組別 TNF-α IL-6 IL-18治療前治療后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值2.68±1.28 2.65±1.24 0.107 0.916(2.01±0.72)a(1.64±0.61)a 2.480 0.015 23.97±8.16 24.11±8.20 0.077 0.939(20.23±7.15)a(14.34±7.27)a 3.653 0.001 95.14±11.62 95.60±11.46 0.178 0.859(84.13±10.21)a(69.11±10.25)a 6.566＜0.001

2.2 MACE 發(fā)生率

兩組均無心源性死亡， 觀察組MACE 總發(fā)生率（5.00%）低于對(duì)照組（22.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是介于心肌梗死和慢性穩(wěn)定型心絞痛的一種病理狀態(tài)，包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛等，其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可發(fā)展為急性心肌梗死，嚴(yán)重危及患者生命安全[4]。目前，臨床常行PCI 手術(shù)進(jìn)行對(duì)癥治療，該術(shù)式可疏通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈，是不穩(wěn)定型心絞痛患者恢復(fù)心臟供血的重要方式。但在治療過程中，可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜愈合延遲等情況發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致再狹窄發(fā)生率增高。此外，臨床研究顯示， 不穩(wěn)定的粥樣斑塊具有眾多激活的T 淋巴細(xì)胞， 可產(chǎn)生許多細(xì)胞因子， 如TNF-α、IL-6、IL-8 及PDGF 等，從而觸發(fā)或加重血管炎癥反應(yīng)[5]。 因此，術(shù)后選擇合適的治療方法對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者有著重要意義。

為進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)后，該研究分別采用了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療與替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療對(duì)比分析，其研究結(jié)果顯示，觀察組TNF-α、IL-6、IL-18水平均低于對(duì)照組。這與楊威等[6]研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果表明，術(shù)后28 d 后，治療組患者TNF-α、IL-6、IL-18 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的治療效果更為顯著。 分析其原因?yàn)椋?該研究?jī)山M均采用的阿司匹林為非甾體抗炎藥，具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，同時(shí)可有效抗血小板聚集。為加強(qiáng)治療效果，對(duì)照組采用氯吡格雷聯(lián)合治療，該藥品為臨床常見的噻吩吡啶類化合藥物，是非競(jìng)爭(zhēng)性的二磷酸腺苷（ADP）抑制劑，可結(jié)合血小板表面的ADP 受體， 抑制血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 的活化，從而起到抗血小板聚集的作用，同時(shí)還可有效抑制局部炎癥反應(yīng)，具有穩(wěn)定粥樣斑塊的作用[7-8]。 而觀察組則采用替格瑞洛聯(lián)合治療， 該藥品是一種ADP 受體拮抗藥，其作用機(jī)制主要是能可逆性的與血小板P2Y12受體相互作用，以阻斷信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化，從而起到抗血小板聚集作用[9-10]。 而P2Y12 還表達(dá)于炎癥細(xì)胞，對(duì)炎癥細(xì)胞的激活有著重要作用，因此，替格瑞洛還具有抗炎作用，以改善粥樣斑塊穩(wěn)定性[11]。 除此之外， 隨訪6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)觀察組MACE 總發(fā)生率低于對(duì)照組， 其中觀察組出現(xiàn)1 例心力衰竭，1 例腦血管意外， 而對(duì)照組出現(xiàn)2 例心力衰竭，5 例腦血管意外，2 例心肌梗死。 由此可見，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療方案安全性性較高。 這與李燕等[12]研究結(jié)果一致，其研究中使用替格瑞洛組僅出現(xiàn)1 例腦血管意外患者， 而使用氯吡格雷組出現(xiàn)1 例心肌梗死、1 例心力衰竭及4 例腦血管意外患者。 分析其原因?yàn)?，替格瑞洛本身具有生物活性?無需經(jīng)肝臟代謝酶生物轉(zhuǎn)化，主要通過糞便排出體外，腎功能不全不誤調(diào)整藥物劑量，且該藥品可抑制血小板激活、粘附，可迅速阻斷血小板聚集而引起的血管內(nèi)皮及心肌細(xì)胞的損傷，可發(fā)揮保護(hù)心管與心肌的功能，從而有效降低不良心血管事件的發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛PCI 術(shù)后患者采用替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合治療，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低MACE 發(fā)生率，安全性較高。