張賢亮，賈慧園，張小宇，曹菀青，安 立

(1. 石家莊市第五醫(yī)院，河北 石家莊 050021；2. 石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)憑借著其對(duì)組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)成為了膽囊結(jié)石癥的首選治療方法。近些年伴有冠心病的膽石癥患者實(shí)施LC的患者數(shù)量顯著增多，但由于此類心血管疾病患者心臟儲(chǔ)備功能降低，LC圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷或心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)較大，如不加以干預(yù)，甚至可發(fā)生心臟不良事件[1-2]。相關(guān)臨床報(bào)道顯示，實(shí)施非心臟外科手術(shù)的冠心病患者圍術(shù)期心肌損傷發(fā)生率為10%～32%，心臟不良事件發(fā)生率為5%～24%[3-4]。故加強(qiáng)此類患者圍術(shù)期的心肌保護(hù)，降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非常重要。隨著科技進(jìn)步和現(xiàn)代診療儀器的發(fā)展完善，針刺已成為外科手術(shù)麻醉實(shí)施的一種重要輔助手段，被臨床稱之為針刺輔助麻醉或針刺麻醉[5]。本研究觀察了針刺內(nèi)關(guān)、足三里配合七氟醚對(duì)中老年冠心病行 LC患者血管內(nèi)皮功能與應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月—2019年8月在石家莊市第五醫(yī)院和石家莊市中醫(yī)院擬定擇期實(shí)施LC的中老年冠心病患者63例，年齡>40歲，冠心病診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且病情穩(wěn)定，術(shù)前3個(gè)月均未有心絞痛發(fā)作，NYHA心功能分級(jí)均為Ⅰ級(jí)；經(jīng)過(guò)腹部B超或X射線檢查證實(shí)有膽囊結(jié)石，術(shù)前復(fù)查肝腎功能、心電圖檢查均無(wú)明顯異常；術(shù)前7 d均停用抗血小板藥。排除術(shù)前凝血功能障礙者，有造血系統(tǒng)疾病、心力衰竭、心律失常、急性腦血管疾病、惡性腫瘤者。將63例患者隨機(jī)分為2組：觀察組32例，男18例，女14例；年齡44～76(61.3±7.3)歲；冠心病病程4～15 (9.69±3.22)年；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)17例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(25.48±3.18)kg/m2。對(duì)照組31例，男19例，女12例；年齡47～75(60.5±8.2)歲；冠心病病程3～13 (9.20±2.49)年；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)18例；BMI(25.56±3.31)kg/m2。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后給予持續(xù)的脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)。建立外周靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉，輸注速度為10 mL/(kg·h)。麻醉誘導(dǎo)：以阿曲庫(kù)銨(0.15 mg/kg)、咪唑安定(0.2 mg/kg)和舒芬太尼(0.2～0.3 μg/kg)進(jìn)行靜脈注射。誘導(dǎo)后2～3 min實(shí)施氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率12～18次/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸比為1∶2。麻醉維持：以丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈注射，直至術(shù)畢。術(shù)后患者清醒時(shí)拔除氣管插管，并轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室進(jìn)一步觀察。對(duì)照組在以上常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上，在麻醉維持時(shí)給予濃度為2%～3%七氟醚吸入麻醉，直至術(shù)畢。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，在麻醉誘導(dǎo)前選擇雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)穴，采用無(wú)菌性針灸針針刺，并以捻轉(zhuǎn)手法施術(shù)，待患者自感酸脹，得氣后接入電針治療儀，同側(cè)導(dǎo)聯(lián)與同側(cè)穴位連接，以疏密波(2/50 Hz)為治療波形，刺激強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，以患者可耐受的最大強(qiáng)度為準(zhǔn)，電針刺激持續(xù)時(shí)間為30 min，之后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 記錄2組麻醉誘導(dǎo)前、氣腹形成時(shí)、術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的MAP、HR和Sp(O2)。

1.3.2血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 檢測(cè)2組麻醉誘導(dǎo)前、氣腹形成時(shí)、術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h血漿一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，前者以硝酸鹽還原酶法測(cè)定，后者以放射免疫法測(cè)定。

1.3.3應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 采用ELISA法測(cè)定2組麻醉誘導(dǎo)前、氣腹形成時(shí)、術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h血漿去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)水平。

1.3.4心肌酶指標(biāo) 采用日本日歷7600型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)2組麻醉誘導(dǎo)前、氣腹形成時(shí)、術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h血漿肌磷酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平。

1.3.5術(shù)中心肌缺血及血管活性藥物應(yīng)用情況記錄2組術(shù)中心肌缺血發(fā)生率，心肌缺血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]：心電圖ST段壓低≥1 mm，且持續(xù)時(shí)間≥1 min。術(shù)中若HR>100次/min，或MAP較基礎(chǔ)值增加>20%，或出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，給予靜脈注射鹽酸艾司洛爾(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991058，規(guī)格：2 mL∶0.2 g)，每次0.5 mg/kg；或靜脈輸注硝酸甘油注射液(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057216，規(guī)格:1 mL∶5 mg)，以5 μg/min進(jìn)行微量泵輸注，待血壓、心率或ST段改善后可停用。記錄術(shù)中艾司洛爾或硝酸甘油應(yīng)用率和累計(jì)使用劑量。

1.3.6圍術(shù)期心臟不良事件 記錄2組圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與麻醉誘導(dǎo)前比較，2組氣腹形成時(shí)、術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的MAP、HR均明顯增加(P均<0.05)，但觀察組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組Sp(O2)在上述各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組中老年冠心病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.22組患者各時(shí)點(diǎn)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 與麻醉誘導(dǎo)前比較，2組氣腹形成時(shí)、術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的血漿NO水平均顯著降低(P均<0.05)，ET-1水平均明顯增加(P均<0.05)，但觀察組NO水平高于對(duì)照組而ET-1水平低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組中老年冠心病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.32組患者各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 與麻醉誘導(dǎo)前比較，2組氣腹形成時(shí)、術(shù)畢、術(shù)后6h、術(shù)后12 h的血漿NE、Cor、E水平均增加(P均<0.05)，但觀察組上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組中老年冠心病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.42組患者各時(shí)點(diǎn)心肌酶指標(biāo)比較 與麻醉誘導(dǎo)前比較，2組氣腹形成時(shí)、術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的血漿CK、CK-MB、cTnI水平均增高(P均<0.05)，但觀察組上述指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組中老年冠心病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)心肌酶指標(biāo)比較

2.52組患者圍術(shù)期心肌缺血、血管活性藥物使用情況比較 觀察組術(shù)中心肌缺血發(fā)生率、硝酸甘油使用率、硝酸甘油用量、艾司洛爾使用率、艾司洛爾用量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組中老年冠心病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期心肌缺血、血管活性藥物使用情況比較

2.62組心臟不良事件發(fā)生率比較 觀察組圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率為12.5%(4/32)，對(duì)照組為32.3%(10/31) ，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組中老年冠心病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

冠心病患者由于心血管系統(tǒng)儲(chǔ)備能力受損，實(shí)施非心臟手術(shù)的圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，患者發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3～5倍[8]。另一項(xiàng)針對(duì)穩(wěn)定型冠心病非心臟手術(shù)的研究表明，圍術(shù)期無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)生率約為50%，心肌酶增高者可達(dá)30%～40%[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受LC治療的老年冠心病患者發(fā)生不同程度的心肌缺血或損傷是影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)不佳的重要原因之一[10-11]。冠心病患者實(shí)施LC圍術(shù)期心肌缺血和損傷的原因主要為：①LC需要建立CO2氣腹，不僅導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，還可誘發(fā)缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致氧化應(yīng)激，大量氧自由基釋放，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，表現(xiàn)為舒血管活性物質(zhì)NO表達(dá)水平降低，與其拮抗的縮血管物質(zhì)ET-1顯著增加[11-13]。臨床研究已證實(shí)，血管內(nèi)皮功能受損是心肌缺氧缺血、心血管事件發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)之一[14]。②手術(shù)創(chuàng)傷、CO2氣腹、疼痛等均能誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸激活，導(dǎo)致機(jī)體兒茶酚胺如N、NE和Cor等分泌[15]，引起心率增快、血壓增高等心血管應(yīng)激反應(yīng)，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血缺氧；此外，兒茶酚胺是血管收縮劑，能夠使冠脈收縮痙攣，增加心臟做功，因此加重心肌缺血缺氧[10]。過(guò)多的兒茶酚胺分泌還能導(dǎo)致心肌細(xì)胞電生理改變，誘發(fā)心律失常。

在實(shí)施全麻手術(shù)中，針對(duì)不同手術(shù)類型和高危患者進(jìn)行麻藥選擇和用藥途徑至關(guān)重要。目前，采用七氟醚吸入類麻藥進(jìn)行臟器功能保護(hù)已成為麻醉學(xué)界頗有前途的方式之一。七氟醚麻醉誘導(dǎo)較為平穩(wěn)，且對(duì)心率影響較小，對(duì)氣道刺激小，與其他麻藥如舒芬太尼配合使用，不僅可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還能維持術(shù)中的深度麻醉狀態(tài)，且患者術(shù)后清醒時(shí)間短。有研究表明，七氟醚具有肺、腦、心等多種臟器功能保護(hù)效應(yīng)，其可通過(guò)阻斷中性粒細(xì)胞活性，抑制氧化應(yīng)激，上調(diào)NO表達(dá)，下調(diào)ET-1表達(dá)，從而發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮功能，減輕肺臟損傷的功效[16]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，七氟醚預(yù)處理和后處理后可減輕缺血-再灌注損傷大鼠心肌細(xì)胞鈣超載，并抑制炎癥細(xì)胞因子釋放，下調(diào)caspase-3蛋白，具有一定心肌保護(hù)效應(yīng)[17]；七氟醚還可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，降低跨室壁復(fù)極離散度(TDR)，降低再灌注心律失常發(fā)生率[18]。

針刺麻醉理論與技術(shù)被認(rèn)為是我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合的典范，是中國(guó)原創(chuàng)性醫(yī)學(xué)研究的重大成果之一，且獲得了世界衛(wèi)生組織(WHO)的認(rèn)可[5]。針刺麻醉是在既往傳統(tǒng)針灸學(xué)基礎(chǔ)上，將外科手術(shù)與針刺技術(shù)相結(jié)合的一種獨(dú)特的麻醉手段，在單純的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期臟器功能保護(hù)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面發(fā)揮了重要作用。針刺麻醉還能刺激脊髓合成腦啡肽，抑制疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，對(duì)于緩解疼痛刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)具有良好效果；還能調(diào)節(jié)下丘腦-腦垂體-腎上腺軸(HPA)和交感-腎上腺素髓質(zhì)軸功能，抑制應(yīng)激反應(yīng)，并調(diào)整自主神經(jīng)功能[19]。本研究選擇足三里、內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行針刺刺激，針刺足三里可扶正培元、理氣活血、通經(jīng)活絡(luò)，對(duì)機(jī)體消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫功能具有較好的調(diào)節(jié)功效。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)的腧穴，針刺該穴可疏通氣血運(yùn)行，寬胸理氣、疏經(jīng)通絡(luò)止痛，調(diào)整臟腑功能，尤其適用于心律失常、心肌炎、冠心病心絞痛的治療當(dāng)中。有研究表明，針刺足三里可調(diào)節(jié)自發(fā)性高血壓大鼠模型的舒張壓和收縮壓，抑制心肌組織炎癥和間質(zhì)纖維化，有利于抑制心臟重構(gòu)，具有顯著的心肌細(xì)胞保護(hù)效應(yīng)[20]。針刺“內(nèi)關(guān)”和“足三里”穴可改善心肌細(xì)胞能量代謝，抑制心肌細(xì)胞內(nèi)腺苷的表達(dá)水平，抑制鈣超載，減輕大鼠心肌缺血損傷，促進(jìn)缺血大鼠心電圖的改善[21]；還可抑制血管緊張素及腎素合成，提高NO含量，降低內(nèi)皮素含量，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，有利于急性高血壓大鼠血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[22]。

本研究結(jié)果表明，2組氣腹形成時(shí)、術(shù)畢、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h的MAP、HR及血漿ET-1、NE、Cor、E、CK、CK-MB、cTnI均明顯增加，血漿NO明顯降低，但觀察組各指標(biāo)波動(dòng)幅度均明顯小于對(duì)照組，且觀察組術(shù)中心肌缺血發(fā)生率、硝酸甘油使用率、硝酸甘油用量、艾司洛爾使用率、艾司洛爾用量、心臟不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示針刺內(nèi)關(guān)、足三里配合七氟醚可穩(wěn)定中老年冠心病行LC患者血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少心臟不良事件，具有一定的心肌保護(hù)效應(yīng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。